上消化道出血课件-002

上消化道出血上消化道出血2233上消化道出血课件_002上消化道出血课件_002上消化道出血课件_002最常见原因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌食管贲门黏膜撕裂综合征7最常见原因消化性溃疡7胃溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血8胃溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血8食管静脉曲张门脉高压性胃病9食管静脉曲张门脉高压性胃病9贲门胃底癌出血食管溃疡10贲门胃底癌出血食管溃疡10渗血喷血11渗血喷血11病因临床表现诊断鉴别诊断治疗12病因12

临床表现呕血：出血部位多在幽门以上，出血量较大，出血速度较快形容：咖啡色—暗红色—鲜红色

黑便：大出血后均有黑便形容：柏油样—暗红色—鲜红色

13临床表现13失血性周围循环衰竭

与出血量及出血速度相关

一般表现：头昏、心悸、体位性低血压、晕厥休克表现：神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降

14失血性周围循环衰竭14循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡15循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列

周围血象

贫血：正细胞正色素性贫血，3－4小时后出现24－72小时稀释到限度

白细胞：2－5小时升高，2－3天恢复网织红细胞：24小时升高（5%－15%

）

4－7天达高峰16周围血象16

发热

表现：多于24小时出现，一般不超过38.5℃，持续3－5天机理：可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍有关17发热17

氮质血症

表现：数小时内开始尿素氮浓度升高，1-2天达高峰，3－4天恢复，一般不超过14.3mmol/L机理：血液进入肠道，短期内大量血液蛋白质的消化产物在肠道吸收，致血中尿素氮升高；周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留

18氮质血症18病因临床表现诊断鉴别诊断治疗19病因19诊断中的几个问题病情危重，问诊和查体应抓住关键，突出重点病史：有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、用药史（NSAIDs、肾上腺皮质激素等）及酗酒史等20诊断中的几个问题病情危重，问诊和查体应抓住关键，突出重点20确定是否为上消化道出血呕血者应排除鼻咽部出血和咯血黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血短期内大出血，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，注意与其他原因休克鉴别21确定是否为上消化道出血21病史询问体格检查实验检查内镜检查其他检查诊断程序22病史询问体格检查实验检查内镜检查其他检查诊断程序22诊断出血病因及出血部位出血量的估计出血是否停止的判断出血程度的分级23诊断出血病因及出血部位23出血病因的判断病史症状可提供重要线索体征血标本：肝功能、血常规等胃镜检查其他检查：x线钡餐检查、选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜或小肠镜24出血病因的判断病史24

出血量的估计

潜血试验阳性：每日出血量＞5ml

黑便：每日出血量＞50ml

呕血：胃内积血量＞250ml一次出血量不超过400毫升，可以代偿；超过400~500毫升以上可出现全身症状；短期内失血量超过1000ml可出现周围循环衰竭表现。25出血量的估计25继续出血或再出血判断

反复呕鲜血、黑便增多、肠鸣音亢进循环衰竭经补液输血后无改善，或暂时好转又恶化血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高休克症状无改善26继续出血或再出血判断26预后不良的危险因素高龄：>60岁有严重伴随疾病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位的出血消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象27预后不良的危险因素高龄：>60岁27病因临床表现诊断鉴别诊断治疗28病因28鉴别诊断消化道以外的出血：呼吸道、口、鼻、咽

下消化道出血是否服用铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血29鉴别诊断29上、中下消化道出血的鉴别上消化道出血中下消化道出血病因消化性溃疡、肝硬肠肿瘤、息肉、化并静脉曲张、炎症、血管畸形、急性胃粘膜病变憩室出血部位上消化道(胃、十中下消化道(空肠、二指肠、胆道、胰回肠、盲肠、结肠腺、胃空肠吻合术、直肠、肛管)

后的空肠)

便血性质柏油样大便或黑便多为鲜血或暗红色便出血量大量出血多见中等量出血多见血尿素氮>10.71mmol/L正常大便红细胞无有30上、中下消化道出血的鉴别30临床表现上消化道出血中下消化道出血●呕鲜红、暗红、咖啡●排鲜红、暗红、黑色渣样物伴胃内容物，(柏油样)大便或大便排暗红、黑色(柏油隐血阳性，大便可呈样)大便或大便隐血肉水样、粘液脓血样阳性或果酱样●上腹痛●腹痛、里急后重●肝脾肿大●腹部肿块●黄疸、发热

31临床表现31

呕血与咯血的鉴别要点呕血咯血基本病因消化性溃疡、肝硬肺结核、支气管扩化并静脉曲张张、支气管肺癌、、急性胃粘膜病变二尖瓣狭窄等失血方式呕出咯出出血先兆恶心、上腹部不适咳嗽、咽痒、胸闷或疼痛、头昏、心、气急等悸、晕厥血的性状暗红色、棕褐色和鲜红色，有气泡及咖啡渣样，有时鲜痰液，常呈碱性，红色混杂食物残渣无食物，常呈酸性无气泡出血后情况伴黑便有血丝痰，无黑便

(除非咯血被吞下)32呕血与咯血的鉴别要点32病因临床表现诊断鉴别诊断治疗33病因33治疗基本治疗积极补充血容量止血措施

34治疗基本治疗34基本治疗

对急性上消化道出血患者应收住院，重症患者应卧床休息，并进行监护，必要时给予吸氧。入院后立即抽血交叉配血并建立静脉补液通道。35基本治疗35监护指标临床指标：神志、心率、血压、呼吸、尿量、中心静脉压、呕血黑便量和次数生化指标：血红蛋白、红细胞、红细胞压积、尿素氮、血氧分压、氧饱和度、凝血功能36监护指标36临床监护出血情况：活动性出血或再出血（呕血和便血的量，颜色和次数，胃肠减压量及颜色）生命体征：血压、脉搏和心率中心静脉压(CVP)：病情严重或合并严重心肺疾病需监测CVP

37临床监护37CVP可反映血容量和右心功能<5cmH2O可加速输液10cmH2O时应放慢输液速度>15cmH2O提示输液过多或右心功能不全38CVP可反映血容量和右心功能38补充血容量晶体液胶体液输血39补充血容量晶体液胶体液输血39补液原则

