宫颈癌筛查难点与对策

宫颈癌筛查难点与对策第一页，共三十九页。内容2√第二页，共三十九页。中国宫颈癌筛查的现状3筛查的现状中国80%的人在健康方面的投入花在了临死前一个月的治疗上-----有病才会关注现有筛查主要是“时机性筛查〞：妇女因不适去医院就诊，在医院偶然进行的筛查，多集中在城市妇女，筛查方法包括HPV检测和液基细胞学〔主要是细胞学〕卫生部办公厅副主任毛群安指出：

我们中国人必须要转变观念，我国医疗卫生事业必须从过去重治疗转为以预防为主。第三页，共三十九页。中国宫颈癌筛查的现状4筛查的现状我国政府在“十二五规划〞中提出要重视宫颈癌的筛查和预防，但人均资源有限。“组织性筛查〞：普通人群筛查国家两癌筛查，由妇科等临床科室承担2022-2022年国家启动农村妇女两癌筛查，共计完成1169万人次，其中多采用巴氏细胞学涂片2022－2022年期间，国家方案每年为1000万名农村妇女免费进行宫颈癌筛查健康体检：仅少局部有疾病防范意识人群或单位进行体检但实际上，中国大陆年龄25-65岁妇女，高达3.52亿，这些人群都是宫颈癌筛查的适龄人群。中国宫颈癌筛查市场的渗透率<2%，而美国和欧洲的市场渗透率为30%和8%第四页，共三十九页。2022—2022年国家两期宫颈癌筛查工程结果2022-2022年不同地区宫颈癌前病变及浸润癌检出率〔1/10万〕5•五年共检出43,654例宫颈癌及癌前病变〔共计检测70,050,000人〕•宫颈癌前病变37,848例〔检出率0.05%〕•宫颈癌5,806例〔检出率0.008%〕第五页，共三十九页。中国流行病学研究数据与国家两癌筛查数据比照宫颈癌前病变检出率、宫颈癌检出率比照62022-2022年国家两癌筛查中，宫颈癌前病变和宫颈癌检出率明显偏低！1、赵方辉，乔有林等2022年柳叶刀肿瘤学杂志.LancetOncology.November12,2022DOI:10.1016/S1470-2045(10)70256-42、刘颖。中国农村妇女“两癌〞检查工程介绍。国家卫生计生委妇幼健康效劳司，2022.8第六页，共三十九页。国家卫计委针对两癌筛查问题提出建议建议：7加强工程管理加强基层人员培训加强信息管理，提高信息质量探索更有效的“两癌〞检查方法，提高筛查效果--探索更有效的适合中国的筛查模式：2022年开始应用HPV检测作为宫颈癌初筛方法试点第七页，共三十九页。目前中国HPV检测行业现状截至2022年底，共有27个厂家超过60种HPV检测产品技术种类繁多进口/国产……FDA/CE/CFDA……杂交捕获法/膜杂交法/荧光定量PCR法……临床医生的困惑那些方法准确性高？那些结果有临床意义？第八页，共三十九页。9目前中国宫颈癌筛查策略第九页，共三十九页。内容10√第十页，共三十九页。我们关注什么？11第十一页，共三十九页。2022年3月全国妇产科年会郎景和院士提出“八字方针〞：12精确筛查，风险分层第十二页，共三十九页。宫颈病变与HPV感染的关系13约70%的HPV感染会在1年内自我去除，约90%的HPV感染会在2年内自我去除，约10%的HPV感染会持续存在。高危型HPV持续感染是宫颈癌明确病因第十三页，共三十九页。筛查中初筛的根本或核心是什么？14什么是筛查？在外表健康的人群中，运用快速、简便的检验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来，筛查试验不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛查试验阳性者或可疑阳性者，必须进行进一步确诊，以便对确诊病人采取必要的措施。宫颈癌筛查中初筛的核心和根本是提高筛查的灵敏度，减少漏诊从技术和方法学上不断变革和提升，其本质也是为了提升灵敏度巴氏涂片〉〉〉液基细胞学〉〉〉HPV检测筛查策略的不断更新，不同方法先后次序的组合，均是为了提升筛查灵敏度，同时最小化对人群的伤害单独细胞学初筛〉〉〉细胞学联合HPV初筛第十四页，共三十九页。