八类特殊人群使用胰岛素应注意课件

八类特殊人群使用胰岛素要注意！北京时珍堂医院分享对于某些特殊的群体，如儿童、老人、孕妇、肝肾功能不全者、手术患者等等，由于其自身特点以及病情的特殊性，在制定胰岛素治疗方案时需要个体化区别对待。与口服降糖药相比，胰岛素具有更加广泛的适应证，几乎各类人群、各种类型的糖尿病患者都可以应用，但并不代表治疗方案千篇一律。对于某些特殊的群体，如儿童、老人、孕妇、肝肾功能不全者、手术患者等等，由于其自身特点以及病情的特殊性，在制定胰岛素治疗方案时需要个体化区别对待。肾功能不全者，更需加强血糖监测糖尿病肾病是糖尿患者最常见的慢性并发症之一，而糖尿患者的肾功能一旦受损，口服降糖药的使用便受到很大限制，尤其是严重肾功能不全的患者，只能选择胰岛素来控制血糖。肾脏是胰岛素灭活和降解的主要场所之一，随着肾功能的下降，肾脏对胰岛素的降解能力也随之降低，患者对外源性胰岛素的需求量相应减少，因此，肾病患者在使用胰岛素的过程中，应当加强血糖监测，及时调整胰岛素的用量，以防诱发严重低血糖而危及患者生命。孕妇血糖高，妊娠不同阶段治疗策略不同孕妇如在怀孕之前已确诊有糖尿病，称为“糖尿病合并妊娠”；倘若是怀孕之后才发现血糖高，则称为“妊娠糖尿病”。在治疗上，无论是“糖尿病合并妊娠”，还是“妊娠糖尿病”，均不宜采取口服降糖药治疗，以免对胎儿的器官发育产生不良影响。除了饮食治疗以外，胰岛素是控制孕妇高血糖的主要手段，建议尽量采用人胰岛素。在妊娠早期，血糖升高及波动不是太显着，可选择预混胰岛素，一天两次早、晚餐前注；到了妊娠中后期，血糖较高时，可采取短、中效胰岛素联合强化治疗，即三餐前注射短效胰岛素+睡前注射中效胰岛素。一般说来，随着分娩的结束，大多数妊娠糖尿病患者的血糖可随之恢复正常，可以停用胰岛素；而糖尿病合并妊娠的患者则需要继续给予降糖治疗，可根据具体情况，继续用胰岛素或者改用口服降糖药治疗。类固醇性糖尿病患者，主要控制午餐及晚餐后血糖长期、大剂量应用糖皮质激素可使正常人血糖升高或发展为“类固醇性糖尿病”。因此，对糖皮质激素的使用一定要慎重。糖皮质激素所致的血糖变化与所用激素的药代学特性（包括起效时间、药效高峰时段、作用维持时间、药物半衰期等）以及药物用法有关。由于大多数使用激素的患者是将全天的激素用量于上午8:00一次性顿服，激素影响的主要是午餐后到睡前这一时段的血糖，因此，“类固醇性糖尿病”患者主要表现为午餐后及晚餐后的血糖较高，而后半夜至清晨空腹血糖大多正常或轻微增高。在这种情况下，可于午餐前及晚餐前注射短效（或速效）胰岛素或同时服用α-糖苷酶抑制剂。注意：倘若患者原来就有糖尿病，服用激素后将会导致病情进一步加重，无论是空腹还是餐后血糖都会明显增高，此时往往需要重新调整患者的治疗方案，特别加强对午餐后到睡前这一时段的血糖控制（例如：增加午餐及晚餐前短效胰岛素用量），以对抗激素的升糖作用。围手术期糖尿病患者，三阶段胰岛素策略不同良好的血糖控制有助于降低手术的风险，促进伤口愈合。术前原则上，拟行手术（这里主要指大中手术）的糖尿患者，如果此前是用口服降糖药治疗，那么，应该在术前3天停用口服降糖药，改用胰岛素治疗，具体方案可采取“预混胰岛素”每日早、晚餐前皮下注射，也可采取“三短一长”或胰岛素泵胰岛素强化治疗，力争在术前把患者的血糖降至正常。术中在实施手术期间，需将胰岛素由皮下注射改为静脉滴注，根据动态血糖监测结果，随时调整胰岛素滴注速率，将患者术中血糖控制在5.0-11mmol/L。术后术后由于患者尚不能马上恢复正常饮食，因此需要静脉补充加入一定比例胰岛素及氯化钾的葡萄糖液，以满足机体必要的能量需求。为了保持血糖平稳，需要根据血糖监测结果适时调整葡萄糖和胰岛素的比值（葡萄糖∶胰岛素≈2-5g∶1U）。在患者恢复正常饮食以后，可改用皮下胰岛素治疗，伤口愈合后可调整为口服降糖药物治疗。糖尿病酮症酸中毒患者，宜采用小剂量胰岛素静滴酮症酸中毒是糖尿患者最常见的急性并发症之一，对糖尿病酮症酸中毒的救治，目前多采用小剂量胰岛素静脉滴注法，该方法简便、有效、安全，可大大减少低血糖、低血钾及脑水肿的发生率。其具体步骤如下。第一阶段患者血糖较高（≥16.7mmol/L），可将普通胰岛素加入到生理盐水中静滴，剂量按每小时4-8U持续静滴。2h后复查血糖，如血糖下降小于滴注前水平30%，则将胰岛素量加倍，如下降大于30%，则按原量继续滴注直到血糖下降到13.9mmol/L左右时改为第二阶段治疗。第二阶段当血糖降至13.9mmol/L左右时，可将原来生理盐水改为5%葡萄糖溶液5%葡萄糖盐水，内加普通胰岛素，葡萄糖与胰岛素之比为2-4∶1