三种导管相关感染的诊断与预防课件

导管相关感染

诊断与预防中华预防医学会医院感染控制分会复旦大学附属中山医院高晓东2022/11/121导管相关感染

诊断与预防中华预防医学会医院感染控制分会202ICU感染监控的重点环节在哪里？控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？）建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？严格执行有关规章制度和技术操作规范？隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？医院感染发病率和漏报率监测？严格的环境消毒？空气消毒或层流？手卫生？隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）定期环境（空气、物表与手）微生物监测？抗菌药物管理？2022/11/122ICU感染监控的重点环节在哪里？控制医院感染的一系列技术规范ICU的主要医院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI耐药菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，KPC，VRE感染暴发感染管理：向ICU进军！2022/11/123ICU的主要医院感染是什么？VAP感染管理：向ICU进军！22022/11/124导管相关血流感染预防与控制2022/11/94导管相关血流感染导管相关血流感染：美国目前存在的问题每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有：

80,000inCLA-BSIinICUs 250,000total粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%）住院日延长：5-20天每病例花费8千->5万美金2022/11/125导管相关血流感染：美国目前存在的问题每年美国有近7百万个C美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费

2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目Objectleftinsurgery,手术留下异物Airembolism,空气栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相关尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥疮Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相关感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响2022/11/126美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforM但是，CR-BSI发病率不到NNIS的一半！ICU类型导尿管感染例数总天数感染率CCU106108599.76心胸ICU20234760.85内科ICU97965410.05混合ICU412496908.29神经外科ICU97203344.77儿科ICU412603.17外科ICU315507516.21创伤ICU40341211.72呼吸ICU4971956.81ICU类型感染率2005年2006年CCU1.111.05心胸ICU1.352.04内科ICU2.561.95混合ICU2.532.22神经外科ICU0.621.43儿科ICU2.033.18外科ICU3.772.95创伤ICU0.431.26呼吸ICU0.560.802022/11/127但是，CR-BSI发病率不到NNIS的一半！ICU类型导尿管导管相关血流感染CR-BSI

在我国存在大量漏诊!2022/11/128导管相关血流感染CR-BSI

在我国存在大量漏诊!2022/血培养送检指征

国际标准下列三项中的一项怀疑亚急性心内膜炎体温>39.4℃留置深静脉下列项目中的2项以上体温为38.3-39.3℃，年龄>65y寒战收缩压低于90mmHg白细胞计数>1.8万/mm3肌酐>2.0mg/dLNathanIS,RichardEW,SharonBW,etal.WHONEEDSABLOODCULTURE?APROSPECTIVELYDERIVEDANDVALIDATEDPREDICTIONRULE.TheJournalofEmergencyMedicine,2008,35(3):255–2642022/11/129血培养送检指征

国际标准下列三项中的一项下列项目中的2项以上不同疾病合并情况和医院等级对血培养送检率的影响合并情况医院等级应送检数实际送检数送检率%P值OR（95%CI）医院内肺炎二级医院1016059.40.143三级医院1176051.3留置CVC二级医院915358.20.0030.48（0.29-0.80）三级医院1787139.9无明显感染*二级医院2486827.40.0160.65（0.44-0.95）三级医院3476819.6使用特殊类二级医院421638.10.580抗菌药物**三级医院552138.2*无医院内肺炎、未留置CVC且无明显其他部位感染的发热患者**使用特殊类抗菌药物但无医院内肺炎、未留置CVC、无明显其他部位感染的发热患者。特殊使用类药物如碳青霉烯类、呼吸喹诺酮类、抗真菌等抗菌药物2022/11/1210不同疾病合并情况和医院等级对血培养送检率的影响合并情况医院等血培养的数量研究结果一套血培养的阳性率为65％二套血培养的阳性率为80％三套血培养的阳性率为96％CLSI建议方针对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。CLSI指南：血培养的原则和流程2022/11/1211血培养的数量研究结果CLSI指南：血培养的原则和流程2022需氧菌兼性厌氧菌厌氧菌需氧瓶厌氧瓶病原菌培养更完整要不要做厌氧培养？菌血症病原菌种类构成2022/11/1212需氧菌兼性厌氧菌厌氧菌需氧瓶厌氧瓶病原菌培养更完整要不要做厌导管接口污染

CR-BSI的重要原因2022/11/1213导管接口污染

CR-BSI的重要原因2022/11/9132022/11/12142022/11/914常见类型的诊断③导管相关性血流感染

导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CR-BSI的间接证据2022/11/1215常见类型的诊断③导管相关性血流感染2022/11/915上海医院感染暴发流行举例2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血流感染暴发1999年上海某医院心脏手术后5例鲍曼不动杆菌血流感染暴发2022/11/1216上海医院感染暴发流行举例2001年上海某医院儿科心脏术后182022/11/1217有效的干预措施可以使

