《动态血糖监测在妊娠糖尿病护理中的应用》

动态血糖监测在妊娠糖尿病护理中的应用摘要妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期（通常为中晚期）糖代谢紊乱，严重影响胎儿健康，引起高血压、羊水过多、感染等并发症。它还可能导致早产、流产和出生缺陷。对糖尿病孕妇进行有效的动态血糖监测护理干预，可以提高分娩效果，具有重要的临床意义。本文就对动态血糖监测在妊娠糖尿病护理中的应用相关研究进行总结与阐述，以期进一步加深对于动态血糖监测在妊娠糖尿病护理中的应用效果的了解。关键词：妊娠糖尿病；动态血糖监测；应用妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)是指妊娠期间首次出现或首次诊断的糖耐量异常，是由多种因素导致胰岛素抵抗（insulinresistance，IR），使胰岛素代偿不足，从而致使糖代谢紊乱，它是妊娠期最常见的内分泌代谢障碍性疾病[1]。虽然大部分GDM孕妇产后血糖代谢可以恢复至正常未孕状态的水平，但有大量的研究显示，GDM患者产后5～16年，仍有将近25%者发展成为2型糖尿病[2]，且这部分人群再次妊娠时GDM的复发率可高达52%～69%，这对妇女的健康及生活质量都会产生一定的负面影响[3]。目前，GDM发生率的地区差异性较大(<1%～28%)，但发生率总体上呈增加趋势。作为临床上常见的代谢性疾病，GDM与孕产妇和新生儿的结局有很大关系，当前全球范围内GDM的发病率有逐年上升的趋势，母婴围生期并发症发生率明显升高，相关临床资料表明GDM的平均发病率达到6.6%，我国南方GDM发病率为7.2%，北方大约为5.1%[4]。随着优生优育观念的深入人心，再加上筛查水平的提高，这就给医护人员的工作提出的更高的要求。连续血糖监测系统（continuousglucosemoni-toringsystem,CGMS）具有连续监测和记录患者血糖水平变化的特点，能更准确、有效地反映患者血糖变化和波动[5]。本研究旨在通过分析动态血糖监测在妊娠糖尿病护理中的应用，来评估其优势，以更好地指导临床应用。1.妊娠期糖尿病相关概述1.1妊娠期糖尿病概述GDM通常发生在妊娠中晚期，严重的影响了母婴的近远期健康，属于高危妊娠的范畴，GDM孕妇的血糖控制情况与妊娠母婴结局有着十分密切的联系。若GDM孕妇血糖控制不好，对胎儿来说可发生胎儿畸形、巨大儿、早产、宫内窘迫、死胎、死产等，即使孕期顺利，出生后还可发生低出生体重儿、新生儿低血糖、新生儿低血钙、呼吸窘迫综合症、高胆红素血症等，对母亲则可发生羊水量异常、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、胎盘早剥、胎位异常、肩难产、产伤、酮症酸中毒、泌尿生殖道感染等不良围产结局[6]。因此，GDM是孕产妇最为常见且危重的一种妊娠期并发症。1.2妊娠期糖尿病的发病机制目前对于此疾病的发病机制尚未明确，研究还在不断进行，普遍认为是受环境和遗传等多种因素共同作用及交互影响，存在IR及潜在的胰岛β细胞分泌功能相对不足有关[7]，以IR为主，与2型糖尿病的发病基础类似[8]。IR是指正常浓度胰岛素的生理效应降低，主要表现为胰岛素抑制肝脏释放葡萄糖的能力以及周围组织利用葡萄糖的能力降低，而机体为了保持血糖水平的相对稳定，会分泌过多的胰岛素，随着妊娠的进展，胎盘分泌的胰岛素抵抗激素越来越多，妊娠期胰岛素抵抗也逐渐越来越强。而当胰岛β细胞功能无法维持较高浓度胰岛素状态时机体就会出现明显的血糖升高，从而导致糖尿病的发生[9]。目前，临床上常用的反映GDM不同血糖代谢水平的指标包括OGTT不同时点血糖值以及OGTT异常数目来进行分析比较，而OGTT时间-血糖曲线下面积(areaunderthecurve，AUC)反映的是OGTT中3点血糖的几何平均值，相比于各点血糖，更能体现血糖水平的变化趋势和时间累积效应。