2022年医学专题-第十九章-抗慢性心功能不全药

第十九章抗慢性(mànxìng)心功能不全药慢性心功能不全(充血性心力衰竭)“CHF”是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液(xuèyè)以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。第一页，共三十五页。一、CHF的基本(jīběn)病理生理学（一）CHF时心肌功能和结构(jiégòu)变化1.心缩舒功能障碍--前负荷、后负荷2.心肌细胞凋亡3.心肌肥厚与重构第二页，共三十五页。（二）CHF时神经、内分泌变化1.交感神经(jiāogǎn-shénjīng)系统激活2.RAAS激活(肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活)：早期代偿，后期小A收缩、水钠潴留，促生长，心肥厚，心室重构。3.精氨酸加压素（AVP）和内皮素（ET）增多，使血管收缩。4.肿瘤坏死因子增多使心衰恶化。5.内皮细胞松弛因子（NO）释出减少，扩血管。第三页，共三十五页。二、常用(chánɡyònɡ)抗CHF药物1.强心苷类：地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K、毒K）2.R-A-A-S（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）系统抑制药：①ACEI（血管紧张素I抑制药)：卡托普利、依那普利②血管紧张素II受体阻断(zǔduàn)药：氯沙坦、厄贝沙坦③醛固酮拮抗药：螺内酯第四页，共三十五页。3.利尿药：氢氯噻嗪（见利尿药）4.ß受体激动(jīdòng)药和阻断药：多巴酚丁胺和卡维地洛、美托洛尔5.其他①血管舒张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等②钙拮抗(jiékànɡ)药：氨氯地平③非苷类正性肌力药：氨力农、米力农、维司力农第五页，共三十五页。1.定义：是具有强心作用，选择性作用于心肌(xīnjī)，加强心肌(xīnjī)收缩力的苷类化合物。第一节强心苷类Cardiacglycosides（CG）来源：①从植物(zhíwù)中提取，如洋地黄毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于植物(zhíwù)紫花洋地黄和毛花洋地黄等P204；②动物，蟾酥。第六页，共三十五页。化学结构由糖与甙元两部分组成3.结构(jiégòu)苷类甙元糖加强甙元的作用，延长作用时间。甾体不饱和内酯环强心活性基团P205第七页，共三十五页。分类慢效中效短效药物

洋地黄毒苷地高辛毒-KPO吸收率%

90-10050-903-30

蛋白结合率%

9725少肝肠循环%

267少消除方式

肝代谢(dàixiè)肾排泄肾排泄

t1/2

5-7d33-36h21h常用强心苷体内(tǐnèi)过程比较第八页，共三十五页。1.对心脏作用(zuòyòng)（1）加强心肌收缩力（正性肌力作用）特点：①加强心肌收缩力；②降低(jiàngdī)衰竭心脏的心肌耗氧量；③增加衰竭心脏的心输出量。[药理作用]第九页，共三十五页。影响心肌耗氧量的因素(yīnsù)：衰竭心脏用强心苷后收缩力↓↑心率↑↓心室壁张力↑↓总耗氧量↑↓第十页，共三十五页。（2）减慢心率（负性频率作用）—间接心输出量↑→敏化窦弓压力感受器→反射(fǎnshè)性兴奋迷走神经→心率↓；（3）对心肌电生理的影响：直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。

①兴奋迷走神经：降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应期（ERP）；减慢房室传导，用阿托品可对抗。●大剂量(jìliàng)直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。第十一页，共三十五页。②提高(tígāo)浦肯野氏纤维的自律性，有效不应期（ERP）缩短，易诱发心律失常。(4)对心电图的影响：P207下T波幅度变小、低平甚至倒置(早期)；S-T段降低(jiàngdī)呈鱼钩状（动作电位复极化2相缩短）；Q-T间期缩短（心室动作电位时程缩短）；P-R间期延长（A-R传导减慢）；P-P间期延长（心率减慢）。第十二页，共三十五页。VVV第十三页，共三十五页。2.利尿作用①通过(tōngguò)正性肌力作用，心排出量↑，肾血流量↑→利尿。②抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。第十四页，共三十五页。3.对神经系统的作用

①兴奋迷走神经中枢(zhōngshū)、敏化“弓”压力感受器，减慢心率和房室传导。②中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。4.RAAS：降低血浆肾素活性，抑制(yìzhì)RAAS形成，而保护心脏。第十五页，共三十五页。强心苷强心作用(zuòyòng)与抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Ca2+浓度增加有关。抑制Na+-K+-ATP酶，胞内Na+↑，促进(cùjìn)Na+-Ca2+交换机制，使Ca2+内流↑，导致胞内Ca2+浓度增加及肌浆网摄Ca2+增多而产生强心作用。[强心作用(zuòyòng)机制]第十六页，共三十五页。中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制Na+-K+-ATP酶，使胞内Na+、Ca2+大量增加，K+减少(jiǎnshǎo)而致各种心律失常。禁钙补钾！第十七页，共三十五页。1.慢性(mànxìng)心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：[临床(línchuánɡ)应用]2.某些(mǒuxiē)心律失常：（1）心房颤动：350-600次/分，不规则。（2）心房扑动：250-300次/分，规则CG通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改善循环障碍。（3）阵发性室上性心动过速CG可缩短心房的有效不应期及折返冲动，使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。(1)对心房颤动、高血压、心瓣膜病、先天性心脏病等所引起CHF疗效较好。(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素B1缺乏症的CHF疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。(3)对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，无效。第十八页，共三十五页。心收缩力↓↑心输出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循环瘀血↑↓回心血量↓↑静脉压↑↓肾血流量↓↑→尿量↓↑醛固酮分泌↑↓水钠潴留↑↓水钠潴留↑↓（咳嗽、咳血、呼吸困难）右心瘀血↑↓体循环瘀血↑↓（静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿、腹水）心衰（强心苷）CHF及强心苷的作用(zuòyòng)第十九页，共三十五页。[不良反应及防治(fángzhì)]

