2022年医保知识考试试题库及答案

第第页共41页（2） .需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；（3） .因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的；（4） .患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理的；（5） .其他术后仍需长期住院维持、支持治疗的；（6） .经医保经办机构认定的其他符合享受医疗护理的情况。42、 请简述居民大病保险合规医疗费用范围？答:《关于明确居民大病保险合规医疗费用范围的通知》鲁人社办发[2015]68号中就居民大病保险合规医疗费用范围明确如下：（一） 列入《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》的基本医疗保险药品，住院（含当地规定的门诊慢性病或门诊大病）个人首先自付的药品费用。（二） 、《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用中，大型仪器检查、部分治疗项目个人首先自付的费用，高值医用材料、医疗服务设施（如床位费等）限价内个人自付的费用等O（三） 、居民基本医疗保险政策规定范围内（含住院、当地规定的门诊慢性病或门诊大病），起付线以下个人负担费用、起付标准以上最高支付限额以下个人分担费用、最高支付限额以上个人负担费用。（四） 、转外就医发生的医疗费用中，按规定先由个人支付的部分不纳入大病保险补偿范围。43、 请简述聊城市居民基本医疗保险适用的人群范围？（一） 具有本市户籍且年满18周岁的农村居民和城镇非从业居民（以下统称成年居民）；（二） 城乡托幼机构儿童、中小学校（含中专、技校）在校学生和其他具有本市户籍、未满18周岁的居民（以下统称未成年居民）;（三） 普通高校、高职院校全日制在校学生（以下统称高校学生）;（四） 在我市长期居住的外市户籍人员。（五）父母为本市户籍出生后及时办理参保手续的新生儿44、 请简述聊城市城乡居民基本医疗保险制度遵循的基本原则?答：（一）全覆盖、保大病、多层次、可持续；（-）医疗保障水平与经济社会发展水平相适应；（三） 个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应；（四） 基金以收定支、收支平衡、略有结余；（五） 统筹城乡、互助共济、整合资源、提高效率。45、 有了医保，住院医疗费都可以报销这句话对么？答:不对，医保政策执行好才能人人享医保，住院病种要符合《病种报销目录》相关政策，使用的诊疗项目在《诊疗项目报销目录》之内，用药不超出《药品报销目录》，三大报销目录范围内的合规医疗费用可以报销，目录外的需要自费。46、 请简述应当认定为工伤视同工伤的几种情形？答：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;（二） 工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三） 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四） 患职业病的；（五） 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六） 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七） 法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。47、 请简述应当视同工伤的几种情形？ 答：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（二） 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三） 职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。48、 根据《聊城市基本医疗保险医保医师管理暂行办法》（试行）聊医保字[2013]13号文件，有列情形之一的，处以暂停医保医师资格1年的处罚？答：（一）在一个考核区间内，系统单项扣分达到100分以上或综合扣分200分以上的；（二） 通过伪造医疗文书、办理虚假住院、冒名住院等手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的；（三） 为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据,骗取医疗保险基金的；（四） 采取其他手段，骗取医疗保险基金10000元以上的；（五） 由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失50000元以上的。49、 我市医保经办机构对定点医疗机构是怎样的管理方式？答:定点医疗机构，是指具备规定的基本条件和标准，经自愿申请、多方评估、协商谈判等程序，与政府医保经办机构签订医疗服务协议，为我市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员提供定点医疗服务的医疗机构，所以，医保经办机构对定点医疗机构的管理是协议管理方式。各级医疗保险经办机构负责在人力资源社会保障行政部门指导下，充分发挥主体作用，完善协商谈判机制，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医疗机构作为服务协议单位，纳入我市医疗保险信息系统。医保经办机构要依法加强定点医疗机构管理，完善激励约束措施,建立健全优胜劣汰和退出机制，抑制医药费用不合理增长，促进定点医疗机构不断提高服务质量和管理水平，为参保人员提供优质、便捷、安全的医疗服务。50、 简述按照《聊城市居民基本医疗保险医疗费结算办法》要求，定点医疗机构应从哪几方面做好工作，积极适应总额控制结算办法？答:各定点医疗机构要高度重视医疗费用总额控制工作，进一步强化责任意识、服务意识、规范意识、自律意识，建立并落实各项规章制度，规范工作程序，坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，准确掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，杜绝小病大治、过度医疗、滥检查、乱用药、超标准收费、乱收费等现象，严格遵循单病种限价标准要求，严禁因总额预算减少诊疗服务和项目，拒收、推诿符合住院标准的患者等现象发生。三、判断题1.工伤职工旧伤复发，应填写《工伤职工旧伤复发就医审批表》，由治疗工伤的医疗机构主治医师填写就医意见，用人单位盖章后报工伤保险经办机构甫批备案。对是否属于旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确定。（V）2、 工伤职工就医使用****市工伤保险《药品、诊疗项目和医疗服务设施目录》范围内的没有规定起付标准和报销比例。也就是说全额给予报销。3）3、 工伤职工应在工伤保险定点医疗机构就医。急救患者可以就近医疗机构抢救。病情稳定后不用转到定点医疗机构继续治疗。（x）4、 破产、关闭、解散和注销企业被鉴定为1-4级的工伤职工以及因工死亡职工供养亲属享受的工伤保险待遇应停止发放。（x）5.由交通事故引发的工伤，应当首先按照《道路交通安全法》及有关规定处理，之后再由工伤保险基金支付。（少6.工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时，达到法定退休年龄或者按规定办理了退休手续的，应支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。（X）7.职工离休、退休、退职后被确诊为职业病的，可以按规定享受工伤医疗待遇。3）第第41页共41页第第41页共41页工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定