高海拔地区睡眠呼吸暂停综合征的临床特点研究技术报告课件

高海拔地区睡眠呼吸暂停综合征的临床特点研究技术报告一.立项依据及背景

近年来，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，睡眠呼吸暂停综合征（SAS）的发病率逐年提高，国内在北京和上海研究所做的流行病学调查显示，该病患病率分别约为3.1％和3.62％，SAS患者中男、女性别比为8:1。SAS的发病随着年龄的增长而增加，老年人群(年龄>65岁)的发病率高达20％至40％，据估计，全球每日大约有3000人死于该病，可见，SAS已成为一种严重威胁人类健康、消耗大量医疗卫生资源的慢性疾病。目前研究发现，SAS是多种全身疾病的独立危险因素，尤其对心脑血管功能的影响十分广泛，并且与夜间猝死关系密切，被称为是一种“潜在致死性疾病”。SAS患者反复出现的低氧血症和高碳酸血症，容易导致心律失常、高血压、动脉粥样硬化和心力衰竭以及脑卒中等心脑血管并发症。此外，SAS还会损害内分泌代谢、神经、泌尿生殖、消化和血液等多个系统，造成患者的认知、免疫及代谢等功能异常，严重影响着患者的生活质量和寿命。因此，提高对该病的认识，做到早期发现、早期诊断、早期治疗可有效改善患者预后。我省地处高原地区，平均海拔3500m，由于高原缺氧的特殊环境及特定的地理条件，正常人血氧饱和度与平原地区相差将近10％，睡眠质量比平原地区差。SAS患者由于夜间反复发生呼吸暂停，导致低氧血症及高碳酸血症，加重机体缺氧，从而导致心脑血管并发症较平原地区相比，症状更重，发病年龄更早，预后更差。临床发现，高海拔及高原地区的SAS与高血压、高血脂、高尿酸、高原红细胞增多症、肥胖等都密切相关。二、研究材料、仪器及分析方法1.研究对象选择2008.7-2009.3在青海省心脑血管病专科医院住院的高血压合并打鼾的患者共54例作为研究对象，其中男性48例，女性6例，高原地区患者15例（居住在3200米—4000米海拔），高海拔地区（2260—3000米）患者39例，青海籍患者44例，移居青海的外省籍患者10例。同期选择年龄、性别、居住海拔与上述患者相匹配的单纯高血压病住院患者作为对照组。2.入选标准

①长期居住在高原地区及高海拔地区（2260米—3000米，3200米—4000米海拔）；②明确诊断为高血压3级（诊断标准符合2005年《中国高血压防治指南》）；③伴有打鼾病史5-10年。④排除合并有冠心病、肺心病、先天性心脏病、心肌病、瓣膜性心脏病等其他器质性心脏病的患者。3.研究仪器生化分析仪：OlympusAu-2700心脏彩超仪：Philipssonos7500多导心电图仪：CardimaxFx-740224小时心电及血压监护仪：Mobil-o-Graph数字化X线摄影机：SimeonAxzomAristorvxplus睡眠呼吸监测仪：Compumedics多导睡眠呼吸监测系统4.统计分析

将入选患者的资料输入数据库，资料不全者数据剔除，用SPSS11.5软件进行分析，所有数据用X±S表示，计量资料采用成组t检验，计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。所有统计学结果由毛辉青教授审校。技术路线图三、研究结果1.SAS组与对照组基本资料比较

本研究选择高海拔及高原地区高血压合并打鼾患者共54例，其中11例因各种原因（病情较重、经济困难、患者拒绝检查等）未完成多导睡眠呼吸监测，数据弃去不用。43例患者根据多导睡眠图（PSG）确诊为SAS，纳入SAS组，同期住院患者中选择43例单纯高血压患者（不伴打鼾）作为对照组，入选标准同SAS组。

表一：SAS组与对照组基本资料比较

SAS组和对照组在性别构成、年龄、居住地区海拔高度以及民族构成方面基本一致，两组资料具有可比性2.睡眠呼吸监测报告分析

表二.SAS组睡眠呼吸监测结果性别例数NREM（%）最低SpO2（%）呼吸暂停指数（次/h）低通气指数（次/h）呼吸紊乱指数（次/h）鼾声指数>5min觉醒次数（次/h）男3879.7±13.974.0±14.026.4±22.417.0±8.744.1±25.4523.6±2153.8±4.2女581.8±7.282.3±5.921.8±30.715.2±5.613.8±9.3527.7±3112.4±2.3表三.SAS组睡眠结构分析

