2022年医学专题-第-23章-利尿药与脱水药

第二十四章

利尿药和脱水(tuōshuǐ)药药理学教研室崔立坤1第一页，共四十一页。学习(xuéxí)内容利尿药的概念及分类(fēnlèi)尿液的生成机理及利尿药的作用机理各类利尿药的药理作用、作用机制、临床应用及不良反应利尿药与其他药物间的相互作用2第二页，共四十一页。第一节

利尿药定义：

利尿药(diuretics)是一类直接作用于肾脏，增加电解质和水的排出，从而使尿量增多的药物，临床用于治疗各种(ɡèzhǒnɡ)原因引起的水肿,也可用于高血压、尿路结石等疾病的治疗。3第三页，共四十一页。利尿药的分类(fēnlèi)★碳酸酐酶抑制药，作用于近曲小管代表药物(yàowù)：乙酰唑胺★渗透性利尿药，作用于髓袢及肾小管代表药物：甘露醇★袢利尿药（高效能利尿药），作用于髓袢升支粗段代表药：呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。★噻嗪类利尿药(中效能利尿药)作用于远曲小管近端代表药：氢氯噻嗪★保钾利尿药（低效能利尿药）作用于远曲小管和集合管代表药：螺内酯和氨苯蝶啶

4第四页，共四十一页。一、利尿药作用的生理学基础

尿液的生成是通过肾小球滤过(lǜɡuò)、肾小管和集合管重吸收及分泌而实现的。(一)肾小球滤过

5第五页，共四十一页。皮质(pízhì)部髓质部高渗12back6第六页，共四十一页。1.近曲小管

再吸收60%～65%

Na+及60%的水。吸收机制(jīzhì)：H+-Na+交换，保Na+排H+(二)肾小管与集合(jíhé)管的重吸收管腔液小管上皮细胞组织(zǔzhī)间液H2CO3乙酰唑胺

顶质膜基侧膜7第七页，共四十一页。

2.髓袢升支粗段

吸收(xīshōu)原尿中20%～30%的Na+，是高效利尿药的重要作用部位。

●机制：Na+-K+-2Cl-同向转运系统

管腔液小管上皮细胞

组织(zǔzhī)间液呋塞米Ca2+、Mg2+next8第八页，共四十一页。稀释功能(gōngnéng)：尿液流经髓袢升支时，随着NaCl的再吸收，小管液由高渗变为低渗，进而形成无溶质的净水(freewater)。浓缩功能：当低渗尿液流经开口于髓质乳头部的集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。在抗利尿激素的作用下，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的水被再吸收回去，称净水的再吸收。9第九页，共四十一页。3.远曲小管：10%NaCl、Ca2+机制：Na+-Cl-同向转运(zhuǎnyùn)药物：噻嗪类远曲小管细胞(xìbāo)上皮细胞(xìbāo)管腔组织(zǔzhī)间液ATPNa+K+Na+Cl-Ca2+Ca2+Na+RPTH10第十页，共四十一页。4.集合管：吸收(xīshōu)原尿Na+约2%～5%。机制：K+-Na+交换药物：留钾利尿药管腔集合(jíhé)管细胞组织(zǔzhī)间液Na+K+H2OATPNa+K+RADHR醛固酮螺内酯氨苯蝶啶Cl-K+11第十一页，共四十一页。（一）高效利尿药药物：呋噻米（furosemide，速尿）、布美他尼(丁尿酸)、依他尼酸

利尿特点(tèdiǎn):高效、速效、短效

二、常用(chánɡyònɡ)利尿药12第十二页，共四十一页。【药理作用】Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+、HCO3-排出(páichū)增多

利尿作用：作用强大抑制肾小管髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共转运子→妨碍NaCl、水的重吸收降低管腔内正电位→降低Ca2+、Mg2+重吸收的驱动力→促Ca2+、Mg2+排出促进远曲小管及集合(jíhé)管Na+-H+和Na+-K+交换抑制碳酸酐酶低血容量、低血钠、低氯性碱血症低血镁低血钾13第十三页，共四十一页。扩血管：扩张肾血管，增加肾血流量；扩张容量血管，减少回心血量，减轻心脏(xīnzàng)负荷。机制：促进肾脏前列腺素的合成。吲哚美辛可减弱其作用【药理作用】14第十四页，共四十一页。【体内(tǐnèi)过程】①i.p.易吸收,20～30min起效，持续6-8h；i.v.5min起效，持续4～6h。②主要由近曲小管有机酸分泌机制分泌，随尿排出(páichū)体外。t1/2为30～70min。

吲哚美辛、丙磺舒与袢利尿药竞争排泄15第十五页，共四十一页。【临床应用】1.

急性肺水肿和脑水肿

肺水肿（首选）扩张静脉→回心血量↓→利尿前缓解急性肺水肿脑水肿：利尿作用→血液浓缩→血浆渗透压↑→消除脑水肿，对合并左心衰者尤为适用(shìyòng)。2.水肿：严重水肿，不常规应用16第十六页，共四十一页。

3.急性肾功能衰竭：机体毒性代谢产物积聚于肾脏—肾小管管腔阻塞、坏死(huàisǐ)，肾小球滤过率极度减少应用呋塞米：使阻塞的肾小管得到冲洗,减少肾小管萎缩、坏死。同时降低肾血管阻力→增加肾血流量→改善肾实质缺血缺氧状态→提高肾小球滤过率而增加尿量。17第十七页，共四十一页。4.高钙血症

抑制Ca2+的重吸收，降低血钙。5.加速(jiāsù)毒物排出：

用于经肾脏排泄的某些药物的中毒如巴比妥类、水杨酸类等。18第十八页，共四十一页。1.水与电解质紊乱四低:低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症，长期应用(yìngyòng)低血镁。低氯性碱血症主要是由于加强集合管K+、H+的分泌，低钾增强强心苷的心脏毒性。低血钾和低血镁共存时不能仅补钾