美国ASCCP指南的纠结：联合筛查？单独HPV初筛？HPV检测〔杂交捕获二代技术careHPV/HC2〕推动ASCCP指南的更新2001美国ASCCP指南推荐采用细胞学单独初筛，HPVDNA检测用于ASCUS妇女的分流管理2006年ASCCP和2022ACOG指南推荐HPVDNA检测+液基细胞学联合筛查〔30岁以上妇女〕2022/2022年ASCCP发表指南将高危型HPV检测联合细胞学筛查间隔延长至5年美国NCI组织的采用杂交捕获二代技术进行的著名ALTS研究，即ASCUS/LISILTriageStudy研究数据发表来自欧洲7项研究荟萃分析和长达6年随访数据显示：联合筛查〔杂交捕获二代技术+细胞学〕与单独采用细胞学筛查的CIN的累积发病风险比照结果美国Kaiser医学中心采用杂交捕获二代技术对近100万妇女长达9年的筛查随访研究数据结果第十五页，共三十九页。指南明确指出：第一步初筛：30-65岁妇女首选高危型HPV联合细胞学检测第二步分流：重复联合筛查、HPV16/18分型、阴道镜5年常规筛查阴道镜选择1：12月后重复高危型HPV联合细胞学检测3年后联合检测选择2：16/18分型阴道镜12月后重复高危型HPV联合细胞学检测美国ACS/ASCCP/ASCP指南推荐联合筛查方案第十六页，共三十九页。美国ASCCP指南的纠结：联合筛查？单独HPV初筛？HPV检测〔杂交捕获二代技术careHPV/HC2〕推动ASCCP指南的更新2001美国ASCCP指南推荐采用细胞学单独初筛，HPVDNA检测用于ASCUS妇女的分流管理2006年ASCCP和2022ACOG指南推荐HPVDNA检测+液基细胞学联合筛查〔30岁以上妇女〕2022/2022年ASCCP发表指南将高危型HPV检测联合细胞学筛查间隔延长至5年美国NCI组织的采用杂交捕获二代技术进行的著名ALTS研究，即ASCUS/LISILTriageStudy研究数据发表来自欧洲7项研究荟萃分析和长达6年随访数据显示：联合筛查〔杂交捕获二代技术+细胞学〕与单独采用细胞学筛查的CIN的累积发病风险比照结果美国Kaiser医学中心采用杂交捕获二代技术对近100万妇女长达9年的筛查随访研究数据结果2022年ASCCP发表暂行版指南，，推荐单独HPV初筛可用于现行宫颈癌筛查的替代方案。暂行版？第十七页，共三十九页。美国指南对于单独HPV检测用于宫颈癌初筛考虑GreaterChinaCommericalSummit研究比较了单独细胞学、联合筛查〔25-29岁单独细胞学、30岁以上联合CobasHPV检测〕、CobasHPV单独检测三种筛查策略。针对CIN3+病变，单独细胞学筛查敏感性为47.8%，细胞学联合CobasHPV检测筛查敏感性为61.7%，单独CobasHPV检测筛查敏感性为76.1%。ASCCP正式指南依然不会采纳ATHENA数据结果批准Cobas分型检测应用于宫颈癌初筛。ATHENA研究是目前全球规模最大的宫颈癌筛查临床工程，使用罗氏Cobas4800HPV检测、液基细胞学检测对大于25岁的妇女进行平行筛查，目的在评价Cobas4800HPV检测针对高级别宫颈病变的临床检出率，来论证PCR分型检测是否可用于宫颈癌初筛，进而为美国未来指南修改提供循证医学证据。第十八页，共三十九页。联合筛查的准确性最高可达100%GreaterChinaCommericalSummit目前，大量循证医学数据显示，高危型HPV联合细胞学检测，敏感性最高可达100%2.Mayrand,M.H.etal.(2007)HumanpapillomavirusDNAversusPapanicolaouscreeningtestsforcervicalcancer.N.Engl.J.Med.16,1579.3.Ronco,G.etal.