出血性疾病 (血友病、特发性血小板减少性紫癜)

出血性疾病

1出血性疾病是指由于正常止血功能障碍所引起的自发性或轻微损伤后出血不止或反复出血的一组疾病。

定义2

正常止血机制完整的血管壁系统及正常功能；血小板的数量和质量；凝血、抗凝血功能的动态平衡。定义3

由于血管舒缩功能及血管壁结构异常所致的出血。

先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症

获得性：过敏性紫癜、维生素Ｃ缺乏症、

局部受压等。

血管异常病因分类4

血小板数量减少：

如免疫性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、急性白血病、脾功能亢进等

病因分类血小板异常5

血小板数量增多：

如原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病等，常伴血小板功能异常病因分类血小板异常6

血小板功能异常：

如尿毒症、肝脏疾病、阿斯匹林等抗血小板药物的应用等

病因分类血小板异常7

凝血、抗凝血功能异常

遗传性：血友病

获得性：如维生素K缺乏、

肝病、肾病综合征等

病因分类凝血因子异常81）大多数无原因的出血，医学上称为自发性出血，或者是受了轻微损伤后即出血不止；2）出血时间较长并且反复发作；3）一般都有全身的出血表现，如皮肤黏膜斑、瘀点，鼻、口腔、牙龈出血，尿血、便血等；疾病特点94）手术时或手术后出血严重，不能以一般手

术出血解释；5）出血用一般止血方法效果差，而采用输血后，会有明显的止血效果；6）有的病儿自幼有出血史或家族中各代有同类出血史。疾病特点10血友病111、先天性凝血因子缺陷：指某一凝血因子有遗传性缺陷，或分子结构有异常。2、获得性凝血因子缺乏：多由于某种疾病导致，或受循环抗凝物质的影响引起凝血活性低下。最常见的血友病即由于凝血因子Ⅷ、

Ⅸ、Ⅺ活性减低而造成的凝血异常。凝血因子缺陷

12是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病。包括ABC(甲乙丙)三种疾病，分别缺乏因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ。共同特点：终身、轻微损伤后

---长时间出血。定义13血友病甲是由于凝血因子Ⅷ的促凝活性部分减少而形成的性连锁隐性遗传性疾病，又称抗血友病球蛋白缺乏症。男性患者，有或无家族史，有家族史者符合性连锁隐性遗传规律，女性纯合子极少见。定义

14血友病乙又称先天性因子Ⅸ缺乏症，为性连锁隐性遗传，家族史阴性较多。其出血程度比血友病甲轻。血友病丙本病发病率远较血友病甲乙为低。为常染色体（不完全性）隐性遗传，双亲都可遗传，子女都可患病。定义

15A、B为X连锁隐性遗传，女性传递，男性发病。有基因缺陷。C：常染色体不完全隐性遗传，男女均可发病或传递疾病。病因

16终身于轻微损伤后或小手术后有长时间出血的倾向，但C的出血轻。A型分轻中重和亚临床型。临床表现

17B型绝大多数患者为轻型。C型较少见，杂合子无出血，纯合子有出血倾向。临床表现

181：凝血时间延长。2：凝血酶原消耗不良。3：活化部分凝血活酶时间延长。4：凝血活酶生成试验异常。5：出血时间、凝血酶原时间和血小板正常。辅助检查

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测定Ⅷ：C、因子Ⅸ的活性，对A、B有诊断意义。辅助检查

20Ⅷ：C

临床表现重型<1%关节、肌肉、深部组织出血、关节畸形中型2-5%偶有关节、肌肉、深部组织出血、关节畸形少见轻型6-20%关节出血少，无关节畸形亚临床型20-50%仅严重创伤和手术后出血血友病甲分型21（1）（2）关节、肌肉、深部组织出血、血肿，有或无活动过久，用力等创伤史、术后出血史及关节反复出血引起的关节畸形。出血发生越早，病情越重。临床表现

22（1）凝血时间（试管法）重型延长、中型延长或正常，轻型及亚临床型正常。（2）活化的部分凝血活酶时间（APTT）重型明显延长，能被正常血浆及新鲜吸附血浆纠正。轻型稍延长，亚临床型正常。辅助检查

23（3）凝血酶原时间正常、血小板正常、血块收缩及出血时间正常。（4）凝血因子Ⅷ、Ⅸ减少。辅助检查

24（一）预防出血减少剧烈运动，避免外伤必须手术时，术前应输因子Ⅷ或Ⅸ。无根治疗法治疗

25（二）治疗出血1）新鲜全血或血浆、冷冻血浆或Ⅷ因子或Ⅸ浓缩剂。2）局部止血3）药物治疗如6-氨基己酸、对羧基苄胺、止血环酸等。肾出血者慎用。无根治疗法治疗

261）对诊断明确者：血友病甲的中重型有任何出血时。2）血友病乙的重型有任何出血者。3）血友病丙的纯合子患者有出血时。转诊指征274）鼻、表面创伤或口腔出血后压迫止血无效者；关节出血需要夹板固定肢体者。5）对诊断不明确、但有血友病的家族遗传病史者。凝血因子缺陷--血友病

