2022年医学专题-第四十九-骨折概论

第四十九章骨折(gǔzhé)概论承钢分院外科(wàikē)教研室

马敬寿

TEI:189328555104079545第一页，共五十一页。预备(yùbèi)知识人体的骨骼共206块，约占体重的1/5。骨的形态可分为四类：长骨、短骨、扁骨和不规则骨。骨的结构(jiégòu)可分为:骨质、骨髓和骨膜。骨折（fracture）骨折(gǔzhé)概论第二页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论骨折的定义(dìngyì)、成因、分类及骨折段的移位骨折(gǔzhé)的临床表现及X线检查骨折的并发症骨折的愈合过程影响骨折愈合的因素骨折的急救治疗骨折的原则开放性骨折的处理开放性关节损伤的处理原则骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位第三页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论骨折的定义、成因(chéngyīn)、分类及骨折段的移位骨折(gǔzhé)即骨的完整性和连续性的中断--创伤和骨骼疾病直接暴力间接暴力积累性劳损骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位第四页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论骨折的定义、成因、分类(fēnlèi)及骨折段的移位根据(gēnjù)骨折处皮肤、黏膜的完整性闭合性骨折开放性骨折骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位第五页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论根据(gēnjù)骨折的程度和形态骨折的定义(dìngyì)、成因、分类及骨折段的移位裂缝骨折青枝骨折横形骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折骨骺分离不完全骨折完全骨折第六页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论根据(gēnjù)骨折端稳定程度骨折(gǔzhé)的定义、成因、分类及骨折段的移位稳定骨折不稳定骨折骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者骨折端易移位或复位后易再发生移位者第七页，共五十一页。是否涉及关节:关节内和关节外骨折骨折的时间：新鲜骨折和陈旧骨折(3W)特殊骨折：1、疲劳(píláo)骨折2、病理性骨折3、撕脱性骨折4、人名定义的骨折：Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折、Bennet骨折。骨折(gǔzhé)概论第八页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论常见的移位(yíwèi)方式骨折的定义、成因、分类(fēnlèi)及骨折段的移位骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位影响移位的因素外界暴力的性质、大小和作用方向肌肉的牵拉骨折远侧段肢体重量的牵拉不恰当的搬运和治疗第九页，共五十一页。成角畸形(jīxíng)骨折(gǔzhé)概论第十页，共五十一页。侧方移位(yíwèi)骨折(gǔzhé)概论第十一页，共五十一页。缩短(suōduǎn)移位骨折(gǔzhé)概论第十二页，共五十一页。分离(fēnlí)移位骨折(gǔzhé)概论第十三页，共五十一页。旋转(xuánzhuǎn)移位骨折(gǔzhé)概论第十四页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论骨折(gǔzhé)的定义、成因、分类及骨折(gǔzhé)段的移位骨折(gǔzhé)的临床表现及X线检查骨折的并发症骨折的愈合过程影响骨折愈合的因素骨折的急救治疗骨折的原则开放性骨折的处理开放性关节损伤的处理原则骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理骨折的临床表现及X线检查第十五页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论骨折(gǔzhé)的临床表现及X线检查骨折(gǔzhé)的临床表现及X线检查全身表现休克发热局部表现骨折的一般表现疼痛肿胀功能障碍骨折的特有体征畸形异常活动骨擦音和骨擦感第十六页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论骨折(gǔzhé)的临床表现及X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要(zhòngyào)价值骨折的临床表现及X线检查应拍摄邻近一个关节在内的正侧位片必要时拍摄特殊位置的X线片与健侧作比较对临床症状明显的阴性病人在2周后复查第十七页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论骨折的定义、成因、分类(fēnlèi)及骨折段的移位骨折(gǔzhé)的临床表现及X线检查骨折的并发症骨折的愈合过程影响骨折愈合的因素骨折的急救治疗骨折的原则开放性骨折的处理开放性关节损伤的处理原则骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理骨折的并发症第十八页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论骨折(gǔzhé)的并发症早期(zǎoqī)并发症休克脂肪栓塞综合征重要内脏器官损伤重要周围组织损伤骨筋膜间室综合征肝、脾破裂肺损伤膀胱和尿道损伤直肠损伤重要血管损伤周围神经损伤脊髓损伤第十九页，共五十一页。第二十页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论骨折(gǔzhé)的并发症晚期(wǎnqī)并发症坠积性肺炎褥疮下肢深静脉血栓形成感染损伤性骨化创伤性关节炎关节僵硬急性骨萎缩缺血性骨坏死缺血性肌挛缩第二十一页，共五十一页。第二十二页，共五十一页。第二十三页，共五十一页。第二十四页，共五十一页。