CR-BSI明显减少2022/11/12172022/11/917有效的干预措施可以使

CR-BSI明显2022/11/12Dr.HUBijie18Broviacassociatedbloodstreaminfections（导管相关血流感染）

NICU208天没有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000Broviacdays1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置2022/11/12182022/11/9Dr.HUBijie18Broviac2011年美国CDC指南

CRBSI预防中，加入维护的Bundle

Insertionbundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）2022/11/12192011年美国CDC指南

CRBSI预防中，加入维护的Bun容易产生遗漏手掌手背2022/11/1220手卫生容易产生遗漏手掌手背2022/11/920手卫生HandHygieneTechnique酒精2022/11/1221HandHygieneTechnique酒精2022/1洗手…已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是卫生保健的标准2022/11/1222洗手…酒精类手消毒液是卫生保健的标准2022/11/922Timeconstraint=majorobstacleforhandhygienehandwashinghandantisepsis1to1.5minalcohol-basedhandrub15to20sec2022/11/1223Timeconstraint=majorobstac手动洗手龙头

横向情况2022/11/1224手动洗手龙头横向情况2022/11/924上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查2022/11/1225上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）2022/11/12262022/11/926皂液和快速手消毒液用量2022/11/1227国外文献报告：ICU快速手消毒液24～75ml/d.床年份类型部门平均数百分位数25%50%90%2009年皂液ICU37.6422.933.9564.12病区8.636.468.5712.06快速手消毒液ICU18.0710.2718.6226.83病区3.951.353.438.512010年皂液ICU37.9725.2834.5359.20病区8.506.498.4312.53快速手消毒液ICU20.6413.9319.0336.06病区4.452.063.859.702022/11/1227皂液和快速手消毒液用量2022/11/927国外文献报告：IGlovesarenotasubstituteforhandwashing!≠2022/11/1228Glovesarenotasubstitutefo手套阻隔性测试2022/11/1229手套阻隔性测试2022/11/929上海市院内感染质控中心

医务人员手卫生依从性改善项目—基线调查

（2011.11.17---2011.1.31）3073所医院，观察15718例上海市院内感染质控中心

医务人员手卫生依从性改善项目—基线调美国手卫生依从性改进工具2022/11/1231美国手卫生依从性改进工具2022/11/9312022/11/1232尽量使用锁骨下静脉2022/11/932尽量使用锁骨下静脉（二）中心静脉导管（CVC）1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（ⅠA）2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA）2022/11/1233（二）中心静脉导管（CVC）1.在选择置管部位前，须权衡降低股静脉置管CVC增加感染的风险(RCT)Parienti,etal.JAMA2008(N=750)颈内VS股静脉CVC。肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险Merrer,etal.JAMA2001(N=289)股静脉VS锁骨下CVC。增加了感染和血栓形成的风险2022/11/1234股静脉置管CVC增加感染的风险(RCT)Parienti,2022/11/1235最大无菌屏障2022/11/935最大无菌屏障2022/11/12362022/11/9362022/11/12372%洗必泰消毒2022/11/9372%洗必泰消毒改进流程/CommunityInitiatives/PatientSafety/CentralLineInfectionReduction/tabid/657/Default.aspx中央导管插入套装中央导管车2022/11/1238改进流程/Commun用含2%洗必泰的消毒液消毒导管接口2022/11/1239用含2%洗必泰的消毒液消毒导管接口2022/11/939指南中导管维护规定对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（ⅠA类）输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（ⅠB类）使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险（ⅠA类）在使用无针装置时，分隔膜接头可能优于其他机械接头，因为后者可增加感染风险。（Ⅱ类）一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（ⅠB类）2022/11/1240指南中导管维护规定对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不IVA的正确选择机械阀的使用会导致CRBSI发生的风险增加，同时还无法避免回血和导管堵管。安全的IVA应该至少满足以下条件表面无缝隙，避免细菌残留和定植透明，便于观察内部情况外在条件：液体通路：尽可能笔直简短、无死腔、无活动部件内在要求：2022/11/1241IVA的正确选择机械阀的使用会导致CRBSI发生的风险增加，FDA要求对正压接头进行上市后临床再验证的通知FDA要求9个正压机械阀生产企业对其生产的“正压接头”产品进行临床再验证，以评估是否这些正压接头与其他类型的无针接头相比，更容易导致器械相关的血流感染发生；同时也再次评估引发感染风险上升的原因。2022/11/1242FDA要求对正压接头进行上市后临床再验证的通知FDA要求9个正压接头增加CRBSI风险*—2005年1月引入正压无针接头#—2005年9月分隔膜接头完全取代正压接头#正压无针接头分隔膜接头2022/11/1243正压接头增加CRBSI风险*—2005年1月引入正压无针接头2022/11/12442022/11/944确保15’

的擦拭消毒选择能够彻底消除污染隐患的输液接头在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通导管接头消毒

