2022年医学专题-第八章重症病人的监护

第八章

急危重症患者(huànzhě)的监护毕节医学(yīxué)高等专科学校第一页，共三十八页。第一节ICU的任务(rènwu)与配置一、ICU的任务1．ICU的产生背景随着现代医学的发展，分科病房、普通病房的模式已不适合急危重病人的需要，它需要各种资源的集中，以完成重大艰巨的抢救任务。因此(yīncǐ)，重症监护病房（ICU）应运而生了，并逐渐发展成为一门新兴学科。急救(jíjiù)医学第二页，共三十八页。第一节ICU的任务(rènwu)与配置2．ICU的概念ICU是将危重病人集中管理的专业学科病室，配备有专业医护人员及各种可能(kěnéng)得到的最先进的医疗监测和治疗手段。ICU是急诊医疗服务体系（EMSS）的重要组成部分，是急救医学的重要内容，是现代化医院的重要标志。急救(jíjiù)医学第三页，共三十八页。3．ICU的任务基本任务是：经过专业训练的医护人员应用先进的诊断、监护和治疗设备(shèbèi)与技术，对病情进行连续、动态地定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为危重患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量，从而提高危重病人的抢救成功率，降低致残率和死亡率。第四页，共三十八页。第一节ICU的任务(rènwu)与配置4．ICU的范畴ICU收治的患者具有如下特点：（1）急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全的患者，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复。（2）存在各种高危因素、具有潜在生命危险的患者，经过ICU的严密监护和随时有效的治疗可能减少死亡风险。（3）在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命的患者，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态。（4）慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般(yībān)不是ICU的收治范围。急救(jíjiù)医学第五页，共三十八页。第一节ICU的任务(rènwu)与配置二、ICU的配置1．ICU的模式

分为综合ICU、专科ICU及急诊ICU2．ICU的规模ICU监护病床数占医院病床总数的2%~8%为宜每个ICU管理单元以8~12张床位为最佳；监护病床使用率75%左右为恰当。3．ICU的医务人员配备医师定编人数(rénshù)与床位数之比应为（0.8~1）：1护士的定编人数与床位数之比为（2.5~3）：1以上急救(jíjiù)医学第六页，共三十八页。第一节ICU的任务(rènwu)与配置4．ICU医护人员专业要求医生要求专业理论和专业技术过硬，能胜任对危重症患者进行各项检测与抢救、治疗的要求。护士必须熟练掌握重症护理基本理论和技能。5．ICU的医疗管理建立健全各项规章制度，制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规是ICU的重要管理内容。6．ICU的收治范围(fànwéi)心肺脑复苏（CPCR）、MODS、各类休克、急性中毒、溺水、电击伤、蛇咬伤、威胁生命的心脑血管疾病、急性呼吸衰竭、ARDS、重症哮喘、急性肾衰竭、重症胰腺炎、消化道大出血、严重创伤、多发伤、复合伤、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、严重脓毒血症、高热患者、其他需要收入ICU的患者等。急救(jíjiù)医学第七页，共三十八页。第一节ICU的任务(rènwu)与配置7．ICU病房建设标准ICU开放病床的占地面积为每床单元15~18㎡，室温要求保持在20~25℃，尽可能将噪声减少到最低水平20~45分贝，具备良好的通风、采光，有条件者可装配空气净化系统。8．ICU的监护设备配置（1）每床单元配备完善的功能设备带，提供电、氧气、负压吸引等功能支持；应配备专用病床、床旁监护系统、呼吸机、简易呼吸器、输液泵和微量注射泵。（2）其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺(xīnfèi)复苏抢救车、体外起搏器、纤维支气管镜及电子升、降温设备等。（3）医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X线、生化和细菌学等检查。急救(jíjiù)医学第八页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术一、体温监测

口腔(kǒuqiāng)舌下温度为36.3~37.2℃，腋窝温度为36.0~37.0℃，肛门内温度为36.5~37.7℃；昼夜间可有轻微波动，波动范围不超过1℃。1．监测方法

（1）腋测法（2）口测法（3）肛测法急救(jíjiù)医学第九页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术2．测温装置（1）玻璃体温计（2）电子温度计3．临床监测