睡眠分期（%

）性别例数I期II期Ⅲ期Ⅳ期男性3847.2±17.924.1±16.23.7±5.53.7±9.2女性539.3±20.037.7±20.04.9±4.90.3±0.7表四.SAS组夜间血压、心率情况3.主要危险因素及心血管疾病分析3.1SAS与心脏结构改变的关系表五.SAS组与对照组心脏彩超结果比较（X±S）<0.05<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01由表五可见，与单纯高血压患者相比，SAS组存在明显的心脏结构改变，以右心系统的改变为著，表现为右心房、右心室增大。SAS组中20例患者表现为肺动脉高压，平均肺动脉收缩压为45.3±12.1mmHg，肺动脉高压发生率为46.5%，明显高于对照组。两组左室射血分数无统计学差异，提示SAS患者左室收缩功能尚未受损，但SAS患者舒张功能减低（以A>E峰评价）的发生率明显高于正常对照组。

3.2SAS与肥胖本研究发现，SAS组患者的平均BMI为30.35±3.9Kg/m2，对照组为26.8±4.1Kg/m2，两组具有统计学差异，提示肥胖是睡眠呼吸暂停综合征发生的重要危险因素，这与平原地区研究结果相一致。3.3SAS与心律失常表六.SAS组与对照组心电异常情况比较（%）<0.01<0.05<0.053.4SAS与内分泌代谢异常<0.05<0.05<0.01<0.01<0.01

如上表所示，SAS组35例患者存在高甘油三酯血症，15例低密度脂蛋白升高，27例高密度脂蛋白降低，26例apoA降低，24例apoB降低，与对照组相比，高甘油三酯血症的发生率明显升高，提示SAS患者血脂紊乱以甘油三酯升高为主，而胆固醇异常的发生率无统计学意义。SAS组中高尿酸血症42例，平均尿酸552.7±37.5umol/L。高尿酸血症的发生率明显高于对照组（97.7%vs11.6%），具有统计学意义。SAS组平均血糖水平为4.8±2.3mmol/L，与对照组相比，无统计学意义，但SAS组中有11例患者血糖低于正常低限，对照组血糖均在正常范围，提示SAS患者可能存在发生低血糖的风险。3.5SAS与血液系统异常密切相关表八.SAS组与对照组血常规结果比较（X±S）<0.01<0.01<0.01<0.013.6SAS与炎症本研究发现，43例SAS患者中CRP增高者有10例，对照组中CRP升高者3例，二者相比，具有统计学差异（X2为4.44，p<0.05），说明SAS患者处于高炎症水平。3.7SAS与高血压表九.SAS组与对照组血压情况比较（X±S）<0.01<0.01<0.01由上表可见，SAS组和对照组患者入院时基础血压水平无统计学差异，应用同样的药物治疗方案后，单纯高血压对照组患者血压下降幅度大，1周后血压基本达标，而SAS组患者降压效果较差，血压不能达标。SAS组患者夜间血压升高者有35例，发生率为81.4%，与对照组相比，有统计学意义，提示SAS患者更易发生血压昼夜节律异常，心脑血管风险增大。24小时血压监测发现，SAS组患者夜间血压波动较大，在呼吸暂停发生前后，血压最高可达220/140mmHg，最低可至96/54mmHg，短时间内的血压交替变化，造成血管内皮细胞损伤，从而导致心、脑血管疾病的发生。四、讨论

本研究发现，高海拔地区SAS合并高血压患者心脏结构的改变以右心系统为主，与单纯高血压对照组相比，单纯高血压患者则多表现为左心系统的异常。国内其他地区研究表明，平原地区SAS患者的心脏彩超表现为左心室扩大，左室舒张功能减低，因此，高海拔地区SAS患者心脏结构的改变有其自身的特点。

长期居住高原及高海拔地区患者，由于低氧环境影响，缺氧引起肺血管收缩，从而限制血液进入低通气肺段，以保持通气及灌注之间的正常比例。睡眠呼吸暂停（常压性低氧）和生活在高海拔地区（低压缺氧）导致的慢性低氧均可引起肺血管收缩，肺血管阻力持续增加，从而加重右心负荷引起右心衰，使患者生活质量下降，寿命缩短。长期高原缺氧环境下造成肺泡内低氧和低氧血症，不论是中枢神经系统病变或过度肥胖造成的通气过低，造成明显低通气、低氧血症，引起血液粘稠度增加、肺动脉压升高。本研究SAS组43例患者中有20例肺动脉高压，肺动脉高压的发生率46.5%，平均收缩压为45.3±12.1mmHg，目前国际上推荐的超声心动图诊肺动脉收缩标准为≥40mmHg,明显高于标准。以上表现与高原慢性缺氧密切相关。本研究发现，高海拔地区SAS患者舒张功能减低（以A>E峰评价）的发生率明显高于正常对照组。2002年欧洲心脏学会（ESC）心衰和心脏超声组将左室射血分数（LVEF）正常而存在心力衰竭的临床症状和体征的情况定义为舒张性心力衰竭，并在《欧洲心脏杂志》上发表了有关该疾病