病理生理学-HE肝性脑病

肝性脑病

(hepaticencephalopathy,HE)

肝性脑病概述肝性脑病的发病机制

肝性脑病的诱因

防治原则主要内容

重症肝炎

晚期肝硬化

肝癌等

肝性脑病的概念肝性脑病是继发于严重肝病的神经精神综合征。概念人格改变，智力减退，肌肉抽搐，意识障碍，昏迷

肝性脑病分期及临床表现一期前驱期：睡眠颠倒，智力降低，轻微性格、行为改变

肝性脑病分期及临床表现二期昏迷前期：嗜睡、精神错乱、肌张力增高、

扑翼样震颤（asterixis)

肝性脑病分期及临床表现三期昏睡期：昏睡可唤醒、精神错乱、

躁狂、扑翼样震颤

肝性脑病分期及临床表现四期昏迷期：肝昏迷(hepaticcoma)、

不能唤醒、生理反射消失神经症状精神症状分期扑翼样震颤肌张力增强精神错乱

智能降低一期(前驱期)睡眠颠倒症状分期嗜睡昏睡二期(昏迷前期)三期(昏睡期)生理反射(-)肝昏迷四期(昏迷期)

内源性肝性脑病外源性肝性脑病原发病急性暴发性肝炎、中毒性肝炎等慢性肝硬化、肝癌等毒物入体循环途径经过肝脏绕过肝脏发病诱因常无常有起病急缓、病程起病急、病程短起病缓慢、病程长肝功能差较好血氨水平常正常常升高预后差较好

肝性脑病的分类分类Why?How?

肝性脑病概述肝性脑病的发病机制

肝性脑病的诱因

防治原则主要内容结构无明显变化肝性脑病的发病机制星形胶质细胞Astrocyte急性星形胶质细胞肿胀慢性AlzheimerⅡ型星形胶质细胞增多肝性脑病的发病机制氨中毒学说γ-氨基丁酸学说假性神经递质学说氨基酸失衡学说肝功能障碍肝性脑病血氨氨清除氨生成氨中毒学说主要内容氨基酸NH3NH3正常氨的生成和清除氨的生成：1、肠道蛋白质产氨2、尿素肠-肝循环产氨（enterohepaticcirculation）3、肾脏产氨4、肌肉腺苷酸分解产氨尿素氨的清除：1、鸟氨酸循环生成尿素2、NH4+盐粪便排泄NH4+肾NH3

氨生成增多2、

氨清除不足1、一、血氨升高的原因及机制二、氨对脑的毒性作用氨中毒学说鸟氨酸循环障碍尿素合成

氨清除不足的机制1、鸟氨酸瓜氨酸精氨酸代琥珀酸尿素+NH3+CO2+NH3酶，ATP精氨酸肝功障碍①

鸟氨酸循环（ornithinecycle/ureacycle）侧枝循环、门体分流肠道氨绕过肝脏，直接进入体循环氨清除

氨清除不足的机制1、肝功障碍②鸟氨酸循环障碍尿素合成肝功障碍①门脉高压胃肠粘膜淤血水肿胆汁分泌减少消化吸收NH3

肠道细菌活跃肠道产氨尿素尿素酶氨基酸氧化酶蛋白质腐败

氨生成增多的机制2、肝功障碍①肠道产氨尿素弥散入肠道尿素排出

氨生成增多的机制2、肝肾综合征hepatorenalsyndrome合并肾功障碍②血氨碱中毒、低钾血症

氨生成增多的机制2、NH3NH4+OH-H+乳果糖乳酸、醋酸肠道pH值③能不能想办法降低肠道pH值

？二期

氨生成增多的机制2、肌肉腺苷酸分解产氨躁狂、肌肉震颤④AA、尿素NH3NH3NH3

氨生成增多2、

氨清除不足1、一、血氨升高的原因及机制NH3尿素肝功障碍毒素血脑屏障（BloodBrainBarrier）通透性NH3氨如何进入脑内？NH3NH4+

氨使脑内神经递质发生改变2、

氨干扰脑的能量代谢1、氨对神经细胞膜的抑制作用3、二、氨对脑的毒性作用葡萄糖6-磷酸葡萄糖丙酮酸乙酰辅酶A柠檬酸草酰乙酸琥珀酸α-酮戊二酸辅酶AATP↓谷氨酸消耗ATP消耗NADHNH3谷氨酰胺NH3