(2006)Humanpapillomavirustestingandliquid-basedcytology:resultsatrecruitmentfromthenewtechnologiesforcervicalcancerrandomizedcontrolledtrial.J.Natl.CancerInst.11,765.4.Biscotti,C.V.etal.(2005)AssistedprimaryscreeningusingtheautomatedThinPrepimagingsystem.Am.J.Clin.Pathol.2,281.5.ThinPrepPapImagingSystemOperationSummaryandClinicalInformation.Partno.86093-001Rev.E.00.2006.CytycCorporation.杂交捕获二代技术第十九页，共三十九页。ASCCP、ACS、ASCP联合全球25家权威机构，成立6个小组共同回忆分析1995-2022年间1万多篇文献，并专门筛选评估HPV检测在筛查中的应用。结论推荐中明确指出：2022ASCCPsupportinginformation美国ASCCP指南对于HPV检测方法的推荐杂交捕获二代技术是目前全球大规模筛查中应用最为广泛有效的方法，任何HPV检测方法〔包括HPV分型〕与杂交捕获二代技术相比，其临床性能有待进一步的研究验证。第二十页，共三十九页。指南明确指出：第一步初筛：30-65岁妇女首选高危型HPV联合细胞学检测第二步分流：重复联合筛查、HPV16/18分型、阴道镜5年常规筛查阴道镜选择1：12月后重复高危型HPV联合细胞学检测3年后联合检测选择2：16/18分型阴道镜12月后重复高危型HPV联合细胞学检测美国ACS/ASCCP/ASCP指南推荐联合筛查方案第二十一页，共三十九页。FDA批准的四种HPV检测技术临床效能比较1.M.J.Bannicker.etal.JClinMicrobiol.2022;2.CervistaHRTestPackageInsert;全基因组鸡尾酒混合探针敏感性为97.5%1仅针对L1区设计探针敏感性为91.4%1仅针对L1/E6E7区设计探针敏感性为92.8%2仅针对E6E7区设计探针敏感性为91.4%1第二十二页，共三十九页。欧洲推荐的单独采用HPV检测做初筛的方案欧洲EUROGIN推荐：单独采用高危型HPV检测做初筛准确性比较：几种高危型HPV检测做初筛准确性比较*YongjungPark.etal.ComparisonoftheAbbottRealTimeHigh-RiskHumanPapillomavirus(HPV),RocheCobasHPV,andHybridCapture2AssaystoDirectSequencingandGenotypingofHPVDNA.JournalofClinicalMicrobiology.2022,50:2359-2365.杂交捕获二代技术第二十三页，共三十九页。2022年欧洲EUROGIN宫颈癌筛查指南推荐将常见的HPV检测技术分为两类：杂交捕获二代技术及所有PCR方法所有HPV检测技术，性能不低于金标准—杂交捕获二代技术〔HC2〕的临床性能的95%，方可用于宫颈癌的初筛2022.2EUROGINMeeting2022年欧洲EUROGIN大会推荐杂交捕获二代技术检测用于宫颈癌初筛2022年欧洲EUROGIN大会确定了HPV检测的技术标准来保证初筛的效果第二十四页，共三十九页。WHOguidelinesforscreeningandtreatmentofprecancerouslesionsforcervicalcancerprevention.©WorldHealthOrganization2022WHO宫颈癌筛查指南推荐HPV检测阳性判断值≥1.0pg/ml是杂交捕获二代技术〔HC2/careHPV〕特有的判断标准为什么推荐这个检测标准？第二十五页，共三十九页。感染HPV病毒不代表患宫颈癌