2022/11/1245确保15’的擦拭消毒导管接头消毒2022/覆盖透气透明无菌贴膜2022/11/1246覆盖透气透明无菌贴膜2022/11/946导管感染及细菌定植与覆膜关系

—覆膜含洗必泰及更换时间的影响2022/11/1247导管感染及细菌定植与覆膜关系

—覆膜含洗必泰及更换时间的影响2022/11/1248患者清洁

使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（Ⅱ类）

洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用2022/11/12482022/11/948患者清洁使用2%氯己定每CHG用于病人沐浴ArchInternMed2007ICHE2007ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%2022/11/1249CHG用于病人沐浴ArchInternMed2007I2022/11/1250抗菌药/消毒剂涂层导管

对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC洗必泰/磺胺嘧啶银利福平/米诺霉素2022/11/12502022/11/950抗菌药/消毒剂涂层导管2022/11/1251抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防

对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（Ⅱ）2022/11/12512022/11/951抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预FlushSolutionContainers

冲管装置的选择Singledosecontainersarepreferred推荐独立包装容器Singledosevials,e.g.10mLvialofpreservative-freenormalsaline独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水Prefilledsyringes预冲式注射装置2022/11/1252FlushSolutionContainers

冲管装置手工配制补液的危险受微生物污染的危险因素配制环境操作的时间缺少标准的无菌操作步骤未对生理盐水安瓿瓶外表面进行消毒职业暴露……2022/11/1253手工配制补液的危险受微生物污染的危险因素2022/11/95静脉输液方式的发展液体直接暴露在空气中，极易造成污染进气管仍与外界相通，无法避免液体污染无需使用进气管，全密闭，避免污染患者的感染是由污染所致输液安全2022/11/1254静脉输液方式的发展液体直接暴露在空气中，极易造成污染进气管仍Worthington研究—

手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症近期一项由100名护士使用单次剂量用安瓿瓶和一次性注射器及针头制备冲洗液的研究表明8%的冲洗液被污染。随后对各100名护士分别使用三种预填充冲洗器与手工配液冲洗器相比较的研究显示预充式冲洗器的冲洗液与手工配液冲洗器的冲洗液比较，细菌检测率低：0%vs.2%。结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生物污染以及继发菌血症的发生。WorthingtonT,etal.doi:10.1053/jhin.2001.1031.2022/11/1255Worthington研究—

手工配制导管冲洗液造成的污染不同的护士在制备冲洗溶液时采用的无菌操作方法差别很大无菌操作技术：44%的护士未使用一次性手套：仅33%的护士佩戴了手卫生：仅23%的护士安瓿瓶外部消毒：没有任何护士结论2022/11/1256不同的护士在制备冲洗溶液时采用的无菌操作方法差别很大结论202022/11/1257呼吸机相关肺炎

预防与控制2022/11/957呼吸机相关肺炎

预防与控制2022/11/1258呼吸机相关肺炎VAP定义NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸启动MV≥24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP2022/11/958呼吸机相关肺炎VAP定义NNIS对VA为什么我国的VAP发病率远高于欧美？HAP占全部医院感染30%以上VAP发病率：中国：15～30/1000VD欧美：<5/1000VD2022/11/1259为什么我国的VAP发病率远高于欧美？HAP占全部医院感染302022/11/1260发病机制与

危险因素什么是VAP最重要的发病原因？口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒2022/11/960发病机制与

危险因素什么是VAP最重要2022/11/1261采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?保暖室内通风翻身拍背增加抵抗力注意营养和休息加强消毒隔离工作??????2022/11/961采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降2022/11/1262美国目前推行的预防VAPbundle床头抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oralcare

深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）2022/11/962美国目前推行的预防VAPbundle床头(HOB)抬高30度2022/11/1263床头(HOB)抬高30度2022/11/9632022/11/1264仰卧位与半卧位

VAP发病率仰卧 23％半卧 5％VAP预防措施的证据Lancet1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角（IB）2022/11/964仰卧位与半卧位VAP预防措施的证据La口腔卫生与脱污染2022/11/1265口腔卫生与脱污染2022/11/965口腔护理的意义ICU重症病人唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化

2022/11/1266口腔护理的意义ICU重症病人2022/11/966如何让护士改进口腔护理方法？

现状采用盐水棉球作口腔护理口腔护理的工具，没有办法收费，做一次亏一次有采用“口泰”（洗必泰和甲硝唑复合制剂）口腔护理每人每天只能收费4元口腔护理棒，操作不方便困惑洗必泰作为口腔护理液安全吗？误咽对身体有无伤害？长期使用敏感性会下降吗？用0.15%洗必泰，目前药房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀释利康公司4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶签上写明不得口服，因此不可用作口腔护理？洗必泰用于口腔护理，护理质控同意吗？口腔护理适应于卧床等不能自行进行口腔卫生的病人现有操作确应改改了，徒有虚名，很难达到效果2022/11/1267如何让护士改进口腔护理方法？现状困惑2022/11/967口腔卫生用具2022/11/1268口腔卫生用具2022/11/9682022/11/1269OralCarePreinterventionMean3.8PostInterventionMean0.9NNIS5.1p<0.012022/11/969OralCarePreinterve降低口咽部和上消化道定植

