原醛筛查和诊断课件

原发性醛固酮增多症

筛查和诊断

原醛不再被认为少见病

高血压患者中的原醛患病率1955-1990年：<1%

1990年以后：5-10%

原醛是最常见的继发性高血压王志华等(2005)Omura(2004)Anderson(1994)Sinclair(1987)Danielson(1981)Rudnick(1977)患者总数２２７４１０２０４４２９３７８３１０００６６５原高（％）８６.０９０.９８９.８９２.１９５.３９４.０继高（％）１４.０９.１１０.２７.９４.７６.０肾性（％）３.１０＊１.８５.６２.４５.０原醛（％）５.６６.０１.４０.３０.１ＮＤ肾血管（％）３.５０.５３.１０.７１.００.２库欣（％）０.３２.０＊＊０.５０.１０.１０.２嗜铬（％）１.２０.６０.３０.１０.２ＮＤ其他（％）０.３０３.０（甲减）１.００.８０.４*肾衰患者未列入调查，＊＊包括临床前库欣，ＮＤ未做检查原醛手术治疗后高血压治愈率：不同年龄组

Young(n=59)Middle(n=66)Old(n=23)Timeoffollow-upafteroperation(month)37.6±21.131.0±21.232.6±23.2dSBP(mmHg)19±2019±1722±25dDBP(mmHg)9±167±115±14Antihypertensivedrugs(n)0.5±1*1.3±1.01.6±1.2K+(mmol/L)4.4±0.44.3±0.54.4±0.4Clinicalevents001(MI)Overallcurerate:40%(58/148)HypertensionCure:BP<140/90mmHgK+>3.5mmol/LWithoutmedication*P<0.001

PA筛查对象中、重度高血压，难治性高血压患者；高血压伴有自发性或利尿剂引起的低血钾；高血压伴有肾上腺偶发瘤；有早发高血压或40岁以前发生脑血管事件家族史者；一级亲属中有原醛症患者的所有高血压患者。--FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:3266–3281原醛患病率:不同级别高血压PA的患病率％---RossiGP.etal.JAmCollCardiol2006;48:2293-2300(n=139)(n=484)(n=349)(n=154)PrevalenceofPA（%）难治性高血压中原醛患病率GallayBJ,etal.2001;StrauchB,etal.2003;CalbounDA.2002;EideIKetal.2004

原醛筛查指标低血钾?

确诊原醛中仅30%有低血钾。

高血醛固酮?

确诊原醛中27%患者的血醛固酮<15ng/dl。

低血浆肾素活性?特异性差

使用ARR筛查前后原醛患病率使用ARR筛选前使用ARR筛选后意大利都灵1.8％(40/2237)8％(587/7343)新加坡1％(28/2800)4.6％(177/3850)瑞金医院高血压科5.6%(128/2274)10.4%(285/2734)美国罗切斯特8例/年120例/年澳大利亚布里斯班6.6例/年65.5例/年MulateroPetal.JClinEndocrinolMetab2004(89):1045-1050影响ARR的因素

人种;

年龄;

体位;

钠摄入量;

血钾;

采血时间;

降压药;

实验室因素.各类降压药物对ARR的不同影响--FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:3266–3281开放饮食纠正低血钾减少药物影响停用利尿剂>4周，安体舒通>6周停用β-阻滞剂、α-甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类钙拮抗剂、NSAID、

ACEIs、ARBs>2周换用对ARR影响小的降压药缓释维拉帕米、α-受体阻滞剂、肼苯哒嗪采血时间8-10Am体位至少2小时立位/坐位后,坐位5-15min采血标本保存室温