—-设定检测阈值非常重要还没有发生细胞学改变的患者，病毒感染量较低就不会进展为CIN病变，病毒感染量较高那么有发生CIN病变的风险；已经发生细胞学改变的患者，病毒感染量较低那么转归的几率较高，病毒感染量较高那么进展的几率较高；26CIN病变进展为高级病变无CIN病变CIN转归风险人群一过性感染第二十六页，共三十九页。当Cutoff值在1.0pg/ml时，无论是自体采样还是医生采样，临床性能都是最优的HC2设定临床阳性判断值即：cutoff≥1.0pg/ml，相当于病毒载量为5000拷贝/检测，也相当于104拷贝/SJ.L.BELINSON*,Y.L.QIAO

etalShanxiProvincecervicalcancerscreeningstudyII:Self-samplingforhigh-riskhumanpapillomaviruscomparedtodirectsamplingforhumanpapillomavirusandliquidbasedcervicalcytology.IntJGynecolCancer2003,13,819—826为何WHO宫颈癌筛查指南推荐此阳性判断标准

-----准确性好第二十七页，共三十九页。为何WHO宫颈癌筛查指南推荐此阳性判断标准

-----重复性好100000.111010010000.11101001000

RLU/PC(Observed)PanelAPanelB

RLU/PC(Expected)第二十八页，共三十九页。不同方法学的探针设计HC2HPV检测“全长鸡尾酒〞探针技术国外基于PCR方法的HPV检测“寡核苷酸探针〞技术8000bp，基于全长，涵盖HPVDNA所有区域14种不同型别探针混合准确，不漏诊约200bp，仅基于L1片断，

非全长仅3种探针混合病毒基因缺失、突变会造成漏诊约100-150bp，仅基于L1片断，非全长仅1种通用探针病毒基因缺失、突变会造成漏诊其他国产PCR方法“寡核苷酸探针〞技术HPV16HPV18HPV31HPV33HPV35HPV39HPV45HPV51HPV52HPV56HPV58HPV59HPV68HPV66HPV病毒基因组为环状双链DNA，含有~8000个碱基对。HPV16HPV1812种HR通用探针13种HR通用探针第二十九页，共三十九页。HPV病毒基因L1片段缺失导致漏诊“由于L1开放编码框架在整合过程中发生缺失，使用L1引物会导致2–3%的假阴性结果〞Caponeetal,ClinCancerResearch2000,6:4171-4175“使用共同的L1引物，扩增后结果显示，在56份样本中有23例的L1片段缺失〞Karlsenetal,JCM1996,34(9):2095-2100(Invasivecervicalcarcinomapopulation)“在PCR检测系统中，应该使用多种共同引物和型别特异性引物〞Karlsenetal,JCM1996,34(9):2095-2100(Invasivecervicalcarcinomapopulation)恶性进展和与宿主细胞DNA整合时，可以造成病毒基因L1片段的大量缺失第三十页，共三十九页。全基因组探针

