病例三 CD合并深静脉血栓及肺动脉栓塞

病例三CD合并深静脉血栓及肺动脉栓塞病史摘要患者中年男性,既往健康。2014年9月初开始出现左下腹痛及稀烂便。曾就诊于当地医院,诊疗不详,病情无缓解。2014To-18出现大便带血及发热,再次就诊于当地医院,经胃肠镜及影像学检查,考虑CD,予糖皮质激素及抗感染治疗后病情仍然进ー步加重。2014-10-30出现下肢肿胀,即转诊我科,经消化内镜及影像学等检査,诊断为CD（A3L3B1型,活动期,重度）合并下肢深静脉血栓形成和急性肺动脉栓塞。经IFX、AZA、抗凝治疗及下腔静脉血栓滤器植入等治疗后,病情逐渐缓解。上述治疗后3月余,患者无不适,复查血象及炎症指标均正常,复查内镜见胃肠道溃疡已愈合,复查血管多普勒超声见下肢深静脉血栓消失。目前患者CD处于缓解期,以AZA及利伐沙班薄膜衣片维持治疗。魏XX,男,47岁。主诉:腹痛、腹泻月余,便血及发热12天,伴下肢肿胀1天。自2014年9月初开始,无明显诱因出现下腹痛,呈持续性隐痛,餐后加重,与体位无关。痛时有便意,便后腹痛可缓解。解黄色稀烂便,2-3次/日。无黏液脓血便。无里急后重。无发热及畏寒。2014To到当地医院门诊就诊,诊断不详,ロ服抗菌素治疗后病情无明显好转。2014T0-18开始出现大便带血,为稀烂大便中混杂少许鲜血,3-5次/日。再次就诊于当地医院门诊,诊断不详,静脉滴注抗菌素治疗无效（具体不详）。其后腹痛逐渐加重,便血增多,并出现发热,最高体温达38.3℃。既往健康。无髙血压及糖尿病史。无类似病史。.患者目前的病史特点是什么?患者目前的病史特点如下。1）中年男性。2）既往健康。

3）以腹痛、腹泻、便血及发热为主要症状。病情迅速加重。4）抗感染治疗无效。.患者既往的诊断规范吗?患者以腹痛、腹泻、便血及发热为主要症状,抗感染治疗无效,病情逐渐加重,但院外就诊后未进行结肠镜等具有针对性的检查,也未进行大便病原学检查,完全没有诊断和鉴别诊断。因此,既往的诊断是不规范的。.患者既往的治疗规范吗?由于患者在外院期间未进行诊断和鉴别诊断,在诊断不明的情况下进行抗感染治疗,且抗感染治疗无效后仍然未及时完善检查并调整治疗。因此,既往的治疗是不规范的。.根据患者目前的病史特点，应考虑哪些疾病?根据患者目前病史特点,应该首先考虑肠道疾病,包括感染性肠炎、缺血性结肠炎、IBD等。肠结核及肠道淋巴瘤也应该考虑。.患者目前的病史符合感染性肠炎吗?感染性肠炎通常有不洁饮食史,以腹痛、腹泻为主要表现,常有发热及畏寒,可有恶心、呕吐等上消化道不适。