需多少补多少,既要有效地纠正低血容量，

也要注意预防发生急性心力衰竭和肺水肿，随

时调整输液速度及液体用量

40补液原则40补液原则当失血量<总血量20％(1000ml)时，单输电解质液。但婴幼儿、老年人、原有贫血者，应根据需要及时输血。当失血量为总血量的20－40％时，先输电解质和胶体液，血容量恢复后输红细胞。当失血量>总血量40％时，应先给予5％碳酸氢钠和电解质液快速静点，同时输血。41补液原则当失血量<总血量20％(1000ml)时，单输电解质

输血

输入红细胞纠正贫血，提高携氧能力；输入血浆增加血容量、补充凝血因子。大量输血有可能发生出血倾向、高钾血症、低温、肺血管微栓塞等，因此应每输3000ml补充1克钙剂,冷藏血应升温后再用，随时监测血钾水平，应用25－40μm过滤网除去微小凝块等。输血过程中发生的输血反应需得到及时处理。42输血42

紧急输血指征体位性晕厥、血压下降、心率加快>120次/分收缩压＜90mmHg，或较基础压下降25％血红蛋白<70g/L或红细胞压积<25％43紧急输血指征43输血速度收缩压为90mmHg时，1小时内输血500ml收缩压为80mmHg时，1小时内输血1000ml收缩压为60mmHg时，1小时内输血1500ml加压输血时，100ml/min44输血速度44止血措施非静脉曲张性上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血45止血措施非静脉曲张性上消化道出血45血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH<5.0的胃液中会迅速被消化。因此，非静脉曲张破裂出血首要的是

留置胃管，持续胃肠减压！非静脉曲张性上消化道出血46血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用非静脉曲张性上消二、常用抑酸药物质子泵抑制剂(PPI)：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索镁拉唑H2受体拮抗剂(H2RA)：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁

47二、常用抑酸药物质子泵抑制剂(PPI)：奥美拉唑、兰索拉唑、

三、止血药物：去甲肾上腺素：刺激α-肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。凝血酶类制剂：白眉蛇毒血凝酶(reptilase)：将前凝血酶激活为凝血酶。可以静注、肌注或皮下注射。开始静注和（或）肌注1KU。凝血酶：通常1000～2000U加入适量生理盐水口服或经胃管灌注，2～4小时一次。48三、止血药物：去甲肾上腺素：刺激α-肾上腺素能受体，使血管四、内镜治疗消化性溃疡出血约80％不经特殊处理可自行止血，其余部分患者则会持续出血或再出血内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血其他原因引起的出血，也可视情况选择上述方法进行内镜止血49四、内镜治疗49证明有效的方法包括热探头高频电灼激光微波注射疗法钛夹止血50证明有效的方法包括50注射疗法51注射疗法51钛夹止血法52钛夹止血法52五、手术治疗反复多次出血，经内科积极处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术

对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术六、介入治疗选择性肠系膜动脉造影血管栓塞

53五、手术治疗53食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施54食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施54一、药物治疗5555

1、生长抑素及其拟似物：特点：可明显减少门脉及其侧支循环血流量，止血效果肯定；因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应。分类：14肽天然生长抑素，用法为:250ug／h持续静脉泵入。本品半衰期极短，应注意滴注用药过程中不能中断。奥曲肽是8肽的生长抑素拟似物，该药半衰期较长，用量为:25～50ug／h持续。561、生长抑素及其拟似物：562、血管加压素：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉压。血管加压素的推荐疗法是0.2u／min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4u／min。国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。3、三甘氨酰赖氨酸加压素：又名特列加压素：为加压素拟似物，与加压素比较该药止血效果好、不良反应少、使用方便(2mg／次、4～6小时1次、静脉推注)。572、血管加压素：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降

4、抑酸药物（如前述）

5、止血药物584、抑酸药物58二、三腔二囊管压迫止血

胃囊内压50～70mmHg，向外加压牵引，用以压迫胃底曲张静脉；食管囊内压为35-45mmHg，压迫食管曲张静脉。59二、三腔二囊管压迫止血胃囊内压50～70mm6060三、内镜治疗

食管静脉曲张硬化剂注射术食管静脉曲张套扎术胃底静脉曲张组织胶注射术61三、内镜治疗食管静脉曲张硬化剂注射术61硬化剂注射术62硬化剂注射术62套扎治疗63套扎治疗63组织胶注射64组织胶注射64四、经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)

（尤其适用于准备肝移植患者）

五、外科手术：适用于上述治疗无效时65四、经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)