ARR测定注意事项---瑞金医院高血压科:高血压及相关疾病专科诊治流程,2012年

各国不同ARR切割点ResearcherCountryGroupARRng/dlperng/ml/hPostureCeasinginterferingmedicationsCorrectinghypokaemicNishizakaMKUSABlacks20SittingYesNostatedYoungWFUSAW/B20Upright2hYesYesLohKCSingaporeAsians20Upright2hYesYesFardellaCEChilleWhites25Upright2hYesYesStowasserMAusWhites30Upright2hYesYesHiroharaDJapAsians32Upright2hNoYesFerrariPAusWhites75SupineYesNostatedOlivieroOItaWhites50Upright2hYesNostated陈绍行ChinaAsia24Upright2hYesYesAldo:ng/dl;PRA:ng/ml/h--FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:3266–328125002000150010005000UprightARR(pg/mlperng/ml/h)Sensitivity0.000.250.500.751.000.000.250.500.751.00

SpecialtyAreaunderROCcurve0.97EHAdenoma/Hyperplasia中国人群立位ARR切割点

≥240pg/mlperng/ml/h(24ng/dlperng/ml/h)---陈绍行,等.中华心血管病杂志,2006;34:868-872敏感性93.33%特异性93.85%试验类型步骤确诊口服钠盐负荷试验

口服NaCl(>200mmol/dayX3d)

补充钾第三天尿醛固酮>12ug/24h静脉盐水负荷试验4h内静脉滴注2L0.9%生理盐水

(500ml/h)

前后测定PRA,Aldo,Cortisol,K+滴注后的血浆醛固酮>10ng/dl氟氢考的松抑制试验（国内目前无此药品）

氟氢考的松0.1mg/6hX4d

高钠饮食补充钾X4d

第四天立位Aldo>60pg/ml10AMPRA<1ng/ml/h

血钾正常第四天10Am的F≤7Am的F卡托普利试验口服25-50mg卡托普利，立位2小时，前后测定Aldo,PRA和F口服卡托普利后,血浆醛固酮不被抑制,ARR>30--FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:3266–3281

原醛确诊试验

静脉盐水负荷试验

注意事项反指征

:心功能III-IV级；慢性肾功能不全

(eGFR<60ml/min)；心梗病史；不稳定性心绞痛；半年内有脑血管意外者；检查期间，血压经治疗仍呈中、重度升高者；年龄>70岁。纠正低血钾---瑞金医院高血压科:高血压及相关疾病专科诊治流程,2012年

原醛分型和定位技术肾上腺CT薄层扫描(2-3mm)

肾上腺静脉采血（Adrenalvenoussampling,AVS)基因检测

适用于以下原醛患者:-<20岁-有原醛家族史或一级亲属中<40岁脑卒中--FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:3266–3281

CT诊断原醛的局限性错误解读有些微腺瘤或UAH,

CT可表现正常IHA节结或无功能腺瘤被误读为APA肾上腺偶发瘤

CT无法与APA鉴别2-10%成年人40岁以下少见AVS临床应用指导原醛治疗方案的选择一侧肾上腺切除：肾上腺醛固酮腺瘤（APA）单侧肾上腺增生（UAH）药物治疗：双侧肾上腺增生（BAH）仅适用于有手术指征及有手术意向的患者创伤性检查～2％肾上腺出血

基因检测GRALongPCRFH-IILinkageanalysis7p22FH-IIIKCNJ5基因突变原发性醛固酮增多症诊断流程(瑞金医院高血压科)中度以上或难治性高血压患者；伴自发性或利尿剂诱导性低血钾；伴肾上腺偶发瘤；有早发高血压或40岁以前发生心血管病事件家族史者；

一级亲属患原醛停药或换用缓释维拉帕米＋特拉唑嗪纠正低血钾不能停药或换药着:直接测定ARR（避免β-受体阻滞剂，可乐啶)

立位Aldo,PRA立位ARR>240X2次2L0.9%生理盐水滴注4h,8:00-12:00试验前后血PRA,Aldo,Cortisol,K+知情同意书排除:

心功能III-IV级

Cr>200mmol/L心梗病史不稳定性心绞痛半年内有脑血管意外者…盐水负荷试验