病原学检查可阳性,抗感染治疗有效。病情较轻时,疾病具有自限性。患者虽然有腹痛、腹泻及发热，但无不洁饮食史,抗感染治疗不仅无效,而且病情逐渐加重,这些不支持感染性肠炎,除非是某些特殊病原体引起的肠道感染。6,患者目前的病史符合缺血性结肠炎吗?缺血性结肠炎由支配结肠的血管发生栓塞或闭塞导致肠道发生缺血性损伤所致,常有基础疾病或高凝状态（如高血压病、心脏病、恶性肿瘤、妊娠等）。缺血性结肠炎分为慢性缺血性结肠炎和急性缺血性结肠炎。慢性缺血性结肠炎以腹痛为主要表现,餐后明显加重,休息可缓解。通常无黏液血便。改善微循环治疗有效。腹部血管多普勒超声或CT血管成像（CTA）检查可有阳性发现。急性缺血性结肠炎多起病急、进展快、病情重,临床多呈急性发作,以剧烈腹痛和黏液血便为主要表现,常有高热和寒战,可继发肠道感染,甚至出现感染性休克。腹部血管多普勒超声或CTA多有阳性发现。患者为中年男性,有腹痛、腹泻及发热,腹痛与进食相关,虽然无相应的基础疾病（如高血压病、心脏病），但是,目前不能除外急性缺血性结肠炎。.患者目前的资料符合UC吗?对照UC的临床特点（参考病例一之问答12）,患者目前的资料部分符合UC。.患者目前的资料符合CD吗?对照CD的临床特点（参考病例一之问答13）,患者目前的资料基本符合CD。.为明确诊断和鉴别诊断,应该尽快完善哪些检查?为明确诊断,应尽快完善下列检查。1）大便病原学检查,包括大便常规、肠道菌群分析和细菌培养。2）血常规、炎症指标、凝血功能、血生化及肿瘤标记物等实验室检查。3）全消化道内镜检查+活检病理,尤其是结肠镜检查,包括应用染色、放大及超声技术。4）腹部B超、CTE或MRE、血管多普勒超声或CTA等影像学检查。2014-10-21,患者因上述不适加重到当地医院消化科住院。入院时查体未见明显异常。入院后主要检查结果如下。.胃镜检査:胃体多发溃疡并胃息肉。.结肠镜检查:结直肠节段性溃疡性病变。.B超检查:胆囊壁稍厚稍粗糙并胆汁浑浊;双肾结石;前列腺增生并强回声团（结石?）。.CT检查:盆腔肠管聚集,伴周围腹膜间隙密度增高,肠黏连或肠系膜扭转的可能性不排除:直肠上段-乙状结肠管壁不规则增厚,结肠癌及转移灶待排;可疑胃窦部胃壁增厚;符合胆囊炎改变；左肾结石。临床诊断:胃肠多发溃疡,CD可能性大。曾先后予左氧氟沙星、奥硝嘍、头抱哌酮钠他哇巴坦钠及强的松（65mg/日,口服）等治疗,具体不详,病情无明显好转。2014-10-30,无明显诱因逐渐出现下肢肿胀,左侧较明显。无疼痛及活动受限。2014-10-31,为进ー步诊断及治疗来我科住院。入院查体:生命体征正常。神志清醒,精神差,急性痛苦面容。升高170厘米,调整68公斤,发育正常,营养好。皮肤未见异常。浅表淋巴结无肿大。心肺未见明显异常。腹平坦,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张。腹部柔软,全腹轻压痛,右下腹明显,无反跳痛,未触及包块。肝脾肋下未触及,Muphy氏征可疑。肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常。腹水征阴性。左下肢膝关节以下凹陷性水肿,无皮疹,无关节红肿及活动受限。右下肢未见明显异常。.患者目前的病史特点是什么?患者目前的病史特点如下。1）中年男性。2）既往健康。3）腹痛、腹泻1月余,便血伴发热20天,下肢肿胀1天。4）外院胃肠镜及影像学检查均提示胃及大肠多发溃疡性病变。5）既往抗感染等治疗无效。6）入院时查体见患者精神差,急性痛苦面容,全腹轻压痛,以右下腹明显,无反跳痛,伴左下肢凹陷性水肿。.根据患者目前的病史,CD诊断能成立吗?根据患者目前的病史,尤其是外院胃镜及结肠镜检查见胃及结肠多发性溃疡、CT检查见直肠上段-乙状结肠管

