专科病例的书写及对初、复诊的要求

精选优质文档-----倾情为你奉上精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业专心---专注---专业精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业专科医院病历的书写及对初、复诊的要求在复杂的环境下，如何接待好每一位性病患者？病例的书写；临床诊断与化验室的配合；增强法制观念，增加自我保护措施；树立良好的医德医风、以德服人、以风治人；病例的书写主诉：患者所感觉到最不舒服的症状；现病史：与主诉相关的发病原因、时间，在哪里就诊，用过哪些药等；接触史：运用巧妙的语言把患者有过的接触史问出来，一般情况下患者都会回避这个问题，这就要求我们有语言技巧，可以问：从接触到现在有多长时间，或者最近有没有，或以前有没有得过性病、尿道炎、前列腺炎等，但不可在太多人的情况下询问。体征：阳性体征或者与鉴别诊断有关的阴性体征，阳性体征的描述必须清楚。初步诊断：根据病史、症状、体征及辅助检查结果，综合判断、做出诊断，诊断如不确定，诊断可多下几个，打上问号，以免漏诊而出现纠纷。化验室结果：将化验单贴在病历后面并在病历上做好记录。处置：根据疾病诊断结果，作出相应的处置：用药、治疗、随诊等记录。医生签字：病历上必须有医生签字，也包括每天复诊后的签字，病历书写要字迹清楚，语气通顺，因果关系明确。复诊：写上昨天治疗后的情况，体检、问诊、触诊，并且还有做记录，然后开出药品，如在治疗过程中发现有其它的症状，医生必须要意识到是否有其它泌尿方面的疾病，并且要在病历上做记录。治疗结果的判定：应该在病历上再次认真细致的写清楚治疗后的身体情况，并尽可能叫病人签字。病历在临床上起到法律文书的作用，是了解医生患者的发病来源过程及治病过程，判断治疗效果的一个依据，病历是我们在处理医疗纠纷时最重要的法律依据病历的书写在我们门诊接诊工作中致为关键，希望引起每个医生的重视。化验室与临床诊断的配合我们化验室目前具有培养、快速检测及荧光检测等，任何一项化验手段都是临床上一种诊断思考的依据，但由于受到操作技术的影响，试剂的选择及操作环境的条件，可能出现假阳性及假阴性，因此，必须化验员心中有数，不可偏离太多，在有偏差的情况下，可重新取样再次化验，医生与检验人员互相“通气”其目的是为了对疾病做出正确的诊断。加强法制观念，增强自我保护意识现在社会人群结构复杂，三教九流，层次不同也决定了他们的心态及素质的不同。因此，医生在接诊过程中必须完善病历的书写，用医学术语代替普通用语，针对不同层次、不同类型的病人制定的治疗方案及合理利用现有的药品，从根本上解决患者的病痛，让患者对我们医生有充分的信任感及依赖感。树立良好的医德医风、以德服人、以风治人首先必须具有良好的医德、性病患者大多数心理负担过重，医生应耐心细致的说服患者、帮助患者，不论穷富、拒收红包小费、以医院的整体利益为第一利益，使患者能充分依赖和认同我们的医院。科室之间如何配合是治疗的关键各科室之间的配合目的是为了病人得到正确的诊断和治疗，医生、护士、检验人员三者间的配合，医生起主要作用。医生应随时检查护士的实际操作，经常检查操作过程中的缺点和技术性的问题，经常提醒护士注意药物的副作用。护士要加强业务学习，以便正确的，有针对性的为病人作出恰当的解释。护士应该了解一些药物的副作用，不良反应，以便及时与医生沟通，同时应了解常见不良反应的处理原则。熟悉各项设备的操作及保养。医生应该掌握检验的一般知识，正确地取样，检验人员应该经常监督医生标本取样的正确与否；医生和检验人员应互相沟通，能对患者作出正确的判断。各科医生之间也应经常沟通，以便了解不同类型病情，在不同性病上的治疗效果，也可督促男女双方同时治疗，并观察治疗效果。初诊方案（一）心理治疗作为一名医生，要细致地观察病人的神态、言行、举止、对其做一个大致的估计，并且仔细、耐心、认真了解病人的病史。对初诊病人进行巧妙的询问，对此关系到语言学、心理学、医学和社会学，询问方式应当灵活运用。对病人所阐述的曾经就诊医院和曾经用药做判断，并相应做出解释和回答，从而体现我们医疗设备的先进和药物的先进。对病人的种类进行定位，捕捉其消费水平并对其制定相应的治疗方案。运用适当语言进行交流和沟通，使病人产生绝对的信任感。初诊的病例——运用一定的语言能力，采用灵活的方式（包括激将法）让病人道出真实的病由，并写好详细的病历。在初诊过程中潜意识对其施加思想压力，埋下伏笔，为复诊打好基础。暗示疗法——分为语言暗示、药物暗示及物理治疗暗示。暗示过程中必须有明确的针对性，如病人有疑虑则要以热情，乐观的态度进行解释。意念转移治疗——对病人的关心、体贴、从而完成治疗的目的。（二）治疗方案的确定即掌握病人的相关资料，根据不同的病人进行对症治疗，根据消费者情况可以分为高、中、低三级病号，因此应响应考虑以下三种情况：经济情况；家庭情况；社会关系。