ReducecolonisationoforopharynxandupperGIT经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗regularmouthtoilet选择性消化道脱污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管avoidnasotrachealintubationinprolongedventilation2022/11/1270降低口咽部和上消化道定植

Reducecolonisati合理使用抗菌药物

Useofappropriateantibiotics不要局部使用抗菌药物不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）2022/11/1271合理使用抗菌药物

Useofappropriatea经口腔与经鼻腔插管？

VAP发病率RR＝0.52(0.24,1.13)经口腔 6％（9/51）经鼻腔 11％（17/149）VAP预防措施新证据2022/11/1272经口腔与经鼻腔插管？VAP预防措施新证据2022/11/972022/11/1273使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除VAP预防措施方面新的证据与进展2022/11/973使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积减少外源性污染2022/11/1274减少外源性污染2022/11/974减少外源性污染

Reducecontaminationfromexogenoussources合适的手卫生properhand-washing气管腔内吸引时保持远端无菌maintainsterilityduringtrachealsuctioning密闭气管腔内吸引系统closedendotrachealsuctioningsystem使用湿鼻替代加热的湿化器useofHMEvsheatedhumidifier减少回路管道的更换频率reducefrequencyofcircuitchanges2022/11/1275减少外源性污染

Reducecontaminationf吸痰与隔离如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（IB）气管切开应在无菌环境下进行（IB），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（IB）如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IB）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（IB）2022/11/1276吸痰与隔离如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处上海市ICU环境中PDR-AB污染严重2022/11/1277上海市ICU环境中PDR-AB污染严重2022/11/977闭合式气管内吸引系统2022/11/1278闭合式气管内2022/11/978比较闭合式和开放式气管内吸痰系统预防VAPOBJECTIVE:ToanalyzetheprevalenceofVAPusingaclosed-trachealsuctionsystem(CS)vs.anopensystem(OS).MAINRESULTS:Atotalof443pts(210withCS,233withOS)wereincluded.Therewerenosignificantdifferencesbetweengroupsofpatientsinage,sex,diagnosisgroups,mortality,numberofaspirationsperday,andAPCHEIIscore.Nosignificantdifferences:inpercentageofptswhodevelopedVAP(20.47%vs.18.02%);inthenumberofVAPcasesper1000MVDs(17.59vs.15.84);intheVAPincidencebyMVduration;intheincidenceofexogenousVAP;inthemicroorganismsresponsibleforpneumonia.PatientcostperdayfortheCSwasmoreexpensivethantheOS(11.11USdollars+/-2.25USdollarsvs.2.50USdollars+/-1.12USdollars,p<.001).结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎CritCareMed.2005Jan;33(1):115-92022/11/1279比较闭合式和开放式气管内吸痰系统预防VAPOBJECTIVEVAP预防措施新证据呼吸机回路管道更换问题同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）回路管道更换(3篇) 无显著性差异2022/11/1280VAP预防措施新证据呼吸机回路管道更换问题2022/11/92022/11/12Dr.HUBijie81Meta-analysisofRCTinvestigating

therelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP

呼吸机回路管道更换systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ2022/11/12812022/11/9Dr.HUBijie81Meta-ana医疗器械去污染2022/11/1282医疗器械去污染2022/11/982Contaminationof

HandsandEnvironmentFirstcleaning,thendisinfection(ifappropriate)2022/11/1283Contaminationof

HandsandEn呼吸治疗及有关设备装置

消毒灭菌与维护所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均先需要彻底清洁（IA）。直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒（IB）。用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗（IB）呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒（IA）同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）。不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒（IB）手压式的呼吸气囊，在不同病人间使用时要灭菌或高水平消毒（IA）2022/11/1284呼吸治疗及有关设备装置

