家庭医生签约个性化服务包项目收费依据明细表

家庭医生签约个性化服务包项目收费依据明细表服务包名称服务项目项目编码价格数量小计合计服务包收费标准备注一、儿童保健服务包纯音听阈测定3104010022336998.1在协议约定具体服务项目收费价格总和的基础上给予5%-20%的优惠。微量元素测定（包括铅锌铁铜钙镁）2503040137.817.8氟导入儿童龋齿预防3105100023.913.9家庭巡诊1303000015.8317.4健康评估二、孕产妇保健服务包阴道分泌物检查2501040143.513.5275.7在协议约定具体服务项目收费价格总和的基础上给予5%-20%的优惠。甲功三项（血清游离三碘甲状原氨酸（FT3）测定，血清游离甲状腺素（FT4）测定，促甲状腺激素（TSH））250310014A13113250310013A14114250310001A14114常规心电图检查（12通道）310701001D25125彩色多普勒超声检查（产科）22030100161161计算机图文报告2208000086.416.4葡萄糖耐量试验31020500120120唐氏综合症筛查25070001063163胎心监测31120102611111等速肌力测定34020000421121疲劳度测定34020000618118家庭巡诊1303000015.815.8健康评估三、高血压服务包一般诊疗费11110000110110135在协议约定具体服务项目收费价格总和的基础上给予5%-20%的优惠。血细胞分析2501010157.117.1尿液分析2501020356.316.3葡萄糖测定250302001A3.313.3血脂4项（血清总胆固醇测定、血清甘油三酯测定、血清XX度脂蛋白胆固醇测定、血清低密度脂蛋白胆固醇测定）2503030013.113.12503030023.113.12503030046.216.22503030056.016.0肝功能3项（血清总胆红素测定、血清丙氨酸氨基转移酶测定、血清XX冬氨酸氨基转移酶测定）2503050013.113.12503050073.913.92503050083.913.9肾功能2项（尿素测定、肌酐测定）2503070015.515.52503070025.615.6常规心电图检查（12通道）310701001D25125家庭巡诊1303000015.8846.4计算机图文报告2208000086.516.5健康评估彩色多普勒超声检查22030100161按检查部位收费四、糖尿病服务包一般诊疗费11110000110110293.6在协议约定具体服务项目收费价格总和的基础上给予5%-20%的优惠。糖化血红蛋白测定25030200316232葡萄糖测定（干化学法）250302001B158120血细胞分析2501010157.117.1尿液分析2501020356.316.3血脂4项（血清总胆固醇测定、血清甘油三酯测定、血清XX度脂蛋白胆固醇测定、血清低密度脂蛋白胆固醇测定）2503030013.113.12503030023.113.12503030046.216.22503030056.016.0肝功能3项（血清总胆红素测定、血清丙氨酸氨基转移酶测定、血清XX冬氨酸氨基转移酶测定）2503050013.113.12503050073.913.92503050083.913.9肾功能2项（尿素测定、肌酐测定）2503070015.515.52503070025.615.6常规心电图检查（12通道）310701001D25125家庭巡诊1303000015.8846.4计算机图文报告2208000086.416.4健康评估彩色多普勒超声检查22030100161按检查部位收费五、慢阻肺服务包一般诊疗费11110000110110263.3在协议约定具体服务项目收费价格总和的基础上给予5%-20%的优惠。体检费110500001A19119血细胞分析2501010157.117.1尿液分析2501020356.316.3葡萄糖测定250302001A3.313.3血脂4项（血清总胆固醇测定、血清甘油三酯测定、血清XX度脂蛋白胆固醇测定、血清低密度脂蛋白胆固醇测定）2503030013.113.12503030023.113.12503030046.216.22503030056.116.1肝功能3项（血清总胆红素测定、血清丙氨酸氨基转移酶测定、血清XX冬氨酸氨基转移酶测定）2503050013.113.12503050073.913.92503050083.913.9肾功能2项（尿素测定、肌酐测定）2503070015.515.52503070025.615.6常规心电图检查（12通道）310701001D25125肺通气功能检查31060100141141数字化摄影（DR）21010201535135家庭巡诊1303000015.81269.6计算机图文报告2208000086.516.5健康评估彩色多普勒超声检查22030100161按检查部位收费六、腰腿痛服务包一般诊疗费11110000110110187.3在协议约定具体服务项目收费价格总和的基础上给予5%-20%的优惠。体检费110500001A19119血细胞分析2501010157.217.2尿液分析2501020356.316.3葡萄糖测定250302001A3.313.3血脂4项（血清总胆固醇测定、血清甘油三酯测定、血清XX度脂蛋白胆固醇测定、血清低密度脂蛋白胆固醇测定）2503030013.113.12503030023.113.12503030046.216.22503030056.016.0肝功能3项（血清总胆红素测定、血清丙氨酸氨基转移酶测定、血清XX冬氨酸氨基转移酶测定）2503050013.113.12503050073.913.92503050083.913.9肾功能2项（尿素测定、肌酐测定）2503070015.515.52503070025.615.6常规心电图检查（12通道）310701001D25125家庭巡诊1303000015.81269.6计算机图文报告2208000086.516.5健康评估彩色多普勒超声检查22030100161按检查部位收费七、居家养老服务包家庭巡诊1303000015.81269.673.1在协议约定具体服务项目收费价格总和的基础上给予5%-20%的优惠。健康评估一般专项护理1201000143.513.5八、重病随访服务包家庭巡诊1303000015.815.822.4在协议约定具体服务项目收费价格总和的基础上给予5%-20%的优惠。健康评估家庭病床建床费、巡诊费1306000017.417.41306000025.715.7一般专项护理1201000143.513.5九、严重精神障碍患者随访服务包家庭巡诊1303000015.815.89.3