【不良反应】19第十九页，共四十一页。2.耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。

原因：内耳淋巴液电解质成分改变，而使耳蜗管内基底膜毛细胞受损伤。注意：氨基苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效(ɡāoxiào)利尿药的耳毒作用，应避免合用。20第二十页，共四十一页。3.高尿酸血症：①由于血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加。②药物与尿酸竞争(jìngzhēng)有机酸分泌。4.其他

偶有皮疹、粒细胞减少。恶心、呕吐、腹痛、腹泻甚至胃肠出血等，久服可诱发溃疡，宜餐后服用。21第二十一页，共四十一页。(二)中效利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类(thiazides)利尿药基本(jīběn)结构相似。常用药物：氯噻嗪、氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪。引达帕胺、氯噻酮、奎乙宗无噻嗪环结构，但其药理作用相似。22第二十二页，共四十一页。【药理作用】1.利尿作用缓慢、温和(wēnhé)、持久机制：作用于远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统，减少NaCl和水的重吸收。促进远曲小管Na+-K+交换，K+排泄增多。对碳酸酐酶有轻度抑制作用，抑制H+-Na+交换。23第二十三页，共四十一页。2.降压作用（常用）

排钠利尿；降低血管对儿茶酚胺的敏感性。3.抗利尿作用

减少饮水抑制磷酸二酯酶，增加(zēngjiā)远曲小管及集合管细胞内cAMP的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性。

24第二十四页，共四十一页。【体内过程】i.p.吸收迅速完全，吸收率>80%。1-2h起效，4-6h达高峰；在肾脏分布在体内不被代谢排泄主要经肾小球滤过，以有机酸的形式经肾小管分泌(fēnmì)，少量由胆汁排泄。25第二十五页，共四十一页。【临床应用】1.水肿

各种原因(yuányīn)引起的水肿

尤其对心性水肿较好，既可消除组织水肿，又可降低血容量，减轻心脏负荷，增加心输出量，常作为抗慢性心功能不全的常规药物。对肝性水肿以防低血钾诱发肝昏迷。

2.高血压

轻度

3.尿崩症、高尿钙伴有肾结石26第二十六页，共四十一页。【不良反应】1.电解质紊乱(wěnluàn)

低血钾、低血镁、低氯碱血症等。2.高尿酸血症与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少27第二十七页，共四十一页。3.升高血糖

抑制胰岛素原转变为胰岛素，使胰岛素分泌(fēnmì)减少而升高血糖。糖尿病者慎用。4.高血脂

长期使用会使血中三酰甘油、胆固醇及极低密度脂蛋白升高。5.其他

过敏反应、胃肠反应。28第二十八页，共四十一页。(三)低效利尿药留钾利尿药

螺内酯(spironolactone)氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利(amiloride）碳酸酐酶抑制剂

乙酰唑胺双氯非那胺29第二十九页，共四十一页。螺内酯(安体舒通)化学(huàxué)结构与醛固酮相似，属留钾性利尿剂。【体内过程】

i.p.易吸收，吸收率约90%，起效缓慢，服药后1d才显效，停药后还可持续2～3d。主要在肝脏代谢，经肾排泄。30第三十页，共四十一页。【药理作用】机制：作用于远曲小管。螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药。螺内酯可与醛固酮竞争(jìngzhēng)醛固酮受体，拮抗醛固酮，因此螺内酯能抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出保K+排Na+作用。

31第三十一页，共四十一页。特点：弱、慢、久，仅当体内有醛固酮存在(cúnzài)时才发挥作用。主要用于伴醛固酮升高的顽固性水肿，如肝硬化腹水、肾病综合征等。【临床(línchuánɡ)用途】32第三十二页，共四十一页。久用可引起高血钾，尤当肾功能不良(bùliáng)时，肾功能不良(bùliáng)者禁用。

性激素样作用：可引起男子乳房女性化和性功能障碍；女性多毛、月经紊乱等。

【不良反应】33第三十三页，共四十一页。氨苯蝶啶作用：选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的再吸收，同时由于Na+的再吸收降低使管腔的负电位减少，从而减少了K+的分泌。用途：各类顽固性水肿或腹水，常与其他(qítā)利尿药合用不良反应高血钾症叶酸缺乏抑制二氢叶酸还原酶所致34第三十四页，共四十一页。近曲小管上皮细胞血液(xuèyè)管腔Na+Na+H+Na+G+HCO3-nHCO3-Na+CO2+H2OH2CO3CACAHCO3-+H+H2CO3H2O+CO2+乙酰唑胺ATPNa+K+32碳酸酐酶抑制(yìzhì)药35第三十五页，共四十一页。1、利尿作用微弱，临床少用2、可抑制眼睫状体上皮细胞内的碳酸酐酶活性，减少房水的产生，使眼内压下降。主要用于治疗(zhìliáo)青光眼。3、不良反应：嗜睡、四肢麻木等乙酰唑胺36第三十六页，共四十一页。第二节脱水药

又称渗透性利尿药（osmoticdiuretics）是指能迅速提高血浆和肾小管腔液渗透压，使组织内水分向血浆转移(zhuǎnyí)而使组织脱水，并产生利尿作用的药物。包括：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。37第三十七页，共四十一页。

共同特点①临床用高渗溶液，药理效应来自药物分子的高渗透压作用。②静脉注射后，不易透过毛细血管进入组织细胞；③易经肾小球滤过,不易被肾小管再吸收(xīshōu)；④在体内不被代谢。

38第三十八页，共四十一页。甘露醇临床用20%的高渗溶液。