消毒灭菌与维护所有要灭菌或消毒的呼吸北京市呼吸机清洗、消毒指南（试行）一、呼吸机气路结构的特点二、呼吸机的清洗、消毒的基本要求三、呼吸机的清洗、消毒的原则四、呼吸机各部位的清洗和消毒（一）呼吸机的外表面（包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等）；应用湿润的纱布擦拭即可（每日一次）。污染严重和呼吸机用毕消毒时，须用75%医用精擦拭，触摸屏式操作面板，应用湿润的纱布擦拭即可（每日一次），切勿使液体进入呼吸机内部。（二）呼吸机外置回路（三）呼吸机内置回路（四）其它特殊部件五、呼吸机清洗和消毒效果的监测六、清洗消毒机的消毒监测七、呼吸机使用中的感染控制八、呼吸机的维护2022/11/1285北京市呼吸机清洗、消毒指南（试行）一、呼吸机气路结构的特点22022/11/12862022/11/986军团菌和曲霉菌感染预防2022/11/1287军团菌和曲霉菌感染预防2022/11/987防止高危病人暴露于水源性病原体的附加感染控制措施如果水已经被军团菌污染，限制病人洗淋浴。使用没有被军团菌污染的水来为病人搽浴。来饮用、刷牙及冲洗经鼻胃管均使用无菌水。为这个机构使用的水进行进一步处理。考虑定期在这个机构供水系统中监测（比如培养）寻找军团菌。每月把水龙头和沐浴头的充气器卸下来清洗使用500-600ppm（1：100V/V稀释）的次氯酸钠来消毒淋浴头和水龙头充气器不要使用大容积的能产生气溶胶的室内空气加湿器，除非能保证每天清洁并高水平消毒，且是使用蒸馏水拆掉吸水的沐浴器具2022/11/1288防止高危病人暴露于水源性病原体的附加感染控制措施如果水已经被外部拆除和装修时曲霉菌大增外部拆除、根据计划进行建筑物内爆和泥土挖掘都能产生大量的含有空气传播微生物的灰尘和碎片；在一个研究中，挖掘期间室外空气和HVAC吸入空气中所含全部真菌为20,000CFU/m3，烟曲霉500CFU/m3，而平时分别仅为19CFU/m3和4CFU/m32022/11/1289外部拆除和装修时曲霉菌大增外部拆除、根据计划进行建筑物内爆和其他：摇动床、疫苗2022/11/1290其他：摇动床、疫苗2022/11/990VAP预防措施新证据InfluenceofairwaymanagementonVAP

CookD,etal.JAMA1998,279(10),781-787摇动床的应用 摇动床对静止床(3)

OR=0.35to0.7895％CI0.16,0.752022/11/1291VAP预防措施新证据Influenceofairway对估计需较长时间使用呼吸机并系肺炎球菌易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎球菌酯多糖疫苗预防感染（IA）2022/11/1292对估计需较长时间使用呼吸机并系肺炎球菌易感病人如老年、慢性心插管相关尿路感染UTI发病率减少38％

通过干预，5.5/1000CD减少至3.4/1000CDintervention2022/11/1293插管相关尿路感染UTI发病率减少38％

通过干预，5.5/1中山医院干预措施对VAP发病率的影响

（2004.10~2009.12）呼吸机相关肺炎减少了，BSI呢？2022/11/1294中山医院干预措施对VAP发病率的影响

（2004.10~20尿路感染的预防复旦大学附属中山医院医院感染管理科

周晴

尿路感染的预防复旦大学附属中山医院背景尿路感染国外：最常见的医院获得性感染，30%2.5%住院患者出现尿路感染我国：医院获得性感染第二位原因2%-5%住院患者出现尿路感染背景尿路感染背景

CAUTI80%与留置导尿相关15%-25%住院患者需留置导尿管NHSN：使用率2%-83%NHSN：0.3-4.4/1000个导管日背景CAUTI背景导尿管使用率背景导尿管使用率背景CAUTI发病率背景CAUTI发病率背景CAUTI延长住院天数（平均5-6天）增加住院费用（平均1327美元）死亡率2.3%血流感染主要继发病因（17%）相关死亡率10%背景CAUTI背景

CAUTI17%-69%通过标准操作流程可预防380000例CAUTI/年9000例死亡/年背景CAUTI感染途径感染途径感染机制感染机制指南中各种建议分类的含义IA：在所有医院均强力推荐。经设计很好的临床试验或流行病学研究所证实。IB：在所有医院均强力推荐。感染控制专家认可其有效性并达成一致意见。尽管可能还没有十分肯定的科学研究证据，但这些建议基于很好的合理性和有力的支持性证据。II：建议在大多数医院内执行。这些建议有临床或流行病学研究的支持，有理论上的合理性，或有肯定的研究其适用于一些但不是全部的医院。III：尚未解决的问题或有争议的建议指南中各种建议分类的含义IA：在所有医院均强力推荐。经设计很预防措施导尿管的合理使用插管无菌操作正确的导尿管护理管理预防措施导尿管的合理使用导尿管的合理使用严格掌握插管指征（IB）高危人群：女性、高龄、免疫缺陷者导尿管的合理使用严格掌握插管指征（IB）留置导尿指征尿失禁患者术前术后？留置导尿指征尿失禁患者？导尿管的合理使用

留置导尿指征（IB）急性尿潴留或膀胱出口梗阻危重患者需记录精确尿量尿失禁患者辅助开放性伤口、腹部伤口的愈合长期体位限制终末期患者改善生活质量导尿管的合理使用留置导尿指征（IB）导尿管的合理使用