(HC2HPV)L1基因段探针

(PCRHPV)L1基因段缺失检测到阳性结果HPVDNA检测探针检测到阳性结果检测到阳性结果HC2全长基因探针V.SPCR方法L1寡核苷酸探针L1片段丧失导致的假阴性L1基因段未缺失第三十一页，共三十九页。初筛后，对高风险人群的进一步分层管理32核心是采用特异度高的方法识别“病人〞技术方法的选择对单纯HPV阳性的人群进一步风险分层管理：很多方法可以应用以进一步区分高风险人群例如：重复细胞学和HPV检测，HPV分型检测，HPV病毒负荷/载量，,P16/Ki67,L1蛋白，宿主基因甲基化分析，mRNA检查等初筛后，对高风险人群分流方法的选择应考虑医院现有的条件和病人随访依从性灵活选择重复细胞学和HPV检测是最简单和方便实用的分流和随访的方法如果有条件，可以采用以上提到的其他辅助方法进行人群的分流和管理Binnicker,B.S.etal.(2022)ComparativeEvaluationofThreeCommercialSystemsforDetectionofHigh-RiskHumanPapillomavirusinCervicalandVaginalThinPrepPreservCytSamplesandCorrelationwithBiopsyResults.J.Clin.Microbiol.52,3763.Mayrand,M.H.etal.(2007)HumanpapillomavirusDNAversusPapanicolaouscreeningtestsforcervicalcancer.N.Engl.J.Med.16,1579.Ronco,G.etal.(2006)Humanpapillomavirustestingandliquid-basedcytology:resultsatrecruitmentfromthenewtechnologiesforcervicalcancerrandomizedcontrolledtrial.J.Natl.CancerInst.11,765.Biscotti,C.V.etal.(2005)AssistedprimaryscreeningusingtheautomatedThinPrepimagingsystem.Am.J.Clin.Pathol.2,281.6.cobasHPVTestPackageInsert.05641268001-01,Doc.Rev.1.April2022.RocheMolecularSystems,Inc.APTIMAHPVAssayPackageInsert.503789,Rev.A.2022.Gen-ProbeIncorporated.AmericanCancerSociety,AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andAmericanSocietyforClinicalPathology.ScreeningGuidelines:SupplementaryReport.2022.You-LinQiaoeta.SIX-YEARREGRESSIONANDPROGRESSIONOFCERVICALLESIONSOFDIFFERENTHPVVIRALLOADSINVARIEDHISTOLOGICALDIAGNOSES。IntJGynecolCancer.2022May;23(4):716–723.SilviaFranceschietal.EUROGIN2022roadmaponcervicalcancerprevention.Int.J.Cancer:128,2765–2774(2022)ChrisJ.Meijeretal.ClinicalutilityofHPVgenotyping.GynecologicOncology103(2006)12–17第三十二页，共三十九页。多元化的筛查策略和模式33建议采用多元化的筛查策略和模式，原因：中国医疗水平开展不均衡，不同区域差异很大，妇女的筛查意识和医生的筛查观念千差万别。因此单一的筛查策略很难满足或适合差异化的区域需求。各地应根据各自的实际水平和现有医疗条件选择适合的筛查策略和模式，以简单、实用、易于操作和管理为原那么，过分复杂的筛查模式和路径，在临床实践中很难掌握和普及。新技术的应用之前，应该是制度先行，标准先行，培训先行联合筛查的模式效果最佳答案，但本钱也最高：细胞学的优势在于特异度高，HPV检测的优势在于灵敏度高，二者联合可以同时到达最佳答案的灵敏度和特异度。对细胞学开展较好的地方、经济条件兴旺区域或三级医院可以采用联合筛查模式次序筛查模式，细胞学初筛，HPV分流的次序筛查模式，是目前医院常用的模式，这种模式很好的利用了细胞学的现有资源，同时结合HPV检测进一步分流ASCUS人群。但是这种模式需要有良好的细胞学水平和完善的质量控制。细胞学的水平决定了初筛的效果。第三十三页，共三十九页。多元化的筛查策略和模式一34联合筛查的模式效果最佳答案，但本钱也最高：细胞学的优势在于特异度高，HPV检测的优势在于灵敏度高，二者联合可以同时到达最佳答案的灵敏度和特异度。对细胞学开展较好的地方、经济条件兴旺区域或三级医院可以采用联合筛查模式第三十四页，共三十九页。多元化的筛查策略和模式二35次序筛查模式，HPV初筛，细胞学分流的次序筛查模式这种模式充分利用HPV检测灵敏度高的优势，在初筛时提高了筛查灵敏度，降低了漏诊率。而HPV阳性的妇女采用细胞学分流，充分发挥细胞学特异度高的优势。在保证良好的效果的前提下，又降低了筛查的本钱，具有最好的筛查本钱效益。需要澄清的是HPV初筛，细胞学分流的模式不是要放弃细胞学，而是要把精力和资源更多地投入到提高细胞学质量的工作中去。把细胞学的开展重点从“开展数量优先〞，转为“提高质量〞优先CACANCERJCLIN2022;00:000-000AmericanCancerSociety,AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andAmericanSocietyforClinicalPathologyScreeningGuidelinesforthePreventionandEarlyDetectionofCervicalCancerGynecolOncol.2022Feb;136(2):178-82:Useofprimaryhigh-riskhumanpapillomavirustestingforcervicalcancerscreening:interimclinicalguidanceSexualHealth,2022,7,376–382：Promisingstrategiesforcervicalcancerscreeninginthepost-humanpapillomavirusvaccinationeraFutureOncol.(2022)6(11),1725–1733:Integratingnovelprimary-andsecondary-preventionstrategies:thenextchallengeforcervicalcancercontrolWHOguidelines:WHOguidelinesforscreeningandtreatmentofprecancerouslesionsforcervicalcancerprevention 第三十五页，共三十九页。多元化的筛查策略和模式三36次序筛查模式，细胞学初筛，HPV分流的次序筛查模式是目前医院常用的模式，这种模式很好的利用了细胞学的现有资源，同时结合HPV检测进一步分流ASCUS人群。但是这种模式需要有良好的细胞学水平和完善的质量控制。细胞学的水平决定了初筛的效果。第三十六页，共三十九页。总结HPV检测用于筛查最重要的是找出风险人群，而非单纯的检测病毒选择适宜的HPV检测方法，或者适宜的筛查方案，首先注重的应该是准确性，最大限度的筛出风险人群准确性？联合筛查？分型？单独HPV初筛？第三十七页，共三十九页。谢谢！第三十八页，共三十九页。内容总结宫颈癌筛查难点与对策。我们中国人必须要转变观念，我国医疗卫生事业必须从过去重治疗转为以预防为主。•五年共检出43,654例宫颈癌及癌前病变〔共计检测70,050,000人〕。中国流行病学研究数据与国家两癌筛查数据比照。“在PCR检测系统中，应该使用多种共同引物和型别特异性引物〞。谢谢第三十九页，共三十九页。儿童休克的诊断与治疗思路LOREMIPSUMDOLOR正常的血液循环过程1.正常的血液循环过程血容量→心泵→血管→组织灌注→器官功能2.血压维持的三大要素有效循环血量心泵功能（心输出量）外周血管阻力3.收缩压、舒张压、脉压与平均动脉压收缩压：反应心肌收缩力与心搏量舒张压：反应大动脉弹性与外周血管阻力脉压：是一个计算值，收缩压与舒张压之差值平均动脉压：是一个计算值，1/3收缩压+2/3舒张压中心静脉压：反映循环容量符合与右心功能状况休克的定义