（尤其适小结上消化道出血为临床常见急症，上消化道出血的诊断以及具体出血部位、出血原因的诊断有赖于详细的病史、仔细的体格检查、相关实验室检查以及胃镜等检查上消化道出血的治疗要及时，据病情选择合理有效的止血手段66小结上消化道出血为临床常见急症，上消化道出66思考题上消化道大出血的常见病因有哪些？如何判断上消化道大出血是否停止？上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？67思考题上消化道大出血的常见病因有哪些？67泌尿系结石的分类及饮食注意事项泌尿外科覃娟泌尿系结石的分类及饮食注意事项一、概述：结石病是人体异常矿化所致的一种以钙盐或脂类积聚成形而引起的一种疾病。结石由无机盐或有机物组成。结石中正常有一核心，由脱落的上皮细胞、细菌团块、寄生虫卵或虫体、粪块或异物组成，无机盐或有机物再层层沉积核心之上。由于受累器官的不同，结石形成的机理所含的成分、形状、质地、对机体的影响等均不相同。常见的结石有胆结石、膀胱结石、输尿管结石、胰导管结石、唾液腺导管结石、阑尾粪石、胃石、包皮石和牙石等。结石，是指体内某些部位形成并停滞为病的砂石样病理产物或结块。结石较大者难以排出，故多留滞而致病。结石的成因较为复杂，常见的因素有饮食不当、情志内伤、服药不当，以及体质差异等方面。尿石症是肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称，是泌尿系统的常见疾病之一。泌尿系结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。肾、输尿管结石与膀胱、尿道结石比约为5.5～6∶1。尿石症的发生率男性高于女性，肾与输尿管结石多见于20～40岁的青壮年，约占70%左右；膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。尿石症引起尿路梗阻和感染后，对肾功能损害较大，尤以下尿路长期梗阻及孤立肾梗阻时，对全身影响更为严重，处理上也较复杂，严重者可危及生命。一、概述：结石病是人体异常矿化所致的一种以钙盐或脂类积聚成形这就是说，在人类的日常饮食中，不能因为某种食物好吃、营养价值高，就一味地只顾去吃这种食物。必须注意食物的搭配，各种食物都适量进食，即使是检查出身体缺乏某种营养素需要某种食物来补充时，也不宜一次大量进食，因为人体的消化、吸收功能是有限的。消化、吸收不了的养分就要通过排泄器官排泄出去，这样也会增加泌尿系统的负担，即便不患结石病，也对健康不利。特别是当确认检查出是泌尿系结石症时，在患病期间，一定要限制病人吃那些易促使结石形成的食物。这就是说，在人类的日常饮食中，不能因为某种食物好吃、营养价值二、按成分分类：常见结石按成分可分为五种：1.草酸钙结石：最为常见，占结石的80%以上，在酸性或中性尿中形成，发病多为青壮年，以男性多见。2.磷酸钙结石：占结石的6-9%，在碱性尿中形成，也以男性青壮年多发。3.尿酸结石：占结石的6%，在酸性尿中形成，当尿PH值大于6.7时结石溶解，以男性多见。4.磷酸镁胺结石：占结石的10%，在碱性尿中形成，尿PH值小于7.2时结石溶解，以女性多见。5.胱氨酸结石：少见，约占结石的1-2%，在酸性尿中形成，尿PH值大于7.0时结石溶解。二、按成分分类：常见结石按成分可分为五种：1.草酸钙结石：最三、形成的有关因素分类：为了更准确地掌握饮食对尿石形成的影响，现将饮食影响尿石形成的有关因素，分别讨论如下。

1、草酸钙结石：圆形或卵圆形、粗糙深褐色、坚硬。2、磷酸盐结石：不定形或鹿角形、颗粒状微黄较硬。3、碳酸盐结石：成块、光滑或稍粗糙、灰白脆。4、尿酸盐结石：圆形或卵圆形、光滑或粗糙、黄褐色坚实。胱氨酸结石：光滑淡黄较脆。黄嘌呤结石：圆形或卵圆形、光滑、棕黄、坚实。三、形成的有关因素分类：为了更准确地掌握饮食对尿石形成的影响四、饮食1、水：

慢性脱水及饮水不足与尿石形成密切相关。增加饮水可通过多种机制降低尿石形成的危险性。公认合理的饮水量每天不少于2升，特别注意晚间饮一定的水，在夜间睡觉时补充足够量液体非常重要。有报道每天饮2500ml液体可阻止高钙尿者发生新生结石。通常推荐每4小时饮水250ml，再加每餐250ml。公认的合理的饮水量应该是以不<2L/d，尿比重<1.010为宜，而且还需特别注意饮水不可仅限于白天，晚间饮一定量的水非常重要。鉴于此建议每天餐间、就餐时、夜间排尿时，各饮250ml无奶液体。夜间排尿说明饮水量充足。在夜间睡觉时补充足够量液体非常重要。

四、饮食1、水：

慢性脱水及饮水不足与尿石形成密切相关。增加饮食2、蛋白质：

尿石发生和生活富裕有关，即和高蛋白饮食有关。有研究表明高蛋白饮食可增高尿结石的发病率。相反，无动物蛋白的蔬菜饮食虽含草酸盐较高，但结石发生的危险性低。我国情况也证明了这一点,我国解放初期以贫困地区农村小儿膀胱结石为主，随着经济发达生活富裕，现则以城市人口上尿路结石为主。因此节制食物中的蛋白质，特别是动物蛋白质，对所有结石患者都是有益的。对结石成分进行化验分析，发现结石中的草酸钙占87.5%。这么大比重的草酸钙的来源就是因为蛋白质里除含有草酸的原料——甘氨酸、羟脯氨酸之外，蛋白质还能促进肠道对钙的吸收。如果经常过量食用高蛋白质的食物，便会使尿中的钙、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及时有效地通过肾脏将多余的钙、草酸、尿酸排出体外，这样肾脏结石、输尿管结石症的条件就形成了。当今世界经济发达国家肾结石发病率增高的主要原因就是如此。饮食2、蛋白质：

