宽QRS波心动过速的课件

宽QRS波心动过速的鉴别诊断和治疗

山东省立医院殷宪刚

定义宽QRS波群心动过速是指QRS波群时间：≥0.12s、频率﹥100次／min的心动过速。引起宽QRS波心动过速的原因室上性快速心律失常伴室内差异传导或伴旁道前传心室等（1）室上性心动过速伴永久性束支阻滞，窦性心律时就有完全性右束支阻滞或左束支阻滞。

（2）室上性心动过速伴室内差异传导，仅在心动过速发作时QRS波变宽。是由于希浦氏系统尚未完全恢复兴奋性所致。

（3）旁路前传（完全或部分）的房性心动过速，心房扑动和心房颤动，以及逆转型房室折返性心动过速，由于旁路直接插入心室肌，心室肌偏心性激动，故QRS波宽大畸形。

（4）、某些药物的使用及电解质紊乱，使正常QRS波增宽。如抗心律失常药物中的钠通道阻滞剂，特别是IA类和IC类，可使窄QRS波非特异性增宽。高血钾可形成室内传导阻滞，也使QRS波增宽，在这些情况下发生室上性心动过速，呈现宽QRS波心动过速。宽QRS波心动过速的鉴别（一）病史和临床表现（二）体表心电图（三）食管心电图和食管心房调搏（四）心内电生理检查

（一）病史和临床表现首先：判断室速还是室上性心动过速？患者有器质性心脏病，特别是有心肌梗死，心肌病（肥厚性、扩张性、致心律失常性右室发育不良等），长QT间期综合症等，首先考虑为室性心动过速。若无器质性心脏病病史、患者年轻，有历时数年反复发作的宽QRS波心动过速，多提示为室上性心动过速。（但据此鉴别尚有不可靠之处，有些室速也可发生在无器质性心脏病，也可是年轻人，有多年反复发作病史其次，宽QRS波心动过速发作时，患者临床表现良好，症状轻微，血流动力学影响小，支持室上性心动过速。而血流动力学影响严重，血压下降，甚至有意识障碍者多为室性心动过速。临床上也有个别频率极快、持续时间较长的室上性心动过速，也可伴有较明显的血流动力学障碍，但极少出现意识丧失。也有部分室速心率不太快，也无血流动力学障碍。而心动过速频率的快慢，仅供鉴别诊断的参考。1、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异传导的鉴别(1)房室分离和心室夺获融合波。房、室关系是鉴别室速和室上性心动过速的重要条件室上性心动过速P波与QRS往往有固定的相关关系而在宽QRS波心动过速中，存在房室分离，且室率快于房率，是诊断室速特异性很高的指标，特异性达100%。房室分离在室速中出现率仅20%~50%左右，约15%~20%表现为室房文氏型逆转。二者均为室速的独立诊断指标。（3）QRS波额面电轴：电轴左偏在-300以上，有可能是室速，但不能排除室上性心动过速伴束支阻滞。额面心电轴偏达-900~-1800时，诊断为室速，因为室上性心动过速合并RBBB和LBBB以及左束支的分支阻滞，电轴均不会偏至-900~-1800，只有室速才有可能。Brugada等在1991年根据宽QRS波心动过速发作的形态特征，结合电生理诊断，提出了四步鉴别诊断法（1)全部胸导联均无RS波、即为室速（2）导联有RS波，RS时间>100ms为室速（3）存在房室分离，心室率>心房率为室速（4）导联不表现为经典束支阻滞图形，而为室速图形RBBB型：V1和V2呈R、QR或Rs型，或为耳征，V6导联呈QR、QS、型或RS型R/S<1;LBBB型：V1为rS时，r时间>30ms,RS时间>70ms，V6呈QR或QS型，为室性心动过速。Brugada对554例宽QRS波心动过速的电生理研究，其中384例呈室性心动过速，170例为室上性心动过速伴室内差异传导。用四步诊断法的总敏感性为98.7%，特异性为96.5%。对室上性心动过速伴差传的敏感性96.5%，特异性为98.7%。鉴别较为简便、实用，如果室速的诊断在任何一步成立，则不再进行下一步分析。若全部否定室速的诊断，则为室上性心动过速合并束支阻滞或为室内差异传导。（5）与心动过速前的常规心电图进行对照宽QRS波心动过速发作时，与原窦性心律合并束支阻滞图形截然不同，提示为室性心动过速。窦性心律时有室性期前收缩，与心动过速时的QRS波形态在12个导联上形态