休克（shock）：是由多种致病因素引起的急性循环功能障碍，因有效循环血容量减少，使全身组织和重要器官血流灌注不足，集体不能输送足够的氧和营养物质、并去除代谢产物，从而导致一系列代谢紊乱、细胞损伤及脏器功能不全的急性临床综合征。在休克病程的不同阶段，有不同的矛盾特点：早期以有效循环血容量减少，心输出量减少，微循环障碍为主晚期以代谢紊乱、细胞损害和器官功能障碍为主最后发展至MODS，可致死亡。休克的本质组织器官血流灌注不足组织氧和营养物质利用障碍休克的病理生理过程1.休克的基本发病过程有效循环血容量不足→微循环障碍→MMDS→MODS2.休克的病理生理（早期）有效循环血容量减少心输出量减少微循环障碍（痉挛、扩张、麻痹、血栓、CLS）3.休克的病理生理（晚期）组织缺血缺氧代谢紊乱表现器官功能不全或衰竭→MODS（难治期）休克时血压与心输出量变化1.休克时收缩血压的状况升高正常下降2.休克时心输出量的状况升高正常下降休克的分类（一）根据病因学分类1.脱水性休克2.过敏性休克3.脓毒症休克（感染性休克）4.心源性休克5.神经源性休克6.失血性休克7.贫血性休克8.混合性休克休克的分类（二）根据血流动力学特点分类1.低血容量性休克（如脱水性休克、失血性休克）2.分布异常性休克（如脓毒症休克、过敏性休克、神经源性休克）3.心源性休克4.梗阻性休克5.贫血性休克6.混合性休克休克的分类（三）根据病程分期1.休克代偿期（休克早期）脏器低灌注血压正常或者偏高2.休克失代偿期（休克晚期）脏器功能不全，伴血压下降3.休克不可逆期（休克难治期）多脏器功能衰竭伴顽固性低血压休克的分类（四）根据临床表现分型1.暖休克：高排低阻。可有意识改变、尿量减少或乳酸性酸中毒等，但四肢温暖、皮肤干燥、无花斑纹，脉压增大，脉搏搏动有力，毛细血管再充盈时间正常，心率快，休克代偿期血压正常，失代偿期血压降低。多为休克早期，极容易漏诊，且可很快转变为冷休克。2.冷休克：低排高阻或者低排低阻。除意识改变、尿量减少外，还表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，脉搏增快、细弱，毛细血管再充盈时间延长（≧3s）。休克代偿期血压正常，失代偿期血压降低。儿科休克多为此型。脓毒性休克的定义脓毒性休克（septicshock）是发生在各种严重感染的基础上，由致病微生物及其产物所引起的急性循环功能障碍，有效循环血容量减少，使全身组织和重要器官的血流灌注不良，不能输送足够的氧和营养物质以满足组织代谢需要，从而导致一系列的代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍的急性综合征。sepsis+急性循环功能障碍（顽固性组织低灌注，伴或不伴低血压）即为脓毒性休克。在脓毒性休克病程的不同阶段，有不同的矛盾特点：早期以有效循环血容量减少、心输出量减少、微循环障碍为主；晚期则以细胞损害、代谢紊乱和器官功能衰竭为主；最后发展至MODS，可致死亡。承认脓毒性休克2016年最新定义，指在脓毒症的基础上，经充分液体复苏后，仍持续低血压（需要升压药以维持平均动脉压≧65mmHg）且乳酸水平>2mmol/L。脓毒性休克诊断