尿石发生和生活富裕有关，即和高蛋白饮食有关饮食3、盐：

一般来说尿结石患者与对照者在食盐习惯方面基本无差异。但有研究认为高钠饮食可增加尿中钙盐结晶的倾向。饮食中食盐用量以小于10g/d为宜。饮食3、盐：

一般来说尿结石患者与对照者在食盐习惯方面基本无饮食4枸橼酸盐枸橼酸是一种自然的尿石形成的抑制剂，它可和钙络合成具有高度可溶性的枸橼酸钙，从而降低尿钙的浓度和尿中草酸钙及磷酸钙的饱和度。每天补充20.0—36.7mmol枸橼酸钾可明显增加尿枸橼酸及尿pH，以降低尿结石复发率。草酸钙结石形成者，在深夜至黎明时尿浓缩度最高，晚上口服单剂量3.5—5.0mg枸橼酸钾钠更有效。治疗期和治疗前比较可降低结石形成率76%一91%，在治疗期间无复发达67%一92%，单结石形成率降低95%一100%。我国梅骅教授亦取得类似的结果。例饮用柑橘汁者在饮用期间患者每天尿中枸橼酸含量从571mg增加至952mg而达到预期效果。以下水果中枸橼酸含量较丰富：柑橘、葡萄柚、山莓、菠萝、酸果蔓等果实。柑橘较普遍用于低枸橼酸含钙肾结石的辅助治疗。饮食4枸橼酸盐饮食5酒酒可改变一些尿结石的形成因素。酒和含酒的饮料常含有钙、草酸和鸟嘌呤核苷，血液中急性酒精浓度升高常出现高尿钙、高尿镁和皮质醇增加而加速骨脱钙。长期饮酒者高尿钙和高尿磷更明显，但血钙及无机磷无变化。在酒精消耗与高血尿酸和高尿尿酸之间呈线性相关。相反，饮酒后引起的利尿作用，可降低形成尿结石的成分浓度。总之，中等量饮酒不增加结石形成的危险性。饮食5酒饮食6钙在70%的尿结石中，草酸钙单独或和其他它钙盐共同为主要成分。Daudon等对10617份尿结石作红外光谱分析，发现86%结石中含有草酸钙，80%有磷酸钙，钙摄入和尿钙呈线性关系，故认为摄入钙增加则增加肾结石形成的危险性。然而现已证实，普遍推荐的限制饮食中钙含量的做法，不但不能减少反而会增加肾结石的发生。低钙饮食可促进肠道草酸盐的吸收和引起高草酸尿，从而促进尿结石形成。相反高钙饮料(380mg/L)虽可增加尿钙排泄，但却可明显降低草酸的排泄，且草酸/钙比值明显下降。饮食6钙五、尿钙的影响给尿结石患者低钙饮食，常常比正常钙饮食危害性更大。而且Burtis等报道，很多尿石症患者当用普通饮食时尿钙较高，若食用高钙低钠饮食，尿钙转为正常。这主要是由于尿草酸排泄和钙摄入成反比之故。限制钙的摄入尚可刺激维生素D3的分泌，促进骨钙重吸收、增加尿钙排泄，增加尿结石形成的危险性。绝经后妇女补充钙不会增加结石形成的危险性，即使有危险性，也只会发生在补钙的头几个月，为谨慎起见在此期最好增加饮水量。给尿石症患者补充大剂量维生素C，不仅会引起维生素C吸收不良而且还增高尿草酸水平。这主要是由于未吸收的维生素C在小肠的碱性环境下，经非酶途径分解成草酸后经肠道吸收并排泄于尿所致。因此，对尿结石患者大剂量用维生素C尚需谨慎，且忌浓茶，勿大量食用巧克力和菠菜。五、尿钙的影响给尿结石患者低钙饮食，常常比正常钙饮食危害性更六、原因嘌呤代谢失常。动物内脏、海产食品、花生、豆角、菠菜等，均含有较多的嘌呤成分。嘌呤进入体内后，要进行新陈代谢，它代谢的最终产物是尿酸。尿酸可促使尿中草酸盐沉淀。如果一次过多地食用了含嘌呤丰富的食物，嘌呤的代谢会失常，草酸盐便在尿中沉积而形成尿结石。六、原因嘌呤代谢失常。动物内脏、海产食品、花生、豆角、菠菜等脂肪摄取太多。各种动物的肉类，尤其是肥猪肉，都是脂肪多的食品。多吃了体内脂肪必然增高，脂肪会减少肠道中可结合的钙，因而会引起草酸盐的吸收增多，如果一旦出现排泄功能故障，如出汗多、喝水少，尿量少，肾结石很可能就在这种情况下形成。所以，医生们常讲，为了预防得结石病，热天要多喝点水，吃了油水多的食物时，也要多喝点水，以促进排尿畅通，稀释尿液成分，就减少了得结石的危险。脂肪摄取太多。各种动物的肉类，尤其是肥猪肉，都是脂肪多的食品糖分增高。糖是人体的重要养分，要经常适量增补，但一下子增加太多，尤其是乳糖，也会为结石形成创造条件。专家们发现：不论正常人或结石病人，在食用100克蔗糖后，过2小时去检查他们的尿，发现尿中的钙和草酸浓度均上升，若是服用乳糖，它更能促进钙的吸收，更可能导致草酸钙在体内的积存而形成尿结石。糖分增高。糖是人体的重要养分，要经常适量增补，但一下子增加太草酸积存过多。体内草酸的大量积存，是导致肾尿结石的因素之一。如菠菜、豆类、葡萄、可可、茶叶、桔子、番茄、土豆、李子、竹笋等这些人们普遍爱吃的东西，正是含草酸较高的食物。医生通过研究发现：200克菠菜中，含草酸725.6毫克，如果一人一次将200克菠菜全部吃掉，食后8小时，检查尿中草酸排泄量为20-25毫克，相当于正常人24小时排出的草酸平均总量。草酸积存过多。体内草酸的大量积存，是导致肾尿结石的因素之一。季节：泌尿系结石多在炎热的夏天形成，因为夏天大量出汗，甚至体内脱水，使排尿减少，再加之夏季暴露于阳光下时间长，紫外线照射皮肤有助于体内维生素D和维生素A合成增多，维生素D和维生素A可促进小肠吸收钙离子，尿液中排泄钙增多，尿内结石物质易产生结晶核，从而形成结石。冬季天气寒冷，人的尿量增多，已形成的小结石被尿液冲刷，向下移动，此时引起肾绞痛症状。所以，肾结石常为“夏季形成冬季发病”。季节：泌尿系结石多在炎热的夏天形成，因为夏天大量出汗，甚至饮食1草酸钙结石患者忌食：胡萝卜、菠菜、芹菜、莴苣、酸梅、柑橘、豆制品和巧克力；忌饮：红茶、可可、啤酒、可乐等。