术前留置导尿指征（IB）行泌尿系统手术或泌尿生殖系统相关手术手术持续时间长手术期间有大量补液或使用利尿剂手术期间需监测尿量导尿管的合理使用术前留置导尿指征（IB）导尿管的合理使用

非留置导尿指征（IB）尿失禁收集尿液培养或其他诊断性试验手术患者不是常规术后无禁忌症应尽早拔管导尿管的合理使用非留置导尿指征（IB）UrinarycathetersshouldnotbeusedsolelyfortheconvenienceofpatientcareorasamethodofobtainingurinesamplesfordiagnostictestsGuidelinesforthePreventionofCatheter-associatedUrinaryTractInfection-Ireland2011UrinarycathetersshouldnotbVariousstudieshavedemonstratedthatthepresenceofaurinarycatheterisinappropriatein21-54%ofcatheterisedpatients.GuidelinesforthePreventionofCatheter-associatedUrinaryTractInfection-Ireland2011VariousstudieshavedemonstraGuidelinesforthePreventionofCatheter-associatedUrinaryTractInfection-Ireland2011Theindicationforandprocedureofinsertionofaurinarycathetershouldbeclearlydocumentedinthepatient’smedicalchartGuidelinesforthePrevention尿失禁？尿失禁？导尿管的合理使用

留置导尿方法外部导管（II）尿失禁—无尿潴留及膀胱出口梗阻能合作男性患者导尿管的合理使用留置导尿方法外部导管Condomcatheter外部导管导尿管的合理使用外部导管（II）降低SUTI病人满意度CAUTI局部并发症导尿管的合理使用外部导管（II）导尿管的合理使用间歇导尿（II）长期留置导尿（脊髓损伤）膀胱排空功能障碍脊髓脊膜膨出及神经源性膀胱导尿管的合理使用间歇导尿（II）导尿管的合理使用间歇导尿（II）降低SUTI降低CAUTI（神经源性膀胱患者）尿潴留？术后留置时间超过24小时？病人满意度？导尿管的合理使用间歇导尿（II）导尿管的合理使用耻骨上导尿（指征？）脊髓损伤导尿管的合理使用耻骨上导尿（指征？）导尿管的合理使用耻骨上导尿降低感染减少再次插管降低尿道狭窄病人舒适度及满意度增高并发症？留置时间更长？SUTI？导尿管的合理使用耻骨上导尿导尿管的合理使用导尿管材质抗生素涂层镀银亲水性导管硅胶导尿管尺寸导尿管的合理使用导尿管材质导尿管的合理使用抗生素涂层导管预防措施无法降低CAUTI时可考虑使用（IB）降低SUTI？获益人群？病原菌耐药？生物膜？导尿管的合理使用抗生素涂层导管导尿管的合理使用镀银导尿管减少菌尿的发生不增加尿路刺激不增加抗生素抵抗导尿管的合理使用镀银导尿管导尿管的合理使用亲水性导尿管（间歇导尿患者）（II）降低菌尿、血尿降低插管时的疼痛提高病人满意度CAUTI的降低仅有2个研究有差异导尿管的合理使用亲水性导尿管（间歇导尿患者）（II）导尿管的合理使用硅胶导管（长期导尿易发生阻塞患者）II导尿管的合理使用硅胶导管（长期导尿易发生阻塞患者）II导尿管的合理使用进一步研究（III）尿道内支架导尿管阀门导尿管的合理使用进一步研究（III）导尿管的合理使用6-10Ch(paediatrics)12-14Ch(female)12-16Ch(male)16Ch(supra-pubic)导尿管的合理使用6-10Ch(paediatrics)导尿管的合理使用