根据儿童脓毒性休克诊治专家共识（2015版）（一）脓毒性休克代偿期：在下列各项脏器低灌注表现中，6项满足3项或以上+血压不下降者1.意识改变早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠或嗜睡，晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）2.心率脉搏改变心率、脉搏增快，外周动脉搏动细弱，外周动脉搏动可有力3.皮肤改变面色苍白或苍灰，肢端湿冷，大理石样花斑纹。如为暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥、无花斑纹4.毛细血管再充盈时间（CRT）延长CRT≧3s（或>2s）（除外环境温度影响）。如为暖休克，CRT可正常。5.尿量减少充分液体复苏后，尿量<0.5ml/（kg.h）（无尿），持续至少2h；或者尿量<1ml/（kg.h）（少尿）6.乳酸酸中毒动脉血乳酸>2.0mmol/L（除外其他缺血缺氧以及代谢因素）脓毒性休克诊断

根据儿童脓毒性休克诊治专家共识（2015版）（二）脓毒性休克失代偿期：代偿期脏器低灌注表现加重+出现低血压（主要指收缩压）者<1月收缩压<60mmHg1-12月收缩压<70mmHg1-10岁收缩压<70+2×年龄（岁）mmHg≧10岁收缩压<90mmHg2.需要使用心血管活性药物才能够维持血压在正常范围（多巴胺>5ug/（kg.min））或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等）脓毒性休克诊断