第二十五页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论骨折的定义、成因、分类(fēnlèi)及骨折段的移位骨折(gǔzhé)的临床表现及X线检查骨折的并发症骨折的愈合过程影响骨折愈合的因素骨折的急救治疗骨折的原则开放性骨折的处理开放性关节损伤的处理原则骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理骨折的愈合过程第二十六页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论骨折(gǔzhé)的愈合过程血肿机化演进期血肿-机化-纤维组织-骨样组织-纤维骨痂约3W2.原始骨痂形成期膜内化骨、软骨(ruǎngǔ)内化骨-原始骨痂3.骨痂改造塑形期骨折愈合需要具备三个条件1、骨折端合理接触2、正确的固定3、骨折部位良好的血液供应骨折愈合过程第二十七页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论骨折的愈合(yùhé)过程骨折的愈合(yùhé)标准局部无压痛及纵向叩击痛局部无异常活动X线显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊拆除外固定后，上肢能向前平举1公斤重物持续达1分钟；下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步，连续观察2周骨折处不变形。第二十八页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论骨折的定义、成因、分类(fēnlèi)及骨折段的移位骨折(gǔzhé)的临床表现及X线检查骨折的并发症骨折的愈合过程影响骨折愈合的因素骨折的急救治疗骨折的原则开放性骨折的处理开放性关节损伤的处理原则骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理影响骨折愈合的因素第二十九页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论影响骨折愈合(yùhé)的因素全身因素(yīnsù)局部因素治疗方法的影响年龄健康状况骨折的类型和数量骨折部位和血液供应两骨折端血液供应均良好一骨折端血液供应较差两骨折端血液供应均较差骨折端完全丧失血液供应软组织损伤程度软组织嵌入感染反复多次的手法复位切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供开放性骨折清创时，过多地清除骨片，造成骨质缺损。过度牵引，造成断端分离，血管痉挛，血供不足。骨折固定不确实，断端受到过度应力，干扰骨痂的生长。过早活动和不恰当的治疗。第三十页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论骨折(gǔzhé)的定义、成因、分类及骨折(gǔzhé)段的移位骨折(gǔzhé)的临床表现及X线检查骨折的并发症骨折的愈合过程影响骨折愈合的因素骨折的急救治疗骨折的原则开放性骨折的处理开放性关节损伤的处理原则骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理骨折的急救第三十一页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论骨折(gǔzhé)的急救要注意骨折(gǔzhé)的处理，更要注意全身情况的处置。目的是要用最为简单有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运、以便尽快得到妥善处理。抢救休克包扎伤口妥善固定迅速转运固定的目的：避免在搬运过程中对周围重要组织，如血管、神经、内脏的损伤。减少骨折端的活动，减轻疼痛。便于转运第三十二页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论骨折(gǔzhé)的定义、成因、分类及骨折(gǔzhé)段的移位骨折(gǔzhé)的临床表现及X线检查骨折的并发症骨折的愈合过程影响骨折愈合的因素骨折的急救治疗骨折的原则开放性骨折的处理开放性关节损伤的处理原则骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理治疗骨折的原则第三十三页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论治疗骨折(gǔzhé)的原则复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。固定将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合。功能锻炼在不影响(yǐngxiǎng)固定的情况下，尽快恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。第三十四页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论治疗(zhìliáo)骨折的原则骨折(gǔzhé)的复位（一）复位标准骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折段的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。解剖复位功能复位经复位后，两骨折段虽未恢复正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无影响者，为功能复位。功能复位的标准：骨折的旋转移位和分离移位必须完全矫正。缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm;儿童若无骨骺损伤，在2cm以内。成角移位，下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，可以接受；向侧方成角移位，与关节活动方向不一致，必须完全复位。在上肢骨折，肱骨干骨折可要求稍低，但前臂双骨折则要求对位对线均好。长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3以上，干骺端骨折至少应对位3/4左右。第三十五页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论治疗骨折(gǔzhé)的原则骨折(gǔzhé)的复位（二）复位方法手法复位切开复位步骤：解除疼痛肌松弛位对准方向拔伸牵引切开复位的指征：骨折端之间有肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者。关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者。