2.磷酸钙和磷酸镁铵结石患者：宜低磷酸钙饮食并宜食酸性食物。建议控制尿路感染；应忌食所有奶制品、豆类、蛋黄以及加磷酸的柠檬汁、可乐、咖啡等。

3.高尿钙结石：建议采酸性饮食，并减少钙质摄取，每天的奶制品不宜超过300cc。

饮食1草酸钙结石患者忌食：胡萝卜、菠菜、芹菜、莴苣、酸梅、柑饮食4胱氨酸结石的预防：注意大量饮水以增加胱氨酸的溶解度碱化尿液，使尿的pH达到7.5以上。可以服枸橼酸氢钾钠（友来特）1~2g，每日3次。避免进食富含蛋氨酸的食物，入大豆、小麦、鱼、肉、豆类和蘑菇等，低蛋白质饮食可减少胱氨酸的排泄。限制钠盐的摄入，推荐钠盐的摄入量限制在2g/d以下。饮食4胱氨酸结石的预防：注意大量饮水以增加胱氨酸的溶解度碱饮食5.尿酸结石：建议采碱性饮食。宜用的食品：五谷类应以细粮为主；多食用新鲜蔬菜和水果；可适当摄入鸡蛋和牛奶。限制蛋白质摄入量。忌用的食品：肝、脑、肾等动物内脏、各种肉汤、肉汁、盐渍或油炸食品，海产品（青鱼、沙丁、白带鱼、蛤、蟹等），蔬菜（菠菜、菜花、龙须菜各种豆类、及蕈类），饮料（酒、浓茶、咖啡、可可等）。碱化尿液使尿的PH维持在6.5~6.8之间。可以给予枸橼酸氢钾钠（友来特）1~2g，3次/天，枸橼酸氢钾钠3~6g，2~3次/天，或者碳酸氢钠3~6g，2~3次/天，或者碳酸氢钠1.0g，3次/天。饮食5.尿酸结石：建议采碱性饮食。宜用的食品：五谷类应以细粮减少尿酸的形成血尿酸或尿尿酸增高者，口服别嘌醇300mg/d。叶酸比别嘌醇能够更有效地抑制黄嘌呤氧化酶活性，推荐口服叶酸5mg/d。

减少尿酸的形成血尿酸或尿尿酸增高者，口服别嘌醇300mg生活预防1、注意膳食结构，尿石的生成和饮食结构有一定的关系。因此，注意调整膳食结构能够预防结石复发。根据尿石成分的不同，饮食调理应该采取不同的方案。如草酸钙结石患者宜少食草酸钙含量高的食品，如菠菜、西红柿、马铃薯、草莓等。2、治疗引起泌尿系结石的某些原发病如：甲状旁腺功能亢进（甲状旁腺腺瘤、腺癌或增生性变化等）会引起体内钙磷代谢紊乱而诱发磷酸钙结石。这样，就需要先治疗甲状旁腺疾患。尿路上的梗阻性因素，如肿瘤、前列腺增生以及尿道狭窄等会造成尿液蓄积，引起尿液“老化”现象，尿中的有机物沉积“老化”后，就可能增大而变成非晶体的微结石。所以，治疗引起泌尿系结石的某些原发病对于预防结石复发也非常重要。生活预防1、注意膳食结构，尿石的生成和饮食结构有一定的关系。生活预防3、预防和治疗泌尿系感染。泌尿系感染是尿石形成的主要局部因素，并直接关系到尿石症的防治效果。4、服用中药：每隔一定时间，用中药金钱草和海金沙泡水服，有利于排出体内细小的结石。如果条件允许，也可找中医师根据自己的病情开一张简洁的中药处方泡服。5、多饮水。应该养成多喝水的习惯以增加尿量，称为“内洗涤”，有利于体内多种盐类、矿物质的排除。当然，应该注意饮水卫生，注意水质，避免饮用含钙过高的水。6、多活动。平时要多活动，如散步、慢跑等。体力好的时候还可以原地跳跃，同样有利于预防泌尿系结石复发。生活预防3、预防和治疗泌尿系感染。泌尿系感染是尿石形成的主生活预防。维生素B6：维生素B6是草酸代谢过程中的辅酶之一，体内维生素缺乏可以引起草酸排泄增高。大剂量的维生素B6（300~500mg/d）对于原发性高草酸尿症患者有治疗作用。维生素B6主要用于轻度高草酸尿症和原发性高草酸尿症的患者。生活预防由于检查技术手段不完善，我们很难知道患者结石是何成份，我们也只能大致告知患者不吃什么、多吃什么。比较科学的手段是，我们需对患者结石成分进行光谱分析，来了解结石成分，这样我们才可有的放矢的治疗和预防泌尿系结石。由于检查技术手段不完善，我们很难知道患者结石是何成份，我们也谢谢谢谢上消化道出血上消化道出血952963上消化道出血课件_002上消化道出血课件_002上消化道出血课件_002最常见原因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌食管贲门黏膜撕裂综合征100最常见原因消化性溃疡7胃溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血101胃溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血8食管静脉曲张门脉高压性胃病102食管静脉曲张门脉高压性胃病9贲门胃底癌出血食管溃疡103贲门胃底癌出血食管溃疡10渗血喷血104渗血喷血11病因临床表现诊断鉴别诊断治疗105病因12

临床表现呕血：出血部位多在幽门以上，出血量较大，出血速度较快形容：咖啡色—暗红色—鲜红色

黑便：大出血后均有黑便形容：柏油样—暗红色—鲜红色

106临床表现13失血性周围循环衰竭

与出血量及出血速度相关

一般表现：头昏、心悸、体位性低血压、晕厥休克表现：神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降

107失血性周围循环衰竭14循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡108循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列

周围血象

贫血：正细胞正色素性贫血，3－4小时后出现24－72小时稀释到限度

白细胞：2－5小时升高，2－3天恢复网织红细胞：24小时升高（5%－15%

）

4－7天达高峰109周围血象16

发热

表现：多于24小时出现，一般不超过38.5℃，持续3－5天机理：可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍有关110发热17

氮质血症

表现：数小时内开始尿素氮浓度升高，1-2天达高峰，3－4天恢复，一般不超过14.3mmol/L机理：血液进入肠道，短期内大量血液蛋白质的消化产物在肠道吸收，致血中尿素氮升高；周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留

111氮质血症18病因临床表现诊断鉴别诊断治疗112病因19诊断中的几个问题病情危重，问诊和查体应抓住关键，突出重点病史：有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、用药史（NSAIDs、肾上腺皮质激素等）及酗酒史等113诊断中的几个问题病情危重，问诊和查体应抓住关键，突出重点20确定是否为上消化道出血呕血者应排除鼻咽部出血和咯血黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血短期内大出血，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，注意与其他原因休克鉴别114确定是否为上消化道出血21病史询问体格检查实验检查内镜检查其他检查诊断程序115病史询问体格检查实验检查内镜检查其他检查诊断程序22诊断出血病因及出血部位出血量的估计出血是否停止的判断出血程度的分级116诊断出血病因及出血部位23出血病因的判断病史症状可提供重要线索体征血标本：肝功能、血常规等胃镜检查其他检查：x线钡餐检查、选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜或小肠镜117出血病因的判断病史24