壁不规则增厚、抗感染治疗无效,对照CD的临床特点（参考病例一之问答13）,考虑CD可能性大,但是,目前不能确诊为CD,还需好排除恶性肿瘤,尤其是淋巴瘤可能。.为明确诊断,应该完善哪些检査?为明确诊断及鉴别诊断，应该行全消化道内镜检查。在进行消化内镜检查的同时,应该应用染色、放大及超声技术,并进行活检,必要时行免疫组织化学染色。消化道及腹部影像学检查是必要的,包括CTE或MRE,必要时或可行PET-CT检查,以除外肠道肿瘤,并进ー步评估消化道管壁及肠腔外病变。同时,应该进行血管多普勒超声检查或CTA检查,明确有无腹部及下肢血管性病变。此外,血常规、血生化、凝血功能、炎症指标、肿瘤标记物、自身抗体、大小便常规及病原学检查也是必不可少的。.对于下肢无痛性凹陷性水肿,应该考虑哪些情况?患者出现下肢无痛性凹陷性水肿说明下肢静脉回流受阻,提示下肢或腹腔及盆腔静脉血栓形成或栓塞。淋巴回流障碍也可导致下肢水肿,但多为象皮肿，非凹陷性。动脉血栓也可导致下肢肿胀,但以缺血性改变为主,首先表现为下肢剧烈疼痛和紫紺。

当然,还应该除外心源性、肾源性、肝源性以及其他原因导致的水肿。由于患者既往健康,无基础疾病史,目前无营养不良,因此,目前无证据支持这些相关疾病所致的下肢水肿。因此,从目前的资料来看,应该考虑下肢或腹腔及盆腔静脉血栓形成或栓塞可能性大。.哪些常见原因可导致静脉血栓形成或栓塞?高凝状态及血流缓慢是静脉血栓形成或栓塞的基础。临床常见的高凝状态有高血压病、高脂血症、恶性肿瘤、妊娠及血液病。近年逐渐高发的IBD,包括UC和CD也普遍存在高凝状态,常导致血管血栓形成及血管栓塞。.为明确是否有静脉血栓形成,需要行哪些检查?应急诊行相应部位血管多普勒超声检查,必要时行CTA检查,明确是否有静脉血栓形成或血管栓塞。入院后实验室检查结果如下。血常规:WBC10.12G/L,HGB138g/L,PLT556G/L。炎症指标:CRP43.2mg/L,ESR56nmi/h。

血生化:ALB39.5g/L,GLB30g/Lo凝血功能:PT11.2s,APTT28.8s,PT%70.5%,PT-INR1.28,FbgC5.63g/L,D-Dimer3.99mg/Lo结核筛査:TB-Ab（-）,PPD试验（-）。肿瘤标记物12项:阴性入院当日急査腹部及下肢血管多普勒超声,结果如下（图3-1）。.左侧股浅静脉、胭静脉血栓形成。.双侧胫后静脉血栓形成。.双侧股静脉、大隐静脉近心段、右侧股浅静脉、胭静脉未见明显血栓形成。.腹部血管未见异常。根据患者临床表现及血管多普勒超声检查结果,临床诊断为双下肢深静脉血栓形成。09

NANFANGHOSPITAL11OCT2014NANFANGHOSPITAL11OCT20140«：14图3-1静脉血栓形成血管多普勒超声见左侧股浅静脉、胭静脉及双侧胫后静脉血栓形成。A：股静脉未见异常:B:大隐静脉近心端未见异常;C;左侧股浅静脉血栓形成:D：左侧胴静脉血栓形成；E、F:双侧胫后静脉血栓形成。.患者目前需要紧急治疗吗?患者目前有高凝状态,尤其是目前存在新发的深静脉血栓,应立即行抗凝治疗。同时,监测生命体征及凝血功能,并重点关注是否有血栓脱落导致血管栓塞,尤其是肺动脉栓塞。入院当日(2014-10-30),在明确下肢深静脉血栓形成后,根据血管外科的建议,立即予低分子肝素钙治疗(0.4mL皮下注射,l/12h)及支持和对症处理,并转入重症监护病房密切观察病情。入院当晚(2014-10-30)患者突然出现剧烈胸痛,伴胸闷和气促。查体见生命体征正常,心肺未见明显异常。.患者突然出现的胸痛提示什么?患者于入院当晚突然出现剧烈胸痛,伴胸闷和气促,提示有心肺功能障碍,缺血、缺氧可能性大。此外,还应高度关注心血管的灌注,警惕冠状动脉供血不足相关的胸痛、胸闷和气促。根据患者病史及血管多普勒超声检查见下肢深静脉血栓形成,患者突然出现的胸部不适应该首先考虑到可能是下肢深静脉血栓脱落后进入肺循环,导致肺动脉栓塞.如何确认是否有肺动脉栓塞?为明确是否有肺动脉栓塞,首选的检查是肺部CTA,而且应该立即进行。同时,应该立即进行心功能检查,包括心电图、超声心动图及心肌酶谱。2014-10-30晚急査心电图、超声心动图及心肌酶谱未见明显异常。2014-10-30晚急诊肺部CTA检查,见左肺上叶前段、右肺下叶后基底段、外基底段、背段动脉及右肺上叶动脉栓塞;右肺下叶后基底段慢性炎症;双侧胸膜肥厚（图3-2）。