（1）体温过高：低热（37.3~38.0℃）中等热度（38.1~39.0℃）高热（39.1~41.0℃）超高热（41.0℃以上）发热的热型有稽留热、驰张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热等。（2）体温过低：人体(réntǐ)温度在34~36℃时为轻度低温，低于34℃则为中度低温。近年来临床观察表明，同一创伤级别，体温越低，死亡率越高。急救(jíjiù)医学第十页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术二、呼吸监测(jiāncè)（一）呼吸运动、频率的监测1.呼吸运动监测

正常男性和儿童以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主急救(jíjiù)医学第十一页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术2.呼吸频率监测

正常人呼吸的频率为16~18次/min，女性稍快，新生儿可达44次/min左右，随年龄增长而逐渐(zhújiàn)减慢。呼吸过缓是指呼吸频率低于12次/min，急救(jíjiù)医学3.呼吸节律异常

（1）潮式呼吸（2）间停呼吸（3）抑制性呼吸第十二页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术（二）肺功能(gōngnéng)监测

项目正常值临床意义潮气量（VT）5~7ml/kg＜5ml/kg是进行人工通气的指征之一肺活量（VC）30~70ml/kg＜15ml/kg是进行人工通气的指征＞15ml/kg为撤机指标之一每分通气量（VE）男6.6L/min女4.2L/min＞10L/min提示过度通气＜3L/min提示通气不足每分肺泡通气量（VA）70ml/sVA不足为低氧血症、高碳酸血症的主要原因功能残气量（FRC）20%~30%FRC严重降低可导致小气道狭窄，甚至关闭，结果使V/Q比例失调，肺内分流量增加，导致低氧血症发生，如不及时纠正，可发生肺不张通气/血流比值（V/Q）0.8V/Q＞0.8表示肺灌注不足V/Q＜0.8表示通气不足急救(jíjiù)医学第十三页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术（三）血液气体(qìtǐ)分析

项目正常值临床意义PH7.35~7.45PH＜7.35：失代偿性酸中毒（失代偿性代酸或失代偿性呼酸）PH＞7.35失代偿性碱中毒（失代偿性代碱或失代偿性呼碱）PH正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱紊乱人体能耐受的最低PH为6.90，最高PH为7.70PaCO235~45mmHg判断肺泡通气量判断呼吸性酸碱失衡判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡PaO290~100mmHg轻度缺氧：60~90mmHg中度缺氧：40~60mmHg重度缺氧：20~40mmHgSaO296~100%与PaO2高低、Hb与氧的亲和力有关与Hb的多少无关AB（25±3）mmol/LAB受代谢和呼吸因素的双重影响：AB升高为代碱或代偿性呼酸AB下降为代酸或代偿性呼碱AB正常，不一定无酸碱失衡SB（25±3）mmol/L仅受代谢因素影响：SB升高为代谢性碱中毒，SB下降为代谢性酸中毒正常情况下AB=SB，AB－SB＝呼吸因素BE-3~+3mmol/LBE正值增大，为代谢性碱中毒BE负值增大，为代谢性酸中毒BB45~55mmol/LBB升高为代谢性碱中毒，或呼酸代偿BB下降为代谢性酸中毒，或呼碱代偿AG7~16mmol/L大多数情况下AG升高提示代谢性酸中毒可用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断急救(jíjiù)医学第十四页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术（四）影像学检查1．胸部X线检查

最常用的是胸部平片，危重病人以床边摄2．床旁超声检查对于肺部常规检查，X线、CT优于超声，但超声对胸膜增厚和胸腔积液的鉴别优于前者，并可为胸腔穿刺引流定位、导向(dǎoxiànɡ)和估计胸水量。急救(jíjiù)医学第十五页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术三、循环功能监测

（一）体表外观

皮肤、黏膜的颜色、温度是评价组织血液(xuèyè)灌流的最易获取的指标。急救(jíjiù)医学第十六页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术（二）心率与心律监测

