糖尿病胰岛素治疗

关于糖尿病胰岛素治疗SlideNo.1•13-11-2022

•*第1页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.2•13-11-2022

•*胰岛素的主要生理作用

一、葡萄糖代谢

◆增加葡萄糖氧化利用

◆增加糖原储存

◆减低糖异生和肝糖输出第2页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.3•13-11-2022

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二、脂肪代谢

◆增加脂肪合成

◆减少脂肪分解

◆降低酮体生成

第3页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.4•13-11-2022

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三、蛋白代谢

◆增加蛋白合成

◆减少蛋白分解

第4页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.5•13-11-2022

•*胰岛素治疗的适应症

★1型糖尿病★2型糖尿病:围手术期、应急情况、创伤或感染、合并急慢性并发症、

OHA继发失效、合并妊娠

★难以分型的糖尿病消瘦患者

★继发性糖尿病★妊娠糖尿病第5页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.6•13-11-2022

•*胰岛素的发展

◆1921年Banting和助手Best在Macleod生理学教授和Collip生物化学家的帮助下，从狗的胰腺提取物中获得和初步提纯了胰岛素。但当时胰岛素含有较多杂质和污染物,前胰岛素原,胰岛素中间产物，胰高糖素，生长抑素等。◆1926年用化学结晶法生产出真正的胰岛素结晶体—短效胰岛素诞生,绝大多数污染物被清除。第6页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.7•13-11-2022

•*胰岛素的发展◆30–50年代,将鱼精液中的碱性蛋白质(称鱼精蛋白)与酸性胰岛素结合,生产出长效鱼精蛋白胰岛素、中效胰岛素（NPH),此时期生产的胰岛素是采用多次重结晶法，纯度为95%。◆70年代发现胰岛素结晶体中仍有胰岛素原和一些高分子量杂质,随着层析分离技术的出现使胰岛素进一步纯化成单峰胰岛素。第7页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.8•13-11-2022

•*胰岛素的发展◆胰岛素进一步纯化，是通过双层析分离,即凝胶滤层析分离和离子交换层析分离得到单组份胰岛素，将杂质降低到<1ppm,纯度达99%以上。◆1974年实现了人胰岛素的完全化学合成。用猪胰岛素替换氨基酸来化学合成人胰岛素。用基因工程/重组DNA技术,从大肠杆菌或酵母菌中产生出人胰岛素。第8页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.9•13-11-2022

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胰岛素制剂特性

◆种属类型:1.动物胰岛素:猪、牛或二者混合。

2.人胰岛素：人胰岛素。◆纯度：

1．高纯度：猪、牛胰岛素

2．单峰：猪、牛胰岛素

3．单组分：人胰岛素第9页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.10•13-11-2022

•*◆PH值:1．酸性：1961年前生产的胰岛素

2．中性：PH7.2-7.4,有缓冲剂,保证胰岛素溶解度。◆结构：

1.动物胰岛素：六聚体结构。人胰岛素：六聚体结构。

2.人胰岛素类似物：形成单体。◆按作用时间分类：

短效、中效、长效、预混第10页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.11•13-11-2022

•*第11页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.12•13-11-2022

•*常用胰岛素作用时间表

种类

开始作用 作用最强维持时间（h）时间（h）时间（h）短效（RI）0.53~46~8中效（NPH）1.5~24~1218~24混合（短效加中效）0.52~818~24长效（PZI）3~414~2024~36第12页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.13•13-11-2022

•*第13页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.14•13-11-2022

•*第14页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.15•13-11-2022

•*第15页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.16•13-11-2022

•*第16页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.17•13-11-2022

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影响胰岛素作用的因素

◆制剂本身

1.物理特性

2.含锌量

3.鱼精蛋白量

4.胰岛素结构

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•*◆使用情况

1.剂量：剂量愈大、吸收愈慢、作用愈久。

2.注射部位：腹壁＞前臂＞臀部、下肢

3.注射深度：短效胰岛素肌肉峰值60分钟，皮下峰值90分钟,作用延长。

4.肝肾功能衰竭:

胰岛素灭活和排泄减少。第18页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.19•13-11-2022

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外源性胰岛素缺点

◆无膳食后迅速升高的峰值，吸收缓慢。◆血糖下降后不能相应的减少，持续时间长。◆不能产生平稳的基础胰岛素水平。

◆胰岛素先进入体循环，而不是门静脉，升高外周循环胰岛素水平。

◆增加体重第19页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.20•13-11-2022

•*胰岛素治疗的并发症低血糖反应皮下脂肪萎缩胰岛素过敏胰岛素抵抗胰岛素性水肿（1~2周）眼屈光不正第20页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.21•13-11-2022