根据儿童脓毒性休克诊治专家共识（2015版）（三）脓毒性休克不可逆期（难治性）：多脏器功能衰竭血压明显持续下降，心音嫉妒低钝，严重心肌损害，严重心律紊乱，常合并心功能衰竭、肺水肿或ARDS、脑水肿、肾功能衰竭、胃肠道功能衰竭、DIC、严重的内环境紊乱与电解质紊乱（低钙血症、低钠血症等）等多器官功能衰竭表现。治疗难度极大，大多最终死亡。儿童危重症的基本处理原则（1）除告知病情危重，并做相应处理外，还应把我以下基本原则1.通道2.氧气3.盐水4.监护5.上级6.住院（PICU）7.强调病情变化，动态监测，即使评估，随时调整。儿童休克的治疗原则各种儿童休克治疗的基本原则1.早期、积极、持续，并采取综合治疗措施2.重症监护（包括血流动力学监测）与一般治疗3.抗休克治疗（液体复苏与心血管活性药物应用）4.器官功能饱和与支持对症治疗5.针对病因与基础疾病治疗6.基础治疗，如氧疗、镇静镇痛治疗，胃肠道减压治疗7.监测评估调整相统一脓毒性休克的治疗

脓毒性休克治疗的主要内容与方法重症监护（包括血流动力学监测）与一般治疗抗休克治疗（液体复苏与心血管活性药物应用）抗感染治疗及感染灶清除，并与抗炎治疗协同进行肾上腺皮质激素应用静脉大剂量免疫球蛋白治疗纠正凝血功能障碍与DIC连续血液净化治疗（肾脏替代治疗）器官功能保护与支持对症治疗（ECMO）维持内环境平衡与稳定危重症的营养支持治疗（暂禁食与静脉营养）基础治疗，如氧疗，镇静镇痛治疗，胃肠道减压治疗脓毒性休克的重症监护与一般治疗1.重症监护：生命体征、临床症状及实验室指标：a心电监护、SPO2监测以及动脉血气分析。bT、R、BP、意识改变、肢端温度、皮肤颜色、CRT、尿量、肝脏大小、心肺听诊等。c血常规、尿常规、血气、血乳酸、血糖、血电解质、肝肾功能、凝血功能指标、心肌损害指标、其他器官功能指标d炎症反应指标（如CRP、PCT、IL-6、铁蛋白等）e床旁胸片、彩超、心电图、脑电图等f病原学指标g无创或有床血流动力学监测与氧代谢指标监测h准确记录液体出量、入量脓毒性休克的重症监护与一般治疗2.合适体位：头部及双下肢抬高30°3.对症治疗：积极控制体温；四肢末梢保暖；亚低体温脑保护；保证气道畅通。4.基础治疗：氧疗（给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗，如鼻导管或面罩氧疗无效，则予无创正压通气，或尽早进行气管插管机械通气），胃肠道减压（如鼻胃管持续负压吸引减压/肛门直肠减压、灌肠/导泻、导尿），镇静镇痛肌松治疗，维持内环境平衡，营养治疗等。脓毒性休克的液体复苏（一）脓毒性休克液体复苏目的1.恢复有效循环血容量，即容量复苏。休克时微循环障碍，血液淤滞在微循环内，毛细血管通透性增加，血管内页渗漏到组织间隙，血流分布一场，有效循环血容量急剧减少，心输出量下降。因此患儿无论是否有额外体液丢失，液体复苏都是重要的治疗措施。且往往需要大容量液体复苏，液体入量远高于出量。由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能持续数日。因此要继续和维持输液，应维持数日。2.恢复有效的器官血流灌注休克时，血流比血压可能更重要。3.纠正各种代谢紊乱，维持内环境平衡稳定如维持水电解质平衡、渗透压平衡、纠正代谢性酸中毒、维持血糖稳定（5个平衡）脓毒性休克的液体复苏

(二)脓毒性休克液体复苏原则1.及时充分液体复苏是逆转休克病情，降低病死率最关键的措施。2.迅速建立2条静脉或骨髓通道，条件允许应放置中心静脉导管。3.推荐更有利、更确定的液体复苏新策略，一旦诊断脓毒性休克，应竟快实施液体复苏，第1小时最重要。4.强调在监测下液体复苏，并评估病情（意识状态、皮肤颜色、肢端温度、CRT、心率、脉搏、血压、尿量、呼吸、肝大小、血气等）5.输液的剂量与速度取决