氨干扰脑的能量代谢1、①②③④

氨使脑内神经递质发生改变2、抑制性神经递质兴奋性神经递质抑制性神经递质兴奋性神经递质兴奋性神经递质：乙酰胆碱、谷氨酸抑制性神经递质：谷氨酰胺、γ-氨基丁酸葡萄糖6-磷酸葡萄糖丙酮酸乙酰辅酶A柠檬酸草酰乙酸琥珀酸α-酮戊二酸辅酶A谷氨酸谷氨酰胺NH3

氨使脑内神经递质发生改变2、乙酰胆碱γ-氨基丁酸NH3①②③④氨对神经细胞膜的抑制作用3、Na+K+NH4+

干扰细胞膜上钠钾ATP酶活性①影响膜内外离子的正常分布②尿素AANH3NH3NH3鸟AA瓜AA精AA尿素NH3干扰能量代谢影响神经递质抑制神经细胞膜肾侧支循环其它组织产NH3肝性脑病的发病机制氨中毒学说γ-氨基丁酸学说假性神经递质学说氨基酸失衡学说肝性脑病的发病机制γ-氨基丁酸学说(γ-Aminobutyricacidhypothesis,GABA)

肝功能衰竭时，肝不能清除肠源性GABA(γ-氨基丁酸)，使血液中GABA浓度升高，进入脑组织，造成CNS功能抑制而引发肝性脑病。肝功能障碍血GABA肠源GABA清除血脑屏障脑GABA脑GABA受体敏感度

肝性脑病GABA的产生GABA使突轴后神经元超极化，产生抑制作用。肝性脑病的发病机制假性神经递质学说(Falseneurotransmitterhypothesis)

肝功能障碍时，体内产生一类与正常神经递质结构相似而效能甚微的物质，即假性神经递质（FNT）。FNT竞争性取代正常神经递质，使神经突触部位的冲动传导发生障碍，导致脑干功能障碍而发生脑病。去甲肾上腺素CHOHCH2NH2HOHOCHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羟苯乙醇胺CH2CH2NH2HOHO多巴胺酪氨酸

多巴

DA

NE

神经递质的产生：1.苯丙氨酸和酪氨酸的代谢2.FNT的产生及致病机制肝性脑病的发病机制氨基酸失衡学说(Aminoacidimbalancehypothesis)血浆芳香族氨基酸(AAA)增多苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸(BCAA)减少亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸胰岛素↑→脂肪/肌肉分解BCAA——→BCAA↓

促进糖异生，消耗BCAA胰高血糖素↑—→组织蛋白分解↑肝脏对AAA的分解↓

AAA↑肝功能障碍1.血浆氨基酸失衡的原因羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸脱羧酶

酪氨酸多巴多巴胺NE羟化酶

脱羧酶

__假神经递质5-羟色胺色氨酸儿茶酚胺神经元摄取羟化酶

2.血浆氨基酸失衡与肝性脑病各种神经毒素对肝性脑病的综合作用

氨、短链脂肪酸、酚类、FNT、谷氨酰胺、GABA、蛋氨酸及其降解产物（硫醇类、牛磺酸）、色氨酸及其降解产物（5-羟色氨酸、5-羟色胺、吲哚类）。

肝性脑病概述肝性脑病的发病机制

肝性脑病的诱因

防治原则主要内容上消化道出血感染药物使用不当放腹水过多过快高蛋白饮食便秘肾功能衰竭碱中毒低血糖饮酒肝性脑病的诱因NH3NH4+H+OH-酸碱平衡紊乱防治诱因

降低血氨

促进正常神经递质恢复

（L-DOPA）氨基酸治疗（富BCAA低AAA+精氨酸）人工肝

肝移植

防治原则女，39岁，6年前患乙型肝炎，经治疗后症状控制，近2年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差，半年来上述症状逐渐加重，腹胀，大便不成型，每日2-3次，经常出现鼻腔和齿龈出血，近3天出现腹泻后精神状态差，反应迟钝、少言，随地便溺，2小时前进入熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题。辅助检查：HBsAg(+)、HBeAb(+)、肝脏CT检查提示肝硬化腹水。查体：体温

36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，