•*使用胰岛素原则1．尽量方便病人2．减少血糖波动3．使用最小剂量4．个体化治疗5.避免低血糖第21页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.22•13-11-2022

•*胰岛素使用量▲正常人每日分泌胰岛素24-48u，基础

24u，每小时分泌1u。

▲初使量：0.5u/kg/d,胰岛功能完全丧失者,

每日胰岛素需要量约40-50u。▲胰岛素>100u/d称为耐药，应查明原因。第22页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.23•13-11-2022

•*胰岛素抵抗

─拮抗胰岛素的激素增多：GH瘤、CA增多症、库兴氏病、甲亢、妊娠中晚期

─使用糖皮质激素：SLE、自身免疫性疾病

─严重感染：各种细菌、真菌、结核感染

─肥胖第23页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.24•13-11-2022

•*影响剂量的因素

◆内因

1.1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，补充生理量胰岛素即可满足需要。有的蜜月期，所需剂量可明显减少。

2肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪细胞受体对胰岛素不敏感，需较多胰岛素。

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3.精神因素：精神紧张、情绪不稳定、疲劳、失眠，导致胰岛素用量增加。

4.孕妇早期，早孕反应呕吐和进食少，胰岛素需量少。中期胎盘多种激素拮抗胰岛素，需量增加。分娩要减量或停药。

5.肝肾功能损坏，对胰岛素灭活下降，胰岛素用量减少。第25页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.26•13-11-2022

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7.高血糖毒性，使开始胰岛素用量增加，以后减少。

8.黎明现象，血皮质醇、生长激素等分泌，使空腹血糖升高。

9.Somogyi现象，低血糖后反应性高血糖，胰岛素用量不增反减。第26页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.27•13-11-2022

•*◆外因

1.糖尿病患者在感染、创伤等应激情况时，有胰岛素抵抗，剂量需增多。

2.运动：肢体运动可促进局部胰岛素吸收，运动促进糖利用。

3.气侯的改变：骤冷或暴热可使血糖升高。

4.注射部位发生硬结和萎缩，延长胰岛素吸收。第27页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.28•13-11-2022

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5.动物胰岛素可产生抗体。

6.进食时间、数量、质量及胃肠疾患。

7.药物：升高血糖：糖皮质激素、避孕药、利尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼、甘草。

降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类、水杨酸类。

第28页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.29•13-11-2022

•*

胰岛素剂型：

正规RI（普通RI）中效NPH

长效PZI

预混：短效+中效（诺和灵30R、50R）

输入方法：

针、笔式针、胰岛素泵、无针注射器第29页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.30•13-11-2022

•*第30页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.31•13-11-2022

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治疗模式：人胰岛素

早餐前午餐前晚餐前睡前

NPH

NPH

NPHNPHNPHNPH 30R30R

50R30R

50R50RR RR

R RRNPH第31页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.32•13-11-2022

•*2型糖尿病胰岛素治疗方法

◆单纯胰岛素治疗，用于妊娠、严重肝肾损

害、围手术期。

◆以胰岛素缺乏为主型应予替代治疗，即以

注射胰岛素为主，加口服降糖药双胍类和

α糖苷酶抑制剂。

◆以胰岛素抵抗、高胰岛素血症为主型应予

联合或补充治疗，即以注射胰岛素与口服

降糖药联合使用。第32页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.33•13-11-2022

•*糖尿病空腹高血糖的原因●

药物的治疗作用在夜间已减弱或消退●

“黎明”现象：升血糖激素在夜间及黎明前分泌增多：生长激素、糖皮质激素●

Somogyi现象：降糖药过量，夜间出现无症状性低血糖，导致对抗性升血糖激素的代偿性分泌

第33页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.34•13-11-2022

•*夜间高血糖的不利作用●

加重胰岛β细胞功能损伤●

加重胰岛素不敏感性●使转天白天血糖更难控制第34页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.35•13-11-2022

•*口服降糖药加睡前胰岛素(NPH)的评价无需住院治疗小剂量血浆胰岛素水平升高轻微体重增加轻微降低空腹血糖，加强口服药疗效

第35页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.36•13-11-2022

•*口服降糖药联合睡前NPH

作用●睡眠时间胰岛素对肝脏葡萄糖输出有强力抑制作用—降低FPG●低血糖危险很少●改善口服降糖药效果第36页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.37•13-11-2022