图3-2肺动脉栓塞肺动脉CTA（图A、B,〇和三维重建（图D）见左肺上叶前段、右肺下叶后基底段,外基底段、背段动脉及右肺上叶动脉多发充盈缺损,提示急性肺栓鉴于患者目前情况紧急,为进ー步明确诊断及下ー步的治疗,立即启动IBD多学科团队工作程序。相关科室会诊意见如下。.呼吸科急会诊意见:急性肺动脉栓塞（低危）;下肢深静脉血栓形成。同意目前的抗凝治疗。监测生命体征。我科随诊。.心内科急会诊意见:同意呼吸科建议。关注心肌灌注。.胸外科急会诊意见:同意呼吸科建议。.血管外科急会诊意见:同意目前的诊断及抗凝治疗;建议急诊行下腔静脉滤器植入术,防止深静脉血栓继续脱落加重肺动脉栓塞。2014-10-30晚紧急处理如下。.继续予低分子肝素钙抗凝治疗（0.4ml,皮下注射,l/12h）。.于血管外科手术室急诊行下腔静脉滤器植入术（图3-3）,防止深静脉血栓脱落进ー步加重肺动脉栓塞。.心电监护,下腔静脉插管,监测中心静脉压。

.监测凝血功能。.支持及对症处理。经过上述紧急处理后,患者下肢肿胀及胸痛、胸闷、气促逐渐缓解,生命体征稳定。图3-3下腔静脉滤器植入术自能总静脉穿刺以5F猪尾导管行下腔静脉造影,确认骼总静脉和下腔静脉内无血栓存在,然后将丁字型滤器植入下腔静脉的肾静脉人口下方。.患者的肺动脉栓塞与深静脉血栓有关吗?当然相关,而且有直接关系,因为患者下肢深静脉血栓会脱落,尤其是在抗凝治疗时。脱落的静脉血栓随静脉血液回流进入心脏,进ー步进入肺循环,造成肺动脉栓塞。.根据目前的资料,CD能成立吗?根据目前的资料,对照CD诊断标准（表1-1）,临床可拟诊CD。由于腹部血管多普勒超声未见异常,可除外缺血性结肠炎。但是,尚需要进ー步检查除外消化道肿瘤和肠结核,确认CD成立。.为明确诊断,还应该完善哪些检查?为明确诊断,还应该完善下列检查。1）全消化道内镜检查及活检标本病理学检查,包括胃镜、胶囊内镜和结肠镜检查,必要时可考虑行超声内镜检查。2）影像学检查,包括CTE或MRE。必要时可考虑PET-CT检查。3）血象、凝血功能、炎症指标、肿瘤标记物检查及结核筛查。在患者血栓性疾病病情稳定后,为明确诊断,相关的检查如下。2014-11-7,胃镜检查见胃多发溃疡（图3-4）;胃窦黏膜活检标本病理学检査见黏膜慢性炎症（图3-5）。2014-11-7,结肠镜检査见大肠节段性溃疡性病变及炎性息肉（图3-6）,溃疡灶边缘活检标本病理学检查见黏膜及黏膜下层急性炎症（图3-7）。2014-11-13,胶囊内镜检查见小肠节段性溃疡性病变（图3-8）。2014-11-9,PET-CT检查结果（图3-9）如下。1）升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠见多个节段性代谢增高病灶,考虑为CD可能性大。2）胆囊增大,胆囊壁稍增厚,代谢增高,考虑为胆囊炎。3）胃小弯旁、胃窦周围、胰头周围及中上腹部腹膜后区见多个淋巴结增大,代谢轻度增高,考虑为淋巴结炎症。4）中上腹部腹膜稍增厚,代谢轻度增高,考虑为腹膜轻度炎症。