导尿管长度FemaleLength20-26cmStandardlength40-45cmPaediatriclength30-31cm导尿管的合理使用

导尿管长度GuidelinesforthePreventionofCatheter-associatedUrinaryTractInfection-Ireland2011GuidelinesforthePrevention导尿管的合理使用尽量减少导尿管的留置时间（IB）每天评估留置导尿的必要性护士拔除不必要的导尿管导尿管的合理使用尽量减少导尿管的留置时间（IB）Ithasbeenestimatedthattheriskofacquiringaninfectionincreasesby5%eachdaythecatheterremainsinsituGuidelinesforthePreventionofCatheter-associatedUrinaryTractInfection-Ireland2011Ithasbeenestimatedthatthe三种导管相关感染的诊断与预防课件预防措施导尿管的合理使用插管无菌操作正确的导尿管护理管理预防措施导尿管的合理使用插管无菌操作专业人员（IB）手卫生（IB）插管无菌操作专业人员（IB）手卫生手卫生三种导管相关感染的诊断与预防课件戴手套不能代替手卫生！=/？戴手套不能代替手卫生！=/？插管无菌操作无菌操作、消毒设备消毒手套、洞巾，尿道口及周围皮肤粘膜消毒（IB）使用一次性润滑油、含杀菌作用的润滑剂不常规使用（IB）进一步研究：插管前杀菌剂、消毒水、生理盐水进行尿道周围消毒比较插管无菌操作无菌操作、消毒设备预防措施导尿管的合理使用插管无菌操作正确的导尿管护理管理预防措施导尿管的合理使用正确吗？正确吗？正确的导尿管护理保持引流系统密闭若出现污染或密闭性破坏，立即更换（IB）使用密闭的引流系统（II）保持引流通畅（IB）引流管不打结集尿袋低于膀胱水平，不直接接触地面及时排空集尿袋正确的导尿管护理保持引流系统密闭Emptythedrainagebagregularly,usingacleancontainerforeachpatient.Avoidtouchingthedrainagetapwiththecontainer.GuidelinesforthePreventionofCatheter-associatedUrinaryTractInfection-Ireland2011Emptythedrainagebagregular三种导管相关感染的诊断与预防课件正确的导尿管护理不推荐常规全身使用抗生素预防CAUTI（IB）杀菌剂清洁尿道周围（IB）常规使用复杂的尿液收集系统（II）常规更换导尿管（II）膀胱灌注（II）集尿袋常规使用抗生素杀菌剂灌注（II）拔管前夹管（II）正确的导尿管护理不推荐导尿管梗阻的处理更换导尿管（IB）进一步研究（III）酸性液冲管、口服脲酶抑制剂便携式超声设备导尿管梗阻的处理更换导尿管（IB）采样口？采样口？标本采集

不推荐培养（IB）集尿袋内的尿液导尿管末端的尿液长期留置导管病人常规尿培养标本采集不推荐培养（IB）三种导管相关感染的诊断与预防课件预防措施导尿管的合理使用插管无菌操作正确的导尿管护理管理预防措施导尿管的合理使用管理指南的制定教育、培训checklist监测持续质量改进管理指南的制定制定指南导尿管的正确使用、插管技术、留置导尿管护理（IB）护士直接拔除不必要导尿管相关指南（IB）监测指南（IB）制定指南导尿管的正确使用、插管技术、留置导尿管护理（IB）FakihMG,etal.ArchInternMed2012;172(3):255-260FakihMG,etal.ArchInternMed制定指南系统性文件：统一格式（II）插管指征、插管日期、时间、插管人姓名、导尿管拔除日期、时间留置导尿管相关信息电子化搜索制定指南系统性文件：统一格式（II）教育、培训插管、拔管指征（IB）留置导尿管的选择（IB）插管、拔管技术（IB）留置导尿护理（IB）导尿管相关并发症处理（IB）CAUTI监测培训（IB）留置导尿患者的宣教教育、培训插管、拔管指征（IB）监测训练有素的监测人员及设备支持（IB）选择目标人群（II）CAUTI诊断标准：CDC/NHSN无症状性菌尿的患者不推荐常规监测（II）定期（每季度）反馈监测结果（II）监测训练有素的监测人员及设备支持（IB）监测监测内容（IB）发病率（每1000个导管日发生CAUTI的病例数）继发血流感染率（每1000个导管日继发于CAUTI的血流感染病例数）导管使用率（导尿管床日数/病区总床日数×100）监测监测内容（IB）GuidelinesforthePreventionofCatheter-associatedUrinaryTractInfection-Ireland2011GuidelinesforthePrevention持续质量改进正确留置导尿、手卫生、导尿管护理的教育及效果反馈（IB）围手术期留置导尿的指征及术后尿潴留的处理（IB）尽早拔除不必要的导尿管（IB）

监测-反馈-改进-提高持续质量改进正确留置导尿、手卫生、导尿管护理的教育及效果反馈CAUTI的预防严格掌握插管指征尽量减少留置导尿时间无菌操作保持引流系统密闭、通畅CAUTI的预防严格掌握插管指征2022/11/12161美国目前推行的预防VAPbundle床头抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oralcare

深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）2022/11/9161美国目前推行的预防VAPbundl2011年美国CDC指南

CRBSI预防中，加入维护的Bundle

Insertionbundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）2022/11/121622011年美国CDC指南

CRBSI预防中，加入维护的Bun美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费

2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目Objectleftinsurgery,手术留下异物Airembolism,空气栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相关尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥疮Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相关感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响2022/11/12163美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforM如果我们不能管理错误，那么错误就会管理我们！2022/11/12164CR-BSI零风险、零感染、零宽容！如果我们不能管理错误，2022/11/9164CR-BSI欢迎浏览

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诊断与预防中华预防医学会医院感染控制分会复旦大学附属中山医院高晓东2022/11/12166导管相关感染