•*口服降糖药联合睡前NPH用法●起始剂量NPH

4～6单位●

每3～4天增加1～2

单位●按空腹血糖调整（每天早餐前测1次）●

FPG控制在

7～8

mmol/L第37页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.38•13-11-2022

•*口服降糖药联合睡前NPH用法●

如空腹血糖连续2天在5.6mmol/L

以下，减量1-2单位●

如空腹血糖在8mmol/L以上，加量1-2单位。

●

如果FPG正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH。第38页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.39•13-11-2022

•*将中效胰岛素注射从

晚餐前推迟到睡前的效果第39页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.40•13-11-2022

•*睡前胰岛素(Ins)联合治疗方案比较随机分组，口服药安慰剂对照，疗程1年组别：-Ins+格列苯脲

-Ins+二甲双胍

-Ins+格列苯脲+二甲双胍

-Ins+早上Ins用药：

二甲双胍，早、晚餐前各500mg

格列苯脲早餐前2.5mg，晚餐前5.0mg2种口服药的安慰剂

NPH按空腹血糖调节第40页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.41•13-11-2022

•*4种方案比较

(Yki-Jarvinen,AnnIntMed1999)

InsInsInsIns

格列本脲 二甲双胍格列、双胍晨InsHbA1c(%)↓-1.8-2.5-2.1-1.9体重(kg)↑3.90.70.91.23.60.8 4.61.0

低血糖平均次数/例年3.41.01.80.4 3.31.63.91.6 Ins年终剂量/晚*243 369 203 243 *用格列本脲及2次Ins者，睡前Ins剂量较小与低血糖较多的限制性有关第41页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.42•13-11-2022

•*睡前胰岛素(Ins)联合

口服药或上午胰岛素的治疗效果SU+InsMet+InsSU+Met+InsIns(一天两次）体重（公斤）HbA1c（%）Yki-Jarvinen,AnnIntMed1999,130:389-96第42页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.43•13-11-2022

•*2型糖尿病胰岛素的治疗

轻型：注射

1~2次

6~40u/d

动物INSRI+PEI2:1或3:1

一次

早RI+PEI二次早、晚RI+PEI16u+8u2/31/316u+6u早

8u+4u晚人INS

Novolin

N

Novolin

30R

睡前或早餐前1小时早、晚餐前半小时

Novolin30R

NovolinN

早餐前半小时早、晚餐前1小时第43页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.44•13-11-2022

•*2型糖尿病胰岛素的治疗

重型：注射2~3次，40~90u/d

注射3次：

肾功能不全、工作不能定时进餐，INS用量>60u/d

动物INS

RI+PEI

早24u

午20u

晚22u+8u

人INSNovolin

30R

2次

早2/3、晚1/310~30u早、晚餐前半小时

Novolin

30R+NovolinN睡前

Novolin

R

3次

第44页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.45•13-11-2022

•*胰岛素治疗注意事项

●起病初期部分DM分型不明确而胰岛功能又明显减低者，应短期使用胰岛素。因高血糖毒性可使胰岛素分泌功能下降。●目前国外在2型DM中，更支持早期使用胰岛素，除控制血糖，还可改善血脂。●需避免体重增加，尤其是2型DM肥胖病人。

第45页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.46•13-11-2022

•*胰岛素治疗注意事项●高血糖治疗后，调整胰岛素到顶峰时要及时减量。●由动物胰岛素转换成人胰岛素，剂量减少10%～20%。

●每3～4天调整胰岛素用量2～6u/次，门诊病人和无经验的医生可每次调整2u/d，避免低血糖。

第46页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.47•13-11-2022

•*胰岛素治疗注意事项●睡前注射NPH，作用高峰在黎明4～8AM，对降低空腹血糖好，避免夜间

12N～3Am低血糖。

●睡前NPH不要剂量过大，一般占全天量的1/6，最大不超过1/5。

第47页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.48•13-11-2022

•*

1型糖尿病胰岛素治疗原则◆

1型糖尿病以注射胰岛素为主，辅助使用双胍类和

α糖苷酶抑制剂。第48页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.49•13-11-2022

•*1型糖尿病

--轻型

注射2次，一般30~40u/d动物INSRI+PEI2:11.5:1

早2/3,晚1/3

如:(1)早12u+6u30u

晚8u+4u(2)早16u+8u46u

晚12u+8u

人INS

Novolin30R(1)早20u晚12u(2)早20u晚18u

第49页，共54页，2022年，5月20日，16点14分，星期五SlideNo.50•13-11-2022

•*1型糖尿病

--重型

注射3~4次,一般40~60u/d动物INS

早RI16u(2)早RI20u

午RI14u午RI12u

晚RI+PZI14u+8u