出血量的估计

潜血试验阳性：每日出血量＞5ml

黑便：每日出血量＞50ml

呕血：胃内积血量＞250ml一次出血量不超过400毫升，可以代偿；超过400~500毫升以上可出现全身症状；短期内失血量超过1000ml可出现周围循环衰竭表现。118出血量的估计25继续出血或再出血判断

反复呕鲜血、黑便增多、肠鸣音亢进循环衰竭经补液输血后无改善，或暂时好转又恶化血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高休克症状无改善119继续出血或再出血判断26预后不良的危险因素高龄：>60岁有严重伴随疾病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位的出血消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象120预后不良的危险因素高龄：>60岁27病因临床表现诊断鉴别诊断治疗121病因28鉴别诊断消化道以外的出血：呼吸道、口、鼻、咽

下消化道出血是否服用铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血122鉴别诊断29上、中下消化道出血的鉴别上消化道出血中下消化道出血病因消化性溃疡、肝硬肠肿瘤、息肉、化并静脉曲张、炎症、血管畸形、急性胃粘膜病变憩室出血部位上消化道(胃、十中下消化道(空肠、二指肠、胆道、胰回肠、盲肠、结肠腺、胃空肠吻合术、直肠、肛管)

后的空肠)

便血性质柏油样大便或黑便多为鲜血或暗红色便出血量大量出血多见中等量出血多见血尿素氮>10.71mmol/L正常大便红细胞无有123上、中下消化道出血的鉴别30临床表现上消化道出血中下消化道出血●呕鲜红、暗红、咖啡●排鲜红、暗红、黑色渣样物伴胃内容物，(柏油样)大便或大便排暗红、黑色(柏油隐血阳性，大便可呈样)大便或大便隐血肉水样、粘液脓血样阳性或果酱样●上腹痛●腹痛、里急后重●肝脾肿大●腹部肿块●黄疸、发热

124临床表现31

呕血与咯血的鉴别要点呕血咯血基本病因消化性溃疡、肝硬肺结核、支气管扩化并静脉曲张张、支气管肺癌、、急性胃粘膜病变二尖瓣狭窄等失血方式呕出咯出出血先兆恶心、上腹部不适咳嗽、咽痒、胸闷或疼痛、头昏、心、气急等悸、晕厥血的性状暗红色、棕褐色和鲜红色，有气泡及咖啡渣样，有时鲜痰液，常呈碱性，红色混杂食物残渣无食物，常呈酸性无气泡出血后情况伴黑便有血丝痰，无黑便

(除非咯血被吞下)125呕血与咯血的鉴别要点32病因临床表现诊断鉴别诊断治疗126病因33治疗基本治疗积极补充血容量止血措施

127治疗基本治疗34基本治疗

对急性上消化道出血患者应收住院，重症患者应卧床休息，并进行监护，必要时给予吸氧。入院后立即抽血交叉配血并建立静脉补液通道。128基本治疗35监护指标临床指标：神志、心率、血压、呼吸、尿量、中心静脉压、呕血黑便量和次数生化指标：血红蛋白、红细胞、红细胞压积、尿素氮、血氧分压、氧饱和度、凝血功能129监护指标36临床监护出血情况：活动性出血或再出血（呕血和便血的量，颜色和次数，胃肠减压量及颜色）生命体征：血压、脉搏和心率中心静脉压(CVP)：病情严重或合并严重心肺疾病需监测CVP

130临床监护37CVP可反映血容量和右心功能<5cmH2O可加速输液10cmH2O时应放慢输液速度>15cmH2O提示输液过多或右心功能不全131CVP可反映血容量和右心功能38补充血容量晶体液胶体液输血132补充血容量晶体液胶体液输血39补液原则

需多少补多少,既要有效地纠正低血容量，

也要注意预防发生急性心力衰竭和肺水肿，随

时调整输液速度及液体用量

133补液原则40补液原则当失血量<总血量20％(1000ml)时，单输电解质液。但婴幼儿、老年人、原有贫血者，应根据需要及时输血。当失血量为总血量的20－40％时，先输电解质和胶体液，血容量恢复后输红细胞。当失血量>总血量40％时，应先给予5％碳酸氢钠和电解质液快速静点，同时输血。134补液原则当失血量<总血量20％(1000ml)时，单输电解质

输血

输入红细胞纠正贫血，提高携氧能力；输入血浆增加血容量、补充凝血因子。大量输血有可能发生出血倾向、高钾血症、低温、肺血管微栓塞等，因此应每输3000ml补充1克钙剂,冷藏血应升温后再用，随时监测血钾水平，应用25－40μm过滤网除去微小凝块等。输血过程中发生的输血反应需得到及时处理。135输血42

紧急输血指征体位性晕厥、血压下降、心率加快>120次/分收缩压＜90mmHg，或较基础压下降25％血红蛋白<70g/L或红细胞压积<25％136紧急输血指征43输血速度收缩压为90mmHg时，1小时内输血500ml收缩压为80mmHg时，1小时内输血1000ml收缩压为60mmHg时，1小时内输血1500ml加压输血时，100ml/min137输血速度44止血措施非静脉曲张性上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血138止血措施非静脉曲张性上消化道出血45血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH<5.0的胃液中会迅速被消化。因此，非静脉曲张破裂出血首要的是

留置胃管，持续胃肠减压！非静脉曲张性上消化道出血139血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用非静脉曲张性上消二、常用抑酸药物质子泵抑制剂(PPI)：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索镁拉唑H2受体拮抗剂(H2RA)：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁

140二、常用抑酸药物质子泵抑制剂(PPI)：奥美拉唑、兰索拉唑、

三、止血药物：去甲肾上腺素：刺激α-肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。凝血酶类制剂：白眉蛇毒血凝酶(reptilase)：将前凝血酶激活为凝血酶。可以静注、肌注或皮下注射。开始静注和（或）肌注1KU。凝血酶：通常1000～2000U加入适量生理盐水口服或经胃管灌注，2～4小时一次。141三、止血药物：去甲肾上腺素：刺激α-肾上腺素能受体，使血管四、内镜治疗消化性溃疡出血约80％不经特殊处理可自行止血，其余部分患者则会持续出血或再出血内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血其他原因引起的出血，也可视情况选择上述方法进行内镜止血142四、内镜治疗49证明有效的方法包括热探头高频电灼激光微波注射疗法钛夹止血143证明有效的方法包括50注射疗法144注射疗法51钛夹止血法145钛夹止血法52五、手术治疗反复多次出血，经内科积极处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术

对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术六、介入治疗选择性肠系膜动脉造影血管栓塞

146五、手术治疗53食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施147食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施54一、药物治疗14855

1、生长抑素及其拟似物：特点：可明显减少门脉及其侧支循环血流量，止血效果肯定；因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应。分类：14肽天然生长抑素，用法为:250ug／h持续静脉泵入。本品半衰期极短，应注意滴注用药过程中不能中断。奥曲肽是8肽的生长抑素拟似物，该药半衰期较长，用量为:25～50ug／h持续。1491、生长抑素及其拟似物：562、血管加压素：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉压。血管加压素的推荐疗法是0.2u／min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4u／min。国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。3、三甘氨酰赖氨酸加压素：又名特列加压素：为加压素拟似物，与加压素比较该药止血效果好、不良反应少、使用方便(2mg／次、4～6小时1次、静脉推注)。1502、血管加压素：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降

4、抑酸药物（如前述）

5、止血药物1514、抑酸药物58二、三腔二囊管压迫止血

胃囊内压50～70mmHg，向外加压牵引，用以压迫胃底曲张静脉；食管囊内压为35-45mmHg，压迫食管曲张静脉。152二、三腔二囊管压迫止血胃囊内压50～70mm15360三、内镜治疗

食管静脉曲张硬化剂注射术食管静脉曲张套扎术胃底静脉曲张组织胶注射术154三、内镜治疗食管静脉曲张硬化剂注射术61硬化剂注射术155硬化剂注射术62套扎治疗156套扎治疗63组织胶注射157组织胶注射64四、经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)

（尤其适用于准备肝移植患者）

五、外科手术：适用于上述治疗无效时158四、经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)

（尤其适小结上消化道出血为临床常见急症，上消化道出血的诊断以及具体出血部位、出血原因的诊断有赖于详细的病史、仔细的体格检查、相关实验室检查以及胃镜等检查上消化道出血的治疗要及时，据病情选择合理有效的止血手段159小结上消化道出血为临床常见急症，上消化道出66思考题上消化道大出血的常见病因有哪些？如何判断上消化道大出血是否停止？上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？160思考题上消化道大出血的常见病因有哪些？67泌尿系结石的分类及饮食注意事项泌尿外科覃娟泌尿系结石的分类及饮食注意事项一、概述：结石病是人体异常矿化所致的一种以钙盐或脂类积聚成形而引起的一种疾病。结石由无机盐或有机物组成。结石中正常有一核心，由脱落的上皮细胞、细菌团块、寄生虫卵或虫体、粪块或异物组成，无机盐或有机物再层层沉积核心之上。由于受累器官的不同，结石形成的机理所含的成分、形状、质地、对机体的影响等均不相同。常见的结石有胆结石、膀胱结石、输尿管结石、胰导管结石、唾液腺导管结石、阑尾粪石、胃石、包皮石和牙石等。结石，是指体内某些部位形成并停滞为病的砂石样病理产物或结块。结石较大者难以排出，故多留滞而致病。结石的成因较为复杂，常见的因素有饮食不当、情志内伤、服药不当，以及体质差异等方面。尿石症是肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称，是泌尿系统的常见疾病之一。泌尿系结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。肾、输尿管结石与膀胱、尿道结石比约为5.5～6∶1。尿石症的发生率男性高于女性，肾与输尿管结石多见于20～40岁的青壮年，约占70%左右；膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。尿石症引起尿路梗阻和感染后，对肾功能损害较大，尤以下尿路长期梗阻及孤立肾梗阻时，对全身影响更为严重，处理上也较复杂，严重者可危及生命。一、概述：结石病是人体异常矿化所致的一种以钙盐或脂类积聚成形这就是说，在人类的日常饮食中，不能因为某种食物好吃、营养价值高，就一味地只顾去吃这种食物。必须注意食物的搭配，各种食物都适量进食，即使是检查出身体缺乏某种营养素需要某种食物来补充时，也不宜一次大量进食，因为人体的消化、吸收功能是有限的。消化、吸收不了的养分就要通过排泄器官排泄出去，这样也会增加泌尿系统的负担，即便不患结石病，也对健康不利。特别是当确认检查出是泌尿系结石症时，在患病期间，一定要限制病人吃那些易促使结石形成的食物。这就是说，在人类的日常饮食中，不能因为某种食物好吃、营养价值二、按成分分类：常见结石按成分可分为五种：1.草酸钙结石：最为常见，占结石的80%以上，在酸性或中性尿中形成，发病多为青壮年，以男性多见。2.磷酸钙结石：占结石的6-9%，在碱性尿中形成，也以男性青壮年多发。3.尿酸结石：占结石的6%，在酸性尿中形成，当尿PH值大于6.7时结石溶解，以男性多见。4.磷酸镁胺结石：占结石的10%，在碱性尿中形成，尿PH值小于7.2时结石溶解，以女性多见。5.胱氨酸结石：少见，约占结石的1-2%，在酸性尿中形成，尿PH值大于7.0时结石溶解。二、按成分分类：常见结石按成分可分为五种：1.草酸钙结石：最三、形成的有关因素分类：为了更准确地掌握饮食对尿石形成的影响，现将饮食影响尿石形成的有关因素，分别讨论如下。