AUC在糖尿病研究中应用较多，Morbiducci等[10]通过对136例孕妇OGTT中3点血糖、胰岛素等结果进行回顾性分析，发现OGTT时间-血糖曲线类型能反映胰岛素抵抗的严重程度，对于孕妇妊娠结局和产后糖尿病发生风险具有很好的预测性，OGTT时间-血糖曲线的峰值较高和达峰后下降较慢的孕妇，胰岛素抵抗更为严重，产后相同时间内糖尿病发病风险更高。目前OGTT时间-血糖曲线AUC在GDM的研究中应用不多。1.3妊娠期血糖波动特点孕期对于女性来说是一个十分特殊的生理阶段，为了适应机体状态的改变（包括身体储存的脂肪、乳房、增大的子宫、胎儿、胎盘、羊水等），同时促进胎儿的生长发育，母体需要得到更多的营养、能量支持，正常妊娠状态下血糖呈现生理性的波动,以餐后血糖变化为主，餐后1h、2h的血糖标准差增加，空腹血糖则较为稳定[11]。Siegmund等人[12]对32名健康孕妇在妊娠16周、22周、30周、36周和产后6周进行了CGM监测。结果表明，随着孕周的增加，孕期平均血糖水平逐渐升高，36周达到峰值，并持续到产后6周（妊娠16周时为4.57±0.4mmol，妊娠36周时为5.22±0.5mmol，产后6周时为5.20±0.5mmol）。妊娠期空腹血糖水平无明显变化，但在产后6周显著升高，而餐后2h血糖水平随孕周增加而升高，从16周时的5.3010.6mmol上升到36周时的6.14±0.7mmol，产后6周恢复到5.5940.6mmol。mazze[13]等CGM结果显示，孕妇白天血糖波动比非孕妇高20%，妊娠期低血糖（BG<3.3mmol）发生率更高。2.动态血糖监测在妊娠糖尿病护理中的应用2.1动态血糖监测概述CGMS是临床上比较新颖的监测糖尿病患者血糖变化情况的指标，为临床医生更好的了解糖尿病患者血糖波动情况提供了全面、科学的数据。通常从日内、日间、餐后血糖波动和严重低血糖风险等方面来评估糖尿病患者血糖波动情况，临床上常和HbA1c联合评估患者血糖总体控制情况[14]。血糖波动又名血糖变异是指血糖水平在其高低值之间波动的一种非稳定状态，是独立于糖化血红蛋白(glycatedhemoglobin,HbA1c)之外的另一重要的评价血糖控制情况的指标[15]。目前普遍认为2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)患者体内维生素D水平显著降低，其机制尚未完全阐明。血糖波动是独立于糖化血红蛋白(HbA1c)之外的另一重要的评估血糖控制情况的指标[16]，其中平均血糖波动幅度(meanamplitudeglycemicexcursion,MAGE)是目前反应血糖波动的最佳指标。2.2动态血糖监测在糖尿病中的应用近年来研究表明血糖波动幅度大加速了糖尿病及其慢性并发症的进程。如动物研究表明血糖波动幅度较大的糖尿病大鼠周围神经病变比持续高血糖的糖尿病大鼠更为严重[17]。杨玉芝等[18]在年龄、病史、HbA1c相匹配的T2DM患者中研究发现血糖波动高组糖尿病肾病明显重于血糖稳定组。国内一项关于血糖波动与T2DM视网膜病变的mate分析显示[19]：从T2DM不伴视网膜病变组到非增殖期糖尿病视网膜病变组再到增殖期糖尿病视网膜病变组，MAGE呈逐步增大趋势。LiuMin等[20]关于血糖波动与大血管病变的研究显示：T2DM患者血糖波动超出一定范围是颈动脉内中膜厚度(carotidintima-mediathickness,CIMT)的独立危险因素。血糖波动可通过增加氧化应激水平，促进炎症介质如白介素-6(interleukin6,IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumornecrosisfactor-α,TNF-α)等的释放来加速糖尿病病程进展[21]。2.3动态血糖监测在妊娠糖尿病护理中的应用在妊娠期中，发生妊娠期糖尿病的患者占据3.5%-5%，并且属于常见的一种并发症，导致最终的妊娠结局受到影响[22]。孕妇如果患有妊娠期糖尿病可能导致新生儿有糖尿病，并且发生后遗症和并发症，生命健康会受到影响。糖尿病血糖监测为糖尿病系统管理的重要组成部分糖尿病的血糖监测指糖尿病患者在家中开展的血糖检测用于了解血糖的控制水平和波动情况能够反映实时血糖水平有助于为患者制定个性化的治疗方案提高治疗的有效性和针对性延缓甚至预防糖尿病的并发症[23]。