一致为室速。若窦性心律时有房性期前收缩伴室内差异传导，或原有束支阻滞，与心动过速QRS波形态一致则诊断为室上性心动过速。预激综合征伴房颤房颤合并预激综合征2、室速与旁路前传的室上性心动过速鉴别

（1）房室分离，旁路前传的室上性心动过速不会发生房室分离，一旦有房室分离即诊断为室速。（2）宽QRS波心动过速时，V1－V６导联QRS波呈负向同向性，应诊断为室速。（3）无器质性心脏病、特别是无心肌梗死时的宽QRS波心动过速，V1－V６导联有QR波时，提示为室速。（4）额面心电轴偏达-900~-1800时，为室速。3、心脏起搏器相关的宽QRS波心动过速，植入起搏器后，由于心室起搏QRS波宽大畸形。仔细询问病史和查体有植入的起搏器，心电图上可见有起搏信号，均可与室速做出鉴别。（三）食管心电图和食管心房调搏对宽QRS波心动过速的鉴别1宽QRS心动过速时食管心电图可清楚观察到P与QRS波的关系若为房室分离，或显示为文氏型室房逆转，便可诊断为室速。2宽QRS波心动过速时，进行食管心房起搏，增加起搏频率直至1：1下传夺获心室，宽QRS波变成窄的QRS波，原宽QRS波心动过速为室速。若1：1夺获心室后QRS波形态不变则为室上性心动过速伴室内差异传导。（四）心内电生理检查鉴别宽QRS波心动过速有无房室分离HV间期及V波前有无H波，希浦氏系统激动顺序及心房起搏时，QRS波群变化等进行鉴别。2对发生宽QRS波心动过速时，有明显血流动力学障碍，甚至有阿-斯综合征时，即使不能立即明确心动过速的类型应尽早同步直接电复律。对发作持续时间长，不能用药物纠正的宽QRS波心动过速，不论能否确定其起源部位，也可以进行同步电复律。3对血流动力学稳定，又一时难以鉴别的宽QRS波心动过速者，可首先按室性心动过速处理。或者选择对室上性心动过速和室速均有效，同时又不缩短旁路传导时间和有效不应期的药物，如普鲁卡因胺，胺碘酮和普罗帕酮等药物进行治疗。4终止宽QRS波心动过速后，应根据其病因、性质，选择下一步治疗方法，特发性室速及室上性心动过速者，可选择射频消融治疗，器质性心脏病所致之室性心动过速，用药物治疗（胺碘酮、普鲁卡因胺等），有反复发作，且药物效果不著或不能使用者，可植入ICD治疗。四室性心动过速的治疗1终止室性心动过速的发作2去除病因和预防复发积极治疗器质性心脏病和常见诱因，如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等。3导管射频消融治疗4植入型心脏转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator,ICD)5手术治疗1终止室性心动过速的治疗（1）直流电复律（2）药物治疗：1）利多卡因2）普罗帕酮3）胺碘酮4）索他洛尔5）普鲁卡因胺除以上药物还可选用苯妥英钠、莫雷西嗪2去除病因和预防复发积极治疗器质性心脏病和常见诱因，如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等。

（1）维持使用抗心律失常药物（2）急性心肌梗死伴快速室性心律失常的治疗

（3）心力衰竭合并室性心律失常的治疗3导管射频消融治疗

通过电生理学检查，诱发出与患者自发性室性心动过速相同的室速。采用激动顺序标测法，或用起搏标测法，确定心室最早激动点（靶点），发射高频电脉冲进行消融治疗。4植入型心脏转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator,ICD)

主要适应症：（1）非一般性或非可逆转原因引起的室颤或室性心动过速所致的心脏骤停（2）自发的持续性室性心动过速（3）原因不明的晕厥，行电生理检查时能诱发出有血流动