1、草酸钙结石：圆形或卵圆形、粗糙深褐色、坚硬。2、磷酸盐结石：不定形或鹿角形、颗粒状微黄较硬。3、碳酸盐结石：成块、光滑或稍粗糙、灰白脆。4、尿酸盐结石：圆形或卵圆形、光滑或粗糙、黄褐色坚实。胱氨酸结石：光滑淡黄较脆。黄嘌呤结石：圆形或卵圆形、光滑、棕黄、坚实。三、形成的有关因素分类：为了更准确地掌握饮食对尿石形成的影响四、饮食1、水：

慢性脱水及饮水不足与尿石形成密切相关。增加饮水可通过多种机制降低尿石形成的危险性。公认合理的饮水量每天不少于2升，特别注意晚间饮一定的水，在夜间睡觉时补充足够量液体非常重要。有报道每天饮2500ml液体可阻止高钙尿者发生新生结石。通常推荐每4小时饮水250ml，再加每餐250ml。公认的合理的饮水量应该是以不<2L/d，尿比重<1.010为宜，而且还需特别注意饮水不可仅限于白天，晚间饮一定量的水非常重要。鉴于此建议每天餐间、就餐时、夜间排尿时，各饮250ml无奶液体。夜间排尿说明饮水量充足。在夜间睡觉时补充足够量液体非常重要。

四、饮食1、水：

慢性脱水及饮水不足与尿石形成密切相关。增加饮食2、蛋白质：

尿石发生和生活富裕有关，即和高蛋白饮食有关。有研究表明高蛋白饮食可增高尿结石的发病率。相反，无动物蛋白的蔬菜饮食虽含草酸盐较高，但结石发生的危险性低。我国情况也证明了这一点,我国解放初期以贫困地区农村小儿膀胱结石为主，随着经济发达生活富裕，现则以城市人口上尿路结石为主。因此节制食物中的蛋白质，特别是动物蛋白质，对所有结石患者都是有益的。对结石成分进行化验分析，发现结石中的草酸钙占87.5%。这么大比重的草酸钙的来源就是因为蛋白质里除含有草酸的原料——甘氨酸、羟脯氨酸之外，蛋白质还能促进肠道对钙的吸收。如果经常过量食用高蛋白质的食物，便会使尿中的钙、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及时有效地通过肾脏将多余的钙、草酸、尿酸排出体外，这样肾脏结石、输尿管结石症的条件就形成了。当今世界经济发达国家肾结石发病率增高的主要原因就是如此。饮食2、蛋白质：

尿石发生和生活富裕有关，即和高蛋白饮食有关饮食3、盐：

一般来说尿结石患者与对照者在食盐习惯方面基本无差异。但有研究认为高钠饮食可增加尿中钙盐结晶的倾向。饮食中食盐用量以小于10g/d为宜。饮食3、盐：

一般来说尿结石患者与对照者在食盐习惯方面基本无饮食4枸橼酸盐枸橼酸是一种自然的尿石形成的抑制剂，它可和钙络合成具有高度可溶性的枸橼酸钙，从而降低尿钙的浓度和尿中草酸钙及磷酸钙的饱和度。每天补充20.0—36.7mmol枸橼酸钾可明显增加尿枸橼酸及尿pH，以降低尿结石复发率。草酸钙结石形成者，在深夜至黎明时尿浓缩度最高，晚上口服单剂量3.5—5.0mg枸橼酸钾钠更有效。治疗期和治疗前比较可降低结石形成率76%一91%，在治疗期间无复发达67%一92%，单结石形成率降低95%一100%。我国梅骅教授亦取得类似的结果。例饮用柑橘汁者在饮用期间患者每天尿中枸橼酸含量从571mg增加至952mg而达到预期效果。以下水果中枸橼酸含量较丰富：柑橘、葡萄柚、山莓、菠萝、酸果蔓等果实。柑橘较普遍用于低枸橼酸含钙肾结石的辅助治疗。饮食4枸橼酸盐饮食5酒酒可改变一些尿结石的形成因素。酒和含酒的饮料常含有钙、草酸和鸟嘌呤核苷，血液中急性酒精浓度升高常出现高尿钙、高尿镁和皮质醇增加而加速骨脱钙。长期饮酒者高尿钙和高尿磷更明显，但血钙及无机磷无变化。在酒精消耗与高血尿酸和高尿尿酸之间呈线性相关。相反，饮酒后引起的利尿作用，可降低形成尿结石的成分浓度。总之，中等量饮酒不增加结石形成的危险性。饮食5酒饮食6钙在70%的尿结石中，草酸钙单独或和其他它钙盐共同为主要成分。Daudon等对10617份尿结石作红外光谱分析，发现86%结石中含有草酸钙，80%有磷酸钙，钙摄入和尿钙呈线性关系，故认为摄入钙增加则增加肾结石形成的危险性。然而现已证实，普遍推荐的限制饮食中钙含量的做法，不但不能减少反而会增加肾结石的发生。低钙饮食可促进肠道草酸盐的吸收和引起高草酸尿，从而促进尿结石形成。相反高钙饮料(380mg/L)虽可增加尿钙排泄，但却可明显降低草酸的排泄，且草酸/钙比值明显下降。饮食6钙五、尿钙的影响给尿结石患者低钙饮食，常常比正常钙饮食危害性更大。而且Burtis等报道，很多尿石症患者当用普通饮食时尿钙较高，若食用高钙低钠饮食，尿钙转为正常。这主要是由于尿草酸排泄和钙摄入成反比之故。限制钙的摄入尚可刺激维生素D3的分泌，促进骨钙重吸收、增加尿钙排泄，增加尿结石形成的危险性。绝经后妇女补充钙不会增加结石形成的危险性，即使有危险性，也只会发生在补钙的头几个月，为谨慎起见在此期最好增加饮水量。给尿石症患者补充大剂量维生素C，不仅会引起维生素C吸收不良而且还增高尿草酸水平。这主要是由于未吸收的维生素C在小肠的碱性环境下，经非酶途径分解成草酸后经肠道吸收并排泄于尿所致。因此，对尿结石患者大剂量用维生素C尚需谨慎，且忌浓茶，勿