手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者。骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位。多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。第三十六页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论治疗(zhìliáo)骨折的原则骨折(gǔzhé)的复位骨折的固定（一）外固定小夹板固定石膏绷带固定外展架固定持续牵引外固定器（二）内固定非金属内固定物金属内固定物接骨板螺丝钉髓内钉加压钢板第三十七页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论治疗(zhìliáo)骨折的原则骨折(gǔzhé)的复位骨折的固定功能锻炼是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证早期阶段：1-2周。促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。中期阶段：2周以上。进行骨折上、下关节的活动，强度和范围缓慢增加。晚期阶段：骨折已达临床愈合标准。通过锻炼消除肢体肿胀，改善关节僵硬，促进关节活动范围和肌力的恢复。第三十八页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论骨折的定义(dìngyì)、成因、分类及骨折段的移位骨折(gǔzhé)的临床表现及X线检查骨折的并发症骨折的愈合过程影响骨折愈合的因素骨折的急救治疗骨折的原则开放性骨折的处理开放性关节损伤的处理原则骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理开放性骨折的处理第三十九页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论开放性骨折(gǔzhé)的处理根据软组织损伤的轻重，可分为三度：第一度：皮肤(pífū)由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。第二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤，皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。第四十页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论开放性骨折(gǔzhé)的处理（一）术前检查(jiǎnchá)与准备询问病史，了解创伤的经过、受伤的性质和时间、急救处理的情况等。检查全身情况，是否有休克和其它危及生命的重要器官损伤。通过肢体的运动、感觉、动脉搏动和末梢血循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管损伤。观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度拍摄患肢正侧位X线片，了解骨折类型和移位。第四十一页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论开放性骨折(gǔzhé)的处理（二）清创的时间(shíjiān)清创时间越早，感染机会越少，治疗效果越好。一般认为应在伤后6-8小时内清创。如受伤时气温较低，伤口污染较轻，周围组织损伤较轻，清创时间可适当延长。第四十二页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论开放性骨折(gǔzhé)的处理（三）清创的要点(yàodiǎn)清创即将污染的创口，经过清洗，消毒，然后剪除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之成为清洁的伤口。1.清创清洗切除创缘皮肤1-2mm。关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予切除。骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。骨折端的处理，既要彻底清理干净，又要尽量保证骨的完整性，以利于骨折的愈合。再次清洗第四十三页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论开放性骨折(gǔzhé)的处理（三）清创的要点(yàodiǎn)2.组织修复骨折固定清创后，应在直视下将骨折复位，根据骨折的种类选择适当的内固定方法固定骨折。二、三度骨折的清创时间超过6-8小时者，不宜应用内固定，可选用外固定。重要软组织修复肌腱、神经和血管等重要组织的损伤，应争取在清创时采用合适的方法予以修复。创口引流第四十四页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论开放性骨折(gǔzhé)的处理（三）清创的要点(yàodiǎn)3.闭合创口完全闭合创口，争取一期愈合，是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的。直接缝合减张缝合和植皮术延迟闭合皮瓣移植第四十五页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论骨折的定义(dìngyì)、成因、分类及骨折段的移位骨折(gǔzhé)的临床表现及X线检查骨折的并发症骨折的愈合过程影响骨折愈合的因素骨折的急救治疗骨折的原则开放性骨折的处理开放性关节损伤的处理原则骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理开放性关节损伤的处理原则第四十六页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论开放性关节损伤的处理(chǔlǐ)原则处理原则(yuánzé)与开放性骨折基本相同治疗的主要目的是防止关节感染和恢复关节功能第一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤。第二度：软组织损伤较广泛，关节软骨和骨骼部分破坏，窗口有异物。第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤等。一般可分为三度第四十七页，共五十一页。骨折(gǔzhé)概论骨折的定义(dìngyì)、成因、分类及骨折段的移位骨折(gǔzhé)的临床表现及X线检查