5）未见肿瘤性病变。

图3-4胃溃疡。胃镜检查。食管及贲门未见异常。胃底黏液湖清,黏膜轻度充血水肿。胃体黏膜充血水肿明显,大弯侧明显。胃体窦部于前壁见ー溃疡,大小约2X3mm左右,有薄白苔,周边黏膜充血水肿,周边散在小溃疡及瘢痕。胃角黏膜充血水肿。胃窦黏膜充血水肿并见糜烂,蠕动好。幽门及球部未见明显异常。

图3-5黏膜炎症胃窦活检病理见黏膜组织表层腺体糜烂或缺失,间质呈透明样变性伴轻度慢性炎症。

图3-6大肠溃疡常规结肠镜检查,送达回肠末端。肠道准备较差,影响观察。回肠末端及盲肠未见明显异常。升结肠至直肠见节段性溃疡性病变,溃疡形态不规则,表明覆盖厚黄苔。图3-7黏膜炎症图3-8小肠节段性溃疡性病变图3-9结肠节段性病变。PET-CT见升结肠、横结肠及乙状结肠节段性代谢增高病灶（图A、B）,考虑CD可能性大。.根据患者目前的资料,临床诊断是什么?综合患者目前的资料,对照CD诊断标准（表1-1）及CD分型标准（表1-2）,临床诊断为CD（A3L3L4B1型,活动期,重度）合并下肢深静脉栓塞形成及急性肺动脉栓塞。对于上消化道的病变,根据起病初期外院胃镜检查结果以及此次入院后的内镜及影像学检查结果,应考虑为CD累及上消化道。后期经过抗CD治疗后胃溃疡完全愈合也支持这一点。.CD为什么会导致血栓形成?CD,尤其是活动期CD,会产生大量炎症因子,包括细胞因子和化学因子。这些炎症因子会刺激血小板反应性增生、激活促凝系统、抑制抗凝系统，从而导致活动期CD患者处于高凝状态,容易诱发血管血栓形成,尤其是深静脉血栓形成。其中,以下肢和腹部深静脉血栓形成最常见。有研究显示，CD在活动期较缓解期发生静脉血栓形成的机会增加3倍,较非CD肠道病变增加10倍以上。.应该如何诊疗CD合并的深静脉血栓形成?CD患者任何时候出现可疑深静脉栓塞形成都应立即进行相关检查,尤其是血管多普勒超声及CTA检查,尽快明确诊断。

在确诊后,必须立即开始治疗。早期治疗以皮下或静脉注射抗凝药物为主,常用药物为低分子肝素钙（0.4ml,皮下注射,l/12h）,维持2周左右。密切监测患者的凝血功能,酌情调整抗凝治疗,尤其是避免过度抗凝治疗。同时,应及时常规行下腔静脉血栓滤器植入术,防止脱落的血栓进入肺循环,导致肺动脉栓塞。此外,应监测生命体征,争取尽早发现和处理可能出现的肺动脉血栓所致的心肺功能障碍。.应该如何治疗肺动脉栓塞?CD合并深静脉血栓形成时,容易继发肺动脉栓塞。确认肺动脉栓塞后,在积极抗凝治疗的同时,应立即转入重症监护病房监测生命特征,争取尽早发现和处理可能出现的心肺功能障碍。若生命体征稳定,病情逐渐缓解,可继续原抗凝治疗。同时,密切监测患者的凝血功能,酌情调整抗凝治疗。若出现生命特征不稳定,尤其是心肺功能不全时,应立即请心内科、呼吸科、胸外科、血管外科等科室会诊,必要时转入重症医学科进一步诊疗。这里,非常重要的一点是,应立即请血管外科会诊,常规急诊行下腔静脉血栓滤器植入术,防止静脉血栓继续