转诊指征28特发性血小板减少性紫癜2930定义特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopeniapurpura,ITP）：血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛皮肤、黏膜或内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短、出现抗血小板自身抗体等为特征。31病因和发病机制感染：细菌或病毒免疫因素：病毒与相应抗体形成免疫复合物，后者与血小板膜的Fc受体结合；病毒使血小板抗原性发生改变，导致自身抗体形成；影响巨核细胞生成血小板；血小板与血小板相关抗体或补体相结合。32肝与脾作用脾可产生血小板相关抗体（PAIg），1/3血小板滞积于脾肝脏也会破坏血小板其它因素雌激素抑制血小板生成，并刺激单核-巨噬细胞清除已与抗体结合的血小板毛细血管脆性增加33临床表现急性型

常见于儿童，多在发病前1~2周有上呼吸道感染或病毒感染，起病急骤，部分可有畏寒、寒战、发热。慢性型:多见于青年女性，起病隐袭。34

急、慢型ITP的临床症状的异同点如下表：

急性型

慢性型

年龄、性别

儿童多见

青年女性多见

诱因

感染

无起病

急骤

缓慢出血

严重、常有粘膜、内脏出血

皮肤瘀点、瘀斑，月经过多

血小板

<20×109/L

30~80×109/L

巨核细胞

增多或正常，体小，幼稚型比例增高。无血小板形成

增多或正常，胞体大小正常，颗粒型比例增多，血小板形成减少。血小板生存时间1~6小时

1~3天

病程

2~6周，可自行缓解

反复发作

353637诊断广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏多次检查血小板计数减少脾不大或仅轻度增大骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍

38以下五点中应具备任何一点泼尼松治疗有效切脾治疗有效PAIgG增多PAC3增多血小板寿命测定缩短39急性ITP血象：可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞，未见血小板40慢性ITP血象：血小板较少，可见巨大血小板4142鉴别诊断SLE、脾亢AA、AL、Evans综合症、TTP

43

治疗目的控制出血症状减少血小板破坏提高血小板数44一般治疗限制活动避免外伤避免使用影响血小板功能的药物

45肾上腺皮质激素剂量：泼尼松1mg/kg·d，晨顿服或分3次口服，当出血停止、血小板数上升至正常或接近正常后逐渐减量，用小剂量(5~10mg/d)维持3~6个月副作用：感染、高血压、高血糖、精神异常

46作用机理抑制抗体生成、抑制抗原抗体反应抑制单核-巨噬细胞系统，使血小板寿命延长改善毛细血管通透性刺激骨髓造血及释放血小板47脾切除适应证慢性ITP，用糖皮质激素治疗3~6个月无效者糖皮质激素依赖糖皮质激素禁忌51Cr标记血小板示脾区放射指数较高，或脾与肝比值增高者48禁忌证2岁以下患儿不能耐受手术者，如心脏病或妊娠期患者儿童ITP有自限性，脾切除影响儿童免疫功能，诱发难以控制的感染，一般不选择脾切除术治疗49免疫抑制剂适应证：激素疗效不佳、不能切脾或切脾疗效不佳者常与糖皮质激素合用长春新碱1mg/Wiv或ivdrip环磷酰胺1.5~3mg/kg·d硫唑嘌呤1.5~3.5mg/kg·d50环孢素250~500mg/d，维持量50~100mg/d达那唑300~600mg/d，疗程2个月以上副作用：骨髓抑制、脱发、肝损害51急症处理大剂量丙种球蛋白0.4g/kg·d,ivgtt,连续5天输血及输血小板悬液血浆置换大剂量甲基泼尼松龙1.0g/d,iv,3~5日一疗程52难治性ITP的治疗难治性ITP：经糖皮质激素、脾切除和免疫抑制剂治疗无效，约占30%病例。53达那唑：成人600mg/d分3次口服，或与激素合用，血小板正常后逐渐减量至50mg/d，维持1年。有效率占61%。大剂量甲基泼尼松龙：成人1000mg/d，1小时内滴完连续3天。免疫球蛋白：400mg/kg·d，iv连续5天，必要时每4周重复一疗程。或小剂量疗法，1g/kg·d用1天；800mg/kg·d用2天；400mg/kg·d用3天。54环孢霉素A（CsA）：4mg/kg·d分2次口服，用3个月，显效后逐渐减量，维持治疗3个月，有效率52.9%。大剂量环磷酰胺（CTX）：1.0～1.5g/m2，加入生理盐水中静滴，每4