1．心率的监测正常人心率为60~100次∕min，＞100次∕min为心动过速，＜60次∕min为心动过缓。心电监护仪可预设心率上、下限，超出范围则发出警报。2．心律的监测心律失常是指心脏冲动的频率、节律(jiélǜ)、起源部位、传导速度或激动次序的异常。。急救(jíjiù)医学第十七页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术（三）动脉血压监测

1．监测方法

（1）间接测量法（2）直接(zhíjiē)测压法2．正常值

正常人收缩压为90~139mmHg，舒张压为60~89mmHg；脉压＝收缩压－舒张压，正常脉压为30~50mmHg；平均动脉压＝舒张压＋1／3脉压。急救(jíjiù)医学第十八页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术3．临床意义

血压是评估循环功能的重要指标休克指数＝脉率／收缩压，帮助(bāngzhù)判定休克的有无及轻重，休克指数越大，提示休克越深。指数为0.5多提示无休克；＞1.0~1.5提示有休克；＞2.0为严重休克。急救(jíjiù)医学第十九页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术（四）中心静脉压监测1.监测方法中心静脉压(CVP)是指右心房及胸腔内上、下腔静脉的压力。其监测方法为经皮穿刺颈内静脉或锁骨下静脉，将导管送至上腔静脉，也可经股静脉用较长导管送至下腔静脉，导管末端接监护测压系统(xìtǒng)，监测中心静脉压，也可用Swan-Ganz漂浮导管测定。2.正常值中心静脉压的正常值为5~12cmH2O颈内动脉(dòngmài)穿刺示意图急救医学第二十页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术3．临床意义中心静脉压的高低主要取决于右心室前负荷和血容量，是反映右心功能的间接指标，对了解(liǎojiě)循环血量和右心功能以及指导心力衰竭的治疗、控制输液有重要价值，特别是持续监测其动态变化更有意义，适用于心血管、颅脑和胸部等手术的监护。中心静脉压升高：常见于右心及全心衰竭，快速补液、应用去甲肾上腺素等血管收缩剂也可升高；中心静脉压降低：见于失血引起的血容量减低、脱水、周围血管张力减退等。急救(jíjiù)医学第二十一页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术（五）血流动力学监测1．监测方法可分为无创性和有创性两大类：无创性血流动力学监测是应用对机体组织没有机械性损害的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、方便、无损伤。有创性血流动力学监测是指经体表插入(chārù)各种导管或监测探头到心脏或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理参数，其特点是直接监测、准确，但属于有创检查，有时可产生严重并发症，故选用时应充分衡量利弊，并预防和减少并发症。急救(jíjiù)医学第二十二页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术2．正常值血流动力学指标(zhǐbiāo)正常值见下表。血流动力学指标正常范围心排血量（CO）4~8L/min心排血指数（CI）2.8~4.2L/(min.m2)每搏量（SV）60~90ml每搏指数（SI）40~60ml/(m2.次)每搏做功（SW）85~119g.m左心室每搏做功指数（LVSWI）45~60g.m/m2右心室每搏做功指数（RVSWI）5~10g.m/m2体循环血管阻力（SVR）900~1500dyn.s/cm2肺血管阻力（PVR）150~250dyn.s/cm2急救(jíjiù)医学第二十三页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术3．临床意义

血流动力学监测是反映心脏泵血功能的重要指标。如通过CO测定，可判断心功能，诊断心力衰竭和低心排血量综合征，估计预后，指导诊疗。通过测量CO及计算心血管各项参数，可以了解心泵功能，并绘制心功能曲线(qūxiàn)，判断心脏功能与前、后负荷的关系，以便正确地进行心血管疾病的治疗。临床上还能指导输血、补液和血管活性药物的应用。

急救(jíjiù)医学第二十四页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术（六）心电监测1．心电监护系统

ICU常配备生命体征监护仪替代普通心电监护仪，配有计算机可分析多种类型的心律失常和诊断心肌缺血。2．动态心电图又称Holter，是指连续记录24小时或更长时间的心电图，可提供受检者24小时的动态心电活动信息，用于心悸、气促、头昏、晕厥、胸痛等症状性质的判断；3．超声心动图检测是目前临床上无创性心脏(xīnzàng)功能检测方法之一，便于床旁使用，应作为一种重要的心血管循环监测方法。急救(jíjiù)医学第二十五页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术四、肾功能监测（一）尿量与尿液监测1．尿量监测

