病理生理学第二章 弥漫性血管内凝血

第二章

弥漫性血管内凝血

（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）1教学目的及要求

1．明确DIC的概念；2．掌握DIC的发生原因、发生机理以及其对机体的主要影响。2一、概念

由于某些致病因子的作用，首先激活机体的凝血系统，产生大量凝血酶，血液处于一种高凝状态，在微循环内形成广泛性微血栓；随后由于凝血过程中消耗了大量凝血因子和血小板，血液由高凝状态转变为低凝状态；同时又激活纤溶系统和其他抗凝机制，导致患畜发生明显的出血、贫血、休克、器官功能障碍。这样一种危重的病理过程称为DIC。

3某些致病因素激活凝血物质血液高凝凝血物质耗竭血液低凝+继发性纤维蛋白溶解亢进DIC关键广泛形成微血栓出血休克器官功能障碍贫血(微血管病性溶血性贫血)45Microthrombus

(liver)6二、病因和发病机理病因：DIC可见于家畜内科病（如中暑、急性出血性胃肠炎），外科病（严重创伤、烧伤、大型手术），寄生虫病（牛泰勒虫病），产科病（难产、流产、宫内死胎），传染病（猪瘟、马传贫、鸡淋巴白血病），肿瘤性疾病（黑色素瘤全身化，其他恶性肿瘤），以及缺氧、酸中毒等病理过程中。7发病机理：DIC的发生，关键是内源性和外源性凝血系统被激活，引起血流内凝血酶生成增加，导致血流凝固性增强。8（一）血管内皮受损原因：内毒素、病毒、缺氧、炎性反应等机制：启动内源性凝血系统9

血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头指示）正常内皮细胞（电镜扫描）

内毒素可直接损伤VEC10（二）组织严重破坏，启动凝血系统原因：手术、创伤、烧伤、产科意外、肿瘤等。机制：III因子进入血液，启动外源性凝血系统11组织因子的活性

组织组织因子活性（/mg）肝脏10肌肉20脑50肺50胎盘200012血液凝固的基本步骤13（三）血细胞大量破坏，血小板被激活1.红细胞损伤急性溶血病、异型输血、新生子畜溶血病红细胞大量破坏释放出大量红细胞素启动外凝血过程促进DIC的发生释放出的ADP又可加重血小板的聚集14

内毒素引起肾DIC③2.白细胞损伤原因：内毒素、白血病机制：作用于嗜中性粒细胞和单核细胞后，可使其合成并释放凝血因子Ⅲ样活性物质，启动外凝系统。白细胞153.血小板损伤血小板含有丰富的促凝物质和血管活性物质内毒素或Ag-Ab血管内皮损伤血小板聚集、释放促凝物质PF3、PF4、PF2、PF6、血管活性物质(TXA2、ADP、5-HT、儿茶酚胺)堵塞微血管1617

图示在ADP作用下，血小板变形

图示微血栓内的血小板18DIC发病机制总结19DIC形成机制大量组织损伤血管内皮细胞损伤血小板聚集凝血因子与血小板耗竭纤维蛋白溶解纤维蛋白溶酶激活水解凝血因子Ⅴ、Ⅷ纤维蛋白降解产物凝血酶血小板聚集纤维蛋白交联广泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性贫血组织缺血损伤释放组织因子-20三、影响DIC发生发展因素1．单核—巨噬细胞系统功能受损

单核—巨噬细胞系统具有吞噬清除异物的作用，其功能一旦受到损伤，就不能有效清除病原、内毒素、凝血酶、纤维蛋白原、纤溶酶、FDP等，易发生DIC。212．肝功能发生严重障碍

肝细胞参与合成多种凝血因子、抗凝物质，以及某些活化凝血因子的灭活。肝细胞坏死时释放TF。如果发生严重的肝功能不全，造成参与血凝或抗凝血的因子合成或灭活障碍，可引发DIC。

223．纤溶系统功能障碍

过多使用抗纤溶药物时，纤溶酶的生成受抑制，使纤维蛋白不能及时清除，导致血栓形成，最终引起DIC的发生。234．血液呈高凝状态

应激可引起交感神经兴奋，使儿茶酚胺分泌增多，造成血小板黏附、聚集能力增强，易发生DIC。

妊娠中、后期，孕畜血液内血小板及凝血因子I、II、V、VII、IX、X、XII增多，而AT—Ⅲ降低，易发生DIC。酸中毒pH

凝血因子活性肝素抗凝活性血小板聚集性高凝损伤血管内皮细胞DIC245．微循环障碍

当微血管内血流缓慢、淤滞时，发生红细胞聚集，血小板黏附和聚集，有利于发生DIC（故休克的后期易发生DIC）。

25高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期凝血系统激活微血栓形成凝血因子血小板消耗减少继发纤溶出血纤溶酶增多FDP形成(+)纤溶系统