（三）对三类病人（高、中、低）的处理方式：A类：此类病人的智商较高，文化素质较高，因此应采取以下几种方式处理：1、运用一定的医学理论进行解释，说明从而达到激发的目的；2、从病人的心态、身份和自尊心入手来促进其接受治疗；3、从病人的家庭关系、社会关系入手使其产生危机感，从而达到治疗目的。B类：此类病人对性病概念认识不清，智商和素质不高，对自身认识不够，因此应该采取以下几种方式处理：无需运用医学理论对其解释，重点放在心理治疗；对病人加强了解并赋予同情心，达到信任的目的；用药灵活掌握。C类：此类病人以打工族为主，属低消费，因此应采取以下几种方式处理：采用心理治疗；加强患病的危机意识；对其能够接受治疗不抱太大希望，任其选择。复诊方案如何搞好复诊工作，并不是一个单独的环节，而是一个整体工作，这并不是单靠医生可以将其完善，任何细微环节出现问题都将影响到整体，因此复诊工作的提高必须从以下几个方面加以巩固：1、从整体谈：医院领导应当起到检查监督的作用，关注病人是否到位，药房、划价、医生、护士的各项具体工作是否有按规定落实到位。医生和护士及其它科室的配合是否默契，对病人提出的问题要尽可能的妥善的解释，消除他们的顾虑和疑惑。2、从心理谈：医生对病人的了解是诊疗的关键，应当如何了解？即在定位后的第二天复诊时对病人作大致评估。病人心中是否产生恐惧感？病人心中是否承担压力？病人是否对病情的危害程度有明确了解？3、从关心角度谈：关心的作用至关重要，以此达到增加信任度，提高复诊率的目的：可以从语言方面进行安慰；可以从家庭角度进行开导；可以从自身的身体状况进行鼓励；可以写出病历让病人过目，感觉自己被重视；从杜绝污染方面提出告戒。4、从了解方面谈：在病人产生信任感和依赖感后必须对病人的病情、用药种类、治疗过程、并且变化等方面详尽掌握。如果病人提出疑问，则医生必须做到用通俗易懂的语言为其解释。5、从用药情况谈：在病人接受药物治疗期间，必须坚持每天给病人介绍新药并改换治疗方案，延长疗程，在进一步增强信任度的同时达到提高复诊率的目的。6、在复诊的第三天必须谨慎行事，必须对整个工作的进程有一个大致的估计和预测，并对为什么继续治疗，为什么继续用药这些方面为病人做满意的解释和回答，前后接轨，避免病人流失。7、在复诊时须向病人指出：治愈率和复诊率是相挂钩的，两者成正比，须强调初诊后病情如未治愈只会导致今后并且的反复发作，从而增加精神和金钱上的负担。8、护理工作应加强，护士角色不容忽视，应当对病人进行安慰和心理疏导。9、提倡接诊时多使用医学原理，尽量避免江湖术语，给病人就诊初期留下良好印象。五、非淋（阴性体征）患者如何处理？非淋菌尿道炎，即无临床症状，化验阳性的患者在临床上占比较多，这种情况要有几个解释。1、将该病的临床表现、并且与患者解释分析，非淋在临床上的表现是各不相同的，但它的危害性是不容忽视的，治疗要分段（前尿道、后尿道、前列腺）长期的非淋感染患者应考虑前列腺炎，在治疗上也应考虑到，并且要认真检查、化验。来更进一步说服患者，但在治疗效果上加以肯定，像以上患者容易流失，所以要让这些患者接受治疗、坚持治疗，我们医生必须要做到以下两点：化验多项目（前列腺液、衣原体、支原体、淋球菌及其它杂菌）的化验。利用医生丰富的临床经验以及对病人心理的分析。加以解释，劝其接受治疗。2、劝其非淋患者接受微波治疗，微波治疗是非淋患者在接受药物治疗的基础上所作出的进一步辅助治疗在临床上是必要的，也是必须采取的一种治疗手段。六、如何说服非淋患者接受微波治疗？首先要让患者知道，微波治疗是非淋患者在接受药物治疗的基础上所做的进一步治疗，在临床上是必要的，也是必须采取的一种治疗手段。让患者了解做微波的治疗原理：里利用导管将微波天线送入尿道直接进入前列腺部，并发射微波，提高温度至45度~48度，杀死细菌和病原体，通过治疗可促进前列腺的血液循环的加快，活血化淤，在做微波的同时抗炎（药物）的治疗，本身前列腺对药物的敏感度低，所以微波的治疗就是促进血液循环之后使药物的吸收达到临床较好的治疗效果。让患者了解治疗目的：衣原体，衣原体在45度以上的热温下，30分钟病原体自然脱落死亡，微波治疗是补充后尿道治疗不足之处，起预防治疗作用。综合以上几条，也就是要求接诊医生要熟悉泌尿系统理论及微波的原理，临床治疗定义和微波适应症、并发症及操作事项，治疗结果的判断等，掌握了这些以后能根据病人的不同情况解释并说服病人，使其接受治疗。七、尖锐湿疣的处理方案尖锐湿疣病人的接诊和处理接诊的程序步骤类似于初诊首先确定病情为尖锐湿疣，之后再按照方案进行治疗；如果接诊的病人不是尖锐湿疣，则：病人是否曾经就诊？对自身的湿疣是否有一个明确了解？强调湿疣的危害警告患者如果不治愈或复发将导致严重后果，出现不良现象；告知患者去疣体只能治标不治本，总而让病人理解治疗过程并接受用药。治疗方案总结先打针抗炎、再去疣体，后再打针