脱落并进ー步加重肺动脉栓塞。.如何实施抗凝治疗?一旦确诊静脉血栓形成及肺动脉栓塞,应该立即予抗凝治疗。但是,抗凝治疗时,一定要注意适度,避免出现抗凝不足及抗凝过度。抗凝治疗不足则效果差。抗凝过度时,则会出现出血倾向,尤其是患者目前有消化道多发活动期溃疡,部分溃疡深大,抗凝过度将导致消化道渗出性大出血,相关的治疗非常棘手,后果非常严重。因此,在抗凝治疗时应密切监测患者的凝血功能,多建议以维持INR在2-3之间较为恰当,同时密切观察病情,与血管外科及血液科保持密切的沟通,听取相关的专业建议,对于合理、有效治疗患者的深静脉血栓形成及肺动脉栓塞至关重要。.是优先治疗CD还是优先处理深静脉血栓和肺动脉栓塞?虽然紧急处理深静脉血栓和肺动脉栓塞很重要,但治疗的关键还是针对CD本身的治疗。只有迅速控制CD的活动性炎症,患者的高凝状态オ会缓解,针对深静脉血栓和肺动脉栓塞的治疗オ能事半功倍。因此,针对CD的治疗和针对深静脉血栓和肺动脉栓塞的治疗都很重要,应同时进行。.如何对患者的CD进行治疗?

患者目前的诊断为CD（A3L3L4B1型,活动期,重度）合并下肢深静脉栓塞形成及急性肺动脉栓塞,累及上消化道。考虑到患者有广泛的消化道病变,同时合并下肢深静脉栓塞形成和急性肺动脉栓塞,病情重,进展快,有预后不良倾向,应优先考虑早期优化治疗方案:IFX+AZA。在明确诊断的基础上,2014-11-13开始实施优化治疗方案:IFX（0.3,静滴）+AZA（100mg/日,口服）联合治疗。针对深静脉血栓形成和肺动脉栓塞,继续予低分子肝素钙抗凝治疗。鉴于糖皮质激素治疗可能对患者凝血功能有不良影响,在开始IFX治疗的同时,患者原有的强的松开始逐渐减量,减量速度为5mg/周,至20mg/日时,减量速度为2.5mg/周。.抗凝治疗应持续多久吗?针对CD继发的深静脉血栓形成和急性肺栓塞的抗凝治疗（低分子肝素钙,0.4ml,皮下注射,l/12h）通常应

维持2周左右。若病情迅速而且明显缓解,可在2周后将静脉抗凝药物改为口服抗凝药物。常用的口服抗凝药物为利伐沙班薄膜衣片（lOmg,2次/日。12周后可酌情调整至2次/日）。对于首次发生的血栓形成,口服抗凝药物（利伐沙班薄膜衣片,10mg,1-2次/日）通常应该维持3-6个月。再次发生血栓形成时,口服抗凝药物通常应该长期维持（利伐沙班薄膜衣片,10mg,1-2次/日）。.判断抗凝治疗有效的依据是什么?判断抗凝治疗有效的主观依据是临床症状和体征逐渐改善,即下肢肿胀和胸痛逐渐缓解。判断抗凝治疗有效的客观依据是血管多普勒超声和肺部CTA检查见血栓逐渐缩小直至消失、血管再通。2014-11-14,根据血管外科的会诊意见,同时考虑到患者目前的病情明显缓解,低分子肝素钙治疗在应用2周后停用,改用利伐沙班薄膜衣片治疗（10mg,ロ服,2次/日）。予低分子肝素钙静脉抗凝治疗后的第二天,患者下肢肿胀和胸痛即开始逐渐缓解,1周后下肢肿胀和胸痛完全消失。复查炎症指标及血象也明显好转。2014-12-24,复查双下肢血管多普勒见双下肢深静脉血栓均不同程度好转（图3-10）。2014-11-27,按计划行第2次IFX治疗（0.3,静滴）。ia7MQIO-64cm/»az图370下肢深静脉栓塞IFX治疗2次及抗凝治疗后2月,复查血管多普勒超声见部分血栓已溶解,左侧胭静脉、胫后静脉（A、B）及左侧股浅静脉有部分血流（〇,右侧胫后静脉未见血流（D）。.患者对目前的治疗应答如何?经过积极的抗凝治疗及IFX+AZA联合治疗后,患者的症状和体征、血象和炎症指标以及下肢血管多普勒超声复查结果均显示病情迅速缓解,表明患者对目前的治疗应答良好。15,下腔静脉血栓滤器可留置多久?下腔静脉血栓滤器维持的时间取决于原发的静脉血栓和血栓滤器阻滞的血栓溶解状况。若这些血栓完全溶解,则可适时取出血栓滤器。通常情况下,下腔静脉血栓滤器维持3-4周即可。若血管多普勒超声见原发的静脉血栓和下腔静脉血栓滤器内阻滞血栓未完全消失,可酌情延长1-2周。2014-12-24,血管多普勒超声见下腔静脉血栓滤器内血栓完全消失,下肢深静脉血栓已经基本溶解。同日于血管外科手术室行局麻下下腔静脉滤器取出术。继续口服利伐沙班薄膜衣片（10mg,2次/日）抗凝治疗。