安全范围小。1.中毒症状（1）心脏(xīnzàng)毒性（各型心律失常）：是CG中毒最严重的反应。①快速型心律失常如室性早搏；②房室传导阻滞；③窦性心动过缓等。（2）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻—是CG早期中毒表现。（3）CNS反应：头痛、失眠、乏力、眩晕。

视觉障碍：黄色、绿色视、视物模糊—是CG中毒的重要(zhòngyào)标志。第二十页，共三十五页。2.中毒预防：（1）避免诱发中毒因素；用药(yònɡyào)期间，应禁钙补钾；（2）观察中毒先兆和心电图变化；（3）监测血药浓度，剂量个体化。第二十一页，共三十五页。3.中毒(zhòngdú)治疗：

（1）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药；

（2）快速型心律失常，除补钾外，并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗；

(3)缓慢型心律失常，可选用(xuǎnyòng)阿托品或异丙肾上腺素治疗。(4)极严重者地高辛抗体Fab片段i.v，能结合并中和地高辛。第二十二页，共三十五页。[用法(yònɡfǎ)]1.全效量法（洋地黄化）：指在短时间内给病人足够的药量，以达到(dádào)有效血药浓度。然后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。（1）速给法：24h内达到(dádào)全效量，适用于病情危急，2W内没用过CG者。（2）缓给法：3-4d达到全效量，适用于轻症，2W内用过CG者。2．每日维持量法：地高辛逐日恒量给药法:根据t1/2(36h)

给药，经6~7天可获治疗效果。第二十三页，共三十五页。[药物相互作用]1.奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗药、普罗(pǔluó)帕酮均能提高地高辛的血药浓度。（置换组织中的地高辛）2.苯妥英钠则可降低。3.拟Adr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。4.与β受体阻滞药和利舍平合用，可导致房室传导阻滞。第二十四页，共三十五页。第二节

血管紧张(jǐnzhāng)素I转化酶抑制药(ACEI)P212）ACEI和AT1

（血管紧张素II受体拮抗药）:

①通过降低代偿性升高的RAAS的活性，扩张血管，减轻(jiǎnqīng)心脏负荷，改善血流动力学。②抑制CHF时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消除症状。血管紧张(jǐnzhāng)素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI）常用的有：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）等。第二十五页，共三十五页。【药理作用】1．抑制ACEI的活性：降低AngⅡ（血管紧张素II）含量；减少缓激肽的降解，提高缓激肽在血中的含量，进而促进(cùjìn)NO（内皮舒张因子）、PGI2(缓激肽)的生成。2．改善血流动力学：

降低血管阻力，增加(zēngjiā)心排出量；降低肾血管阻力，增加(zēngjiā)肾血流量。3．抑制心室(xīnshì)重构及血管壁增生，

提高心肌及血管的顺应性。

4．抗糖尿病作用：增加对胰岛素的敏感性（通过增加缓激肽在血中的含量）。第二十六页，共三十五页。【临床(línchuánɡ)应用】

1．充血性心力衰竭：

抑制AngⅡ的形成，干预(gānyù)交感神经和RAAS，阻止心肌重构。还可通过抑制缓激肽的降解而改善左室重塑。2．高血压和糖尿病肾病：ACEI是治疗高血压的首选药物(yàowù)之一。对于糖尿病，无论有无高血压均能阻止肾功能恶化。

缓激肽(bradykinin,BK):

是一种具有心脏保护作用的9肽物质，它可以缩小急性缺血再灌注心肌的梗死面积，医学证实BK还对缺血再灌注心肌具有延迟性保护作用。第二十七页，共三十五页。β受体阻滞(zǔzhì)药

美托洛尔（metoprolol）

【药理作用】

1．逆转心肌重构：

长期使用阻断β受体可防止心脏病的发展(fāzhǎn)，逆转慢性肾上腺素能神经系统激活介导的心肌重构。第二十八页，共三十五页。2．改善心功能和心肌缺血：

抑制RAAS和血管加压素的作用，减轻心脏的前、后负荷。减慢心率(xīnlǜ)，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血。3．抗快速型心律失常。【禁忌症】

①支气管痉挛性疾病；②心动过缓及低血压；③房室(fánɡshì)传导阻滞；④急性心力衰竭。第二十九页，共三十五页。第三十页，共三十五页。练习题1、ACEI逆转心血管重构或心肌肥厚的机制(jīzhì)是：（）A、促进Ca2+内流；B、减小血管紧张素II生成；C、抑制Na+-K+-ATP酶；D、阻断β受体B2、强心苷中毒(zhòngdú)引起的窦性心动过缓可选用：（）A、氯化钾；B、阿托品；C、利多卡因；D、肾上腺素；E、吗啡B第三十一页，共三十五页。3、强心苷疗效最好(zuìhǎo)的适应证是：（）A、肺源性心脏病引起的心衰；B、严重二尖瓣病引起的心衰；C、严重贫血引起的心衰；D、甲状腺功能亢进引起的心衰；