但是传统的血糖监测是在某些固定时间点采用便携式血糖仪进行指尖血糖监测，只能反块瞬间的血糟情况，而不能反映较完整的血槽变化及波动趋势，且受当时的饮食、运动、情诸波动等因素的影响较大,所以，当发生无症状的低血糟或高血糟时，不易察觉[24]。为减少母婴不良事件，对于血糖升高者，应在及时监测血糖的基础上给予外源性胰岛素治疗，在实时动态血糖监测下，胰岛素泵治疗能更思速、有效地降低血糟，使患者的血糖在更短的时间内达标。实时动态血糖监测系统是近年来出现的一种新型动态血糖监测手段，通过实时动态血糖监测，及时发现未被察觉的低血搪和高血糟，根据监汉的实时血糖结果及时调整胰岛素泵的剂星(基础显及餐前大剂量），最终使血糖达标，且缩短达标时间[25]。研究指出,在动态监测GDM血糖水平的同时配合营养干预,能有效提高血糖控制效果﹐改善母婴结局[26]。孕妇的血糖水平随着激素水平的复杂变化而变化，故对血糖波动的标准更为严格。本研究结果表明，根据实时动态血液监测结果及时调整胰岛素泵治疗方法，可使尿潴留病孕妇血糖率升高，达标时间缩短，低血压发生率降低。动态血糖监测可以及时监测低血糖和高血糖的发生，弥补传统监测方法的不足，使胰岛素治疗更加安全有效，充分发挥其治疗优势。实时动态血糖监测系统提供的血糖数据可以更好地反映治疗过程中整体血糖水平的物理性质，降低无症状低血糖的风险，也可以用来了解糖尿病血糖波动的改善情况。实时动态血糖监测系统对妊娠期糖尿病的血糖控制更有效，血液澄清率更高，血糖达标时间更短，显著减少母婴危害[27]。目前，一般在胰岛素治疗中加入动态监测，在一定程度上提高治疗效果。据报道，正常分娩后，大多数孕妇的血糖恢复到正常水平[28]。因此，控制孕妇孕期血糖是降低母婴危害的首选，可以有效、安全地控制血糖水平。短期胰岛素泵联合动态血糖监测治疗妊娠期糖尿病可促进胎儿生长发育，提高患者治疗依从性。杨茜研究结果表明采用持续胰岛素泵治疗和根管血糖监测能较好地控制血糖水平[29]。动态监测并应用胰岛素泵治疗后，患者血糖水平得到明显控制，不良妊娠结局发生率降低。胡竹芳研究说明动态血糖检测结合胰岛素泵对血糖的稳定性有显著影响，可将血糖波动控制在较小范围内，有利于患者的顺利分娩。因为胰岛素泵每天连续泵出适量的胰岛素，可以使患者血糖保持在稳定状态，除了防止患者血糖大幅波动外，还可以避免每天皮下注射的痛苦[30]。在皮下注射胰岛素中实时动态血糖监测系统可持续监测受试者的血糖水平变化及波动趋势。结语妊娠期糖尿病的发病过程复杂，并发症多，若患者在孕期未有效控制自身血糖水平，易诱发一系列母婴近期、远期并发症，影响妊娠结局[3]。胰岛素的使用能够延缓并发症的发生，有效控制患者血糖，胰岛素泵强化治疗为采用胰岛素泵持续或规律泵入胰岛素，对患者血糖进行强化控制，对于血糖水平较高糖尿病患者、初诊糖尿病患者及伴有酮症糖尿病患者，可迅速调节患者胰岛素水平稳定。在胰岛素治疗中，可以运用动态血糖监测，进一步降低产妇的血糖波动，提高产妇的血糖监测效果，改善母婴结果，具有积极的意义。参考文献CarringtonER,ShumanCR,ReardonHS.Evaluationoftheprediabeticstateduringpregnancy[J].Obstet&Gynecol,1957,9(6):664-669.O'SullivanJB.Gestationaldiabetes:Unsuspected,AsymptomaticDiabetesinPregnancy[J].NewEnglandJournalofMedicine,1961,264(21):1082-1085.O'SullivianJB,MahanCM.Criteriafortheoralglucosetolerancetestinpregnancy[J].Diabetes,1964,13:278-285.Caballero-RuizE,García-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