2014-12-25,按计划行第3次IFX治疗（0.3,静滴）。为评估和预测IFX的临床疗效,行第3次IFX治疗前,査ATI阴性,IFX谷浓度为12%/ml。2015-2-12,根据血管外科建议,将利伐沙班薄膜衣片的剂量调整为10mg,1次/日,口服,并维持治疗至今。2015-2-13,按计划行第4次IFX治疗（0.3,静滴）。.ロ服抗凝剂需要长期维持吗?目前国外IBD诊疗指南建议:CD初次合并深静脉血栓及肺动脉栓塞时,口服抗凝剂通常要维持治疗3-6个月;CD再次发生的深静脉血栓及肺动脉栓塞时,口服抗凝剂应长期维持治疗（1-2年）。因此,患者的口服抗凝剂需要长期维持。.患者的糖皮质激素治疗需要调整吗?糖皮质激素治疗对活动期CD是有效的。但是,糖皮质激素有明显的副作用,不宜长期应用。有研究发现糖皮质激素能刺激骨髓造血机能,使红细胞（RBC）和HGB含量增加,同时,大剂量的糖皮质激素可使血小板增多,并提高纤维蛋白原浓度,缩短凝血时间,诱发或加重高凝状态。

鉴于患者目前不仅有高凝状态,而且有深静脉血栓形成及肺动脉栓塞,因此,目前不宜使用糖皮质激素。事实上,不能除外患者在院外因为使用了较大剂量的强的松（65mg/日）,诱发或加重了患者的高凝状态。同时,由于患者的糖皮质激素与IFX和AZA联合应用时,可能产生较大、较多的不良作用,尤其是机会性感染的机会将增加,因此,糖皮质激素也不宜使用。由于患者入院时已予1周以上的强的松（65mg/日）治疗,强的松只能逐渐减量,在剂量为20mg/日之前,减量速度为每周5mg,在剂量为20mg/日之后,减量速度为每周2.5mg。.静脉血栓形成和肺动脉栓塞还会复发吗?如果CD复发,与CD活动性相关的高凝状态将会同步再现,因此,理论上静脉血栓形成和肺动脉栓塞将很有可能会复发。.需要预防静脉血栓复发吗?由于CD患者的静脉血栓形成具有较大的危害,尤其是可继发肺动脉栓塞,导致心肺功能障碍,因此,需要预防静脉血栓复发。由于静脉血栓发生的基础是CD患者的高凝状态，而CD患者的高凝状态与CD的活动性密切相关,因此，预防