诊断与预防中华预防医学会医院感染控制分会202ICU感染监控的重点环节在哪里？控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？）建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？严格执行有关规章制度和技术操作规范？隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？医院感染发病率和漏报率监测？严格的环境消毒？空气消毒或层流？手卫生？隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）定期环境（空气、物表与手）微生物监测？抗菌药物管理？2022/11/12167ICU感染监控的重点环节在哪里？控制医院感染的一系列技术规范ICU的主要医院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI耐药菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，KPC，VRE感染暴发感染管理：向ICU进军！2022/11/12168ICU的主要医院感染是什么？VAP感染管理：向ICU进军！22022/11/12169导管相关血流感染预防与控制2022/11/94导管相关血流感染导管相关血流感染：美国目前存在的问题每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有：

80,000inCLA-BSIinICUs 250,000total粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%）住院日延长：5-20天每病例花费8千->5万美金2022/11/12170导管相关血流感染：美国目前存在的问题每年美国有近7百万个C美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费

2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目Objectleftinsurgery,手术留下异物Airembolism,空气栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相关尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥疮Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相关感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响2022/11/12171美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforM但是，CR-BSI发病率不到NNIS的一半！ICU类型导尿管感染例数总天数感染率CCU106108599.76心胸ICU20234760.85内科ICU97965410.05混合ICU412496908.29神经外科ICU97203344.77儿科ICU412603.17外科ICU315507516.21创伤ICU40341211.72呼吸ICU4971956.81ICU类型感染率2005年2006年CCU1.111.05心胸ICU1.352.04内科ICU2.561.95混合ICU2.532.22神经外科ICU0.621.43儿科ICU2.033.18外科ICU3.772.95创伤ICU0.431.26呼吸ICU0.560.802022/11/12172但是，CR-BSI发病率不到NNIS的一半！ICU类型导尿管导管相关血流感染CR-BSI

在我国存在大量漏诊!2022/11/12173导管相关血流感染CR-BSI

在我国存在大量漏诊!2022/血培养送检指征

国际标准下列三项中的一项怀疑亚急性心内膜炎体温>39.4℃留置深静脉下列项目中的2项以上体温为38.3-39.3℃，年龄>65y寒战收缩压低于90mmHg白细胞计数>1.8万/mm3肌酐>2.0mg/dLNathanIS,RichardEW,SharonBW,etal.WHONEEDSABLOODCULTURE?APROSPECTIVELYDERIVEDANDVALIDATEDPREDICTIONRULE.TheJournalofEmergencyMedicine,2008,35(3):255–2642022/11/12174血培养送检指征

国际标准下列三项中的一项下列项目中的2项以上不同疾病合并情况和医院等级对血培养送检率的影响合并情况医院等级应送检数实际送检数送检率%P值OR（95%CI）医院内肺炎二级医院1016059.40.143三级医院1176051.3留置CVC二级医院915358.20.0030.48（0.29-0.80）三级医院1787139.9无明显感染*二级医院2486827.40.0160.65（0.44-0.95）三级医院3476819.6使用特殊类二级医院421638.10.580抗菌药物**三级医院552138.2*无医院内肺炎、未留置CVC且无明显其他部位感染的发热患者**使用特殊类抗菌药物但无医院内肺炎、未留置CVC、无明显其他部位感染的发热患者。特殊使用类药物如碳青霉烯类、呼吸喹诺酮类、抗真菌等抗菌药物2022/11/12175不同疾病合并情况和医院等级对血培养送检率的影响合并情况医院等血培养的数量研究结果一套血培养的阳性率为65％二套血培养的阳性率为80％三套血培养的阳性率为96％CLSI建议方针对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。CLSI指南：血培养的原则和流程2022/11/12176血培养的数量研究结果CLSI指南：血培养的原则和流程2022需氧菌兼性厌氧菌厌氧菌需氧瓶厌氧瓶病原菌培养更完整要不要做厌氧培养？菌血症病原菌种类构成2022/11/12177需氧菌兼性厌氧菌厌氧菌需氧瓶厌氧瓶病原菌培养更完整要不要做厌导管接口污染

CR-BSI的重要原因2022/11/12178导管接口污染

CR-BSI的重要原因2022/11/9132022/11/121792022/11/914常见类型的诊断③导管相关性血流感染

导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CR-BSI的间接证据2022/11/12180常见类型的诊断③导管相关性血流感染2022/11/915上海医院感染暴发流行举例2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血流感染暴发1999年上海某医院心脏手术后5例鲍曼不动杆菌血流感染暴发2022/11/12181上海医院感染暴发流行举例2001年上海某医院儿科心脏术后182022/11/12182有效的干预措施可以使

CR-BSI明显减少2022/11/121822022/11/917有效的干预措施可以使

CR-BSI明显2022/11/12Dr.HUBijie183Broviacassociatedbloodstreaminfections（导管相关血流感染）

NICU208天没有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000Broviacdays1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置2022/11/121832022/11/9Dr.HUBijie18Broviac