四、

DIC的分期和分型

（一）DIC的分期26

高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期

病理生理学

凝血功能亢进凝血功能障碍抗凝血功能亢进

特点

病理解剖学

广泛的微血栓微血栓微血栓变小消失

特点

形成

临床特点

无明显临床症状出血器官功能出血成为主要障碍临床表现27二分型根据病情速度分类根据机体代偿分类1、急性DIC

2、亚急性DIC

3、慢性DIC1、失代偿型DIC

2、代偿型DIC

3、过度代偿型DIC28各型DIC的特征急性DIC：

多见于重度感染、急性溶血、严重创伤、羊水栓塞等，发病急骤，病情凶险，常在数小时到一、二天内发生，实验室检查明显，临床表现以休克和出血为主，分期不明显。亚急性DIC：

多见于癌症扩散、急性白血病、死胎滞留等，常在数日至几周内逐渐发病，出血不严重。慢性DIC：

多见于恶性肿瘤、慢性溶血性贫血，发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，后期常表现为器官功能障碍。29失代偿型DIC：

多见于重度、急性DIC，凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少。临床表现：出血、休克。3P试验阳性。代偿型DIC：

多见于轻度DIC，凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微。过度代偿型DIC：

多见于慢性或恢复期DIC，凝血因子和血小板生成增加，甚至超过消耗，临床表现不明显。30五、DIC对机体的主要影响1、出血

出血是DIC最常见的临床表现之一，主要见于皮肤、肺、黏膜（消化道、呼吸道、泌尿道）。为渗出性出血。常为小点状（瘀点），严重时呈瘀斑（片状出血）。311、出血原因不能用原发病解释；

2、发生率高，大多以出血为最初症状；3、全身性出血倾向：皮肤、消化系统、泌尿生殖、胃肠道、口腔等；4、普通止血药物治疗效果不佳。出血的特点321、凝血因子、血小板过度消耗

2、继发性纤溶亢进

3、纤维蛋白降解产物形成（FDP）：抗凝血

4、DIC时出现的休克、微血栓、缺氧、酸中毒等均可导致微血管壁损伤机制激肽释放酶的生成内皮细胞损伤释放PA富含PA的器官缺血坏死332、休克休克

(Shock)：是指由于微循环有效灌流量不足而引起的各组织器官缺血、缺氧、代谢紊乱、细胞损伤以致严重危及生命活动的病理过程。临床表现：①体温突然降低；②血压下降，心跳加快，脉搏细弱；③皮肤湿冷，耳、鼻及四肢末端发凉；④可视粘膜苍白或发绀；⑤静脉萎陷；⑥尿量减少或无尿；⑦反应迟钝，精神高度沉郁甚至昏迷。DIC，特别是急性DIC，常伴有休克。重度及晚期休克又可促进DIC的形成，二者互为因果，形成恶性循环。DIC休克34DIC时产生休克的机制为：

（1）微循环淤滞，回心血量减少

DIC导致微循环阻塞及血流淤滞，从而使回心血量减少。心肌损伤、广泛出血及微血管通透性增高引起的有效循环血量减少，导致心输出量降低，加剧微循环障碍，进而引起休克。35（2）补体及激肽系统的激活可引起外周微血管舒张及通透性增高，外周微血管阻力降低，回心血量减少，而使动脉压下降，促进休克的发生。（3）FDP的形成

FDP具有增强组胺及激肽的作用，可使微血管扩张和通透性增高，促进休克的发生。363、器官功能障碍DIC微血栓形成器官缺血肾：急性肾功衰肺：呼吸衰竭肝：黄疸，肝衰消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血神经系统：神志模糊昏迷等374、微血管病性溶血性贫血（MHA）DIC外周血出现裂体细胞1、微血管中纤维蛋白性微血栓纤维蛋白呈网状红细胞挂在其上血流冲击破裂；2、血栓血流通道受阻RBC被挤压到血管外组织破裂；3、红细胞自身因素：如变形性降低等。38DIC的防治原则1、去除病因2、抗血小板粘附聚集药物

潘生丁、阿斯匹林3、阻断凝血过程的发动与进行

肝素：早期、足量、与ATIII合用4、溶解血栓

尿激酶5、活血化淤

中药6、补