静脉血栓的关键是预防CD复发,即应将预防静脉血栓形成的重点放在维持CD长期缓解。当然,酌情口服抗凝药物（如利伐沙班薄膜衣片,10mg,1-2次/日）预防静脉血栓复发是必要的。.CD患者需要常规抗凝治疗吗?由于CD患者普遍存在不同程度的高凝状态,尤其是住院的CD患者,其高凝状态通常比较明显或更严重。因此,欧洲及北美的指南均建议对所有住院的CD患者应该常规进行抗凝治疗,不仅能够改善高凝状态,预防血栓形成,而且能够改善微循环,促进肠道溃疡性病变的修复。中国的指南虽然建议应该高度重视CD的高凝状态,但是,尚未建议对所有住院的CD患者进行常规的抗凝治疗。CD的高凝状态是ー个值得高度关注的问题。但是,从高凝状态到血栓形成还有众多因素的参与,并且存在明显的个体差异。因此,有学者认为,不必对所有住院的CD患者进行常规的抗凝治疗,但是,应该密切监测CD患者的凝血功能,对于有血栓形成高危因素的患者应该常规进行抗凝治疗。血栓形成的高危因素包括:高凝状态较明显、既往有过血栓性疾病史、有高血压和糖尿病等容易诱发血栓形成的基础疾病以及妊娠状态等。.抗凝药物可预防CD患者的静脉血栓形成吗?

CD患者静脉血栓形成的基础是高凝状态。这种高凝状态不只是存在于活动期,也存在于缓解期,但活动期CD患者的高凝状态更严重。对于有高凝状态的CD患者,尤其是出现过静脉血栓形成的CD患者,无论CD是否处于活动期,都应酌情予抗凝药物预防静脉栓塞形成。大量的临床资料表明,抗凝治疗能够预防CD患者的血栓形成，并有利于CD患者肠道溃疡性病变的修复。活动期CD患者可予低分子肝素钙（0.4ml,皮下注射,l-2/12h）治疗,缓解期的CD患者可予利伐沙班薄膜衣片口服（10mg,1-2次/日）。经过及时和有效的治疗,包括针对CD本身的治疗和针对静脉血栓和肺动脉栓塞的治疗,患者病情迅速缓解。首次抗凝治疗后的第2天,患者胸痛和左下肢肿胀即开始缓解,1周后症状完全消失。首次IFX治疗后的第2天,患者腹痛和血便开始缓解,1周后腹痛和血便完全消失,2周后大便正常。目前患者无不适,复查血象及炎症指标正常。

.如何对该患者进行随访?对按活动期CD进行治疗的患者随访内容通常包括:症状和体征、血象和炎症指标、消化道内镜检查或影像学检查。由于该患者合并深静脉血栓及肺动脉栓塞,随访的内容当然还应该包括凝血功能、深静脉血管多普勒超声及肺动脉CTAo2014T2-25按计划行第3次IFX治疗（0.3,静滴）时,患者无不适,各项炎症指标及血象完全正常,提示患者已获得临床缓解,但尚不能确定患者是否获得内镜下黏膜愈合。曾建议患者复查胃肠镜,但患者婉拒。2015-2-13按计划行第4次IFX治疗（0.3,静滴）时,患者无不适,复查各项炎症指标和血象完全正常,体重逐渐恢复。患者仍然拒接胃肠镜检査。2015-04-09患者为接受第5次!FX治疗及复查来我科住院。患者目前无不适,查体未见明显异常。复查血常规、血生化、凝血功能及炎症指标均正常。2015-4-10复查下肢血管多普勒超声仅见左侧胭静脉仍有少量血栓附着,其他下肢静脉血栓完全消失（图3-11）。2015-04-13复查胃镜（图3-12）、结肠镜（图3-13）、直肠黏膜活检（图3-14）及胶囊内镜（图3-15）见消化道溃疡已愈合。04/10/201511:00:41TIS0.1•904/10/201511:00:41TIS0.1•9M2M3・100.160cm/iSM3♦160•100cnVs图3-11静脉血栓基本溶解复査血管多普勒超声仅见左侧胴静脉仍有部分血栓,其他下肢静脉血栓完全消失,血流顺畅。大隐静脉近心段血流充盈(A),股静脉血流频谱正常(B),股浅静脉血流充盈(C),胫后静脉血流充盈(D),胫后静脉血流充盈(E),左侧胭静脉血栓形成(F)。

图3T2愈合期胃溃疡

胃镜见胃体及胃窦白色溃疡疤痕,提示胃溃疡已愈合。图3T3愈合期溃疡肠镜检查见大肠溃疡已基本愈合,散在炎性息肉。

图3T4黏膜炎症结肠镜