尿量变化是观察肾功能最基本、最直接的指标，在临床上通常记录每小时(xiǎoshí)及24小时尿量，正常人尿量1000～2000ml/24h。尿量＜30ml/h为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。尿量＜400ml/24h为少尿，表示有一定程度的肾功能损害。尿量＜100ml/24h为无尿，是肾衰竭的诊断依据。急救(jíjiù)医学第二十六页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术2．尿比重在肾功能监测中具有重要意义。3．尿常规主要包括血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿和胆红素尿几类。4．尿液有形成分监测管型是蛋白质在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体，属于显微镜检查项目，管型的观察种类及数目(shùmù)可提示相关肾脏病变。。5．尿生化包括尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿淀粉酶检查，其中与肾功能有关最有价值的为尿蛋白。急救(jíjiù)医学第二十七页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术（二）血肾功能监测1．内生肌酐清除率（Ccr）正常值为成人80～120ml/min，老年人随年龄增长有下降趋势。它是判断肾小球损害的敏感指标，可用于评估(pínɡɡū)肾功能损害的程度及指导肾衰竭的治疗。2．血清肌酐（Scr）测定血中肌酐浓度可作为判断GFR受损的指标，敏感性较高。参考值为全血肌酐88.4~176.8μmol/L；血清肌酐或血浆肌酐，男性53~106μmol/L，女性44~97μmol/L。急救(jíjiù)医学第二十八页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术3．血尿素氮（BUN）

BUN主要经肾小球滤过随尿排出(páichū)，肾小管也有排泌。参考值为：成人3.2~7.1mmol/L

儿童1.8~6.5mmol/L。4．BUN／Scr

肾功能正常时BUN／Scr通常为10／1。

当BUN＞8.9mmol/L时，即为氮质血症。急救(jíjiù)医学第二十九页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术（三）诊断性试验

1．补液试验鉴别少尿是否因血容量不足所致，但心肺功能不全者不宜进行。按体重的1%~1.5%输入，成人量一般为500~700ml。液体的种类依病情而异，速度以30min静脉输入为宜。若输液后尿量増至40ml/h以上，表示血容量不足；若尿量不增加，则表示可能有肾血管痉挛或肾实质损害。2．利尿试验可先用20%甘露醇125~250ml，静脉快速(kuàisù)滴入。若尿量仍无增加，可再用呋塞米40~60mg，静脉注射。若用甘露醇后尿量＞40ml/h，表示肾功能良好，为肾前性少尿；若甘露醇无效，改用呋塞米后尿量＞40ml/h，仍表示肾功能良好；若对甘露醇和呋塞米均无反应，则表示肾衰竭。急救(jíjiù)医学第三十页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术五、中枢神经系统监测（一）临床检测1．意识2．脑神经3．运动4．感觉5．反射(fǎnshè)

6．脑膜刺激反应急救(jíjiù)医学第三十一页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术（二）电生理监测1．脑电图

临床上脑电图对癫痫、颅内占位性病变、中枢神经系统感染等有一定的诊断(zhěnduàn)价值。2．脑电地形图

临床上用来诊断脑血管疾病、脑肿瘤、老年痴呆等。3．脑诱发电位

ICU主要用于监测脑干功能。（三）脑血流监测

（四）颅内压监测

急救(jíjiù)医学第三十二页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术（五）计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）1．CT检查颅脑CT已成为诊断颅内各种疾病、监测脑功能的重要手段，对颅内疾病定位准确率高达95%以上。2．MRI检查突出的特点是可清晰地鉴别脑灰质和白质，能清晰显示脑干、垂体等结构变化(biànhuà)和功能状态以及腔隙性梗死所致的功能或结构损害，能较好地反映脑脱髓鞘性疾病。急救(jíjiù)医学第三十三页，共三十八页。第二节危重(wēizhòng)病情监测技术六、电解质及酸碱平衡监测（一）电解质监测1．血清(xuèqīng)钾测定正常参考值为3.5~5.5mmol/L，＜3.5mmol/L为低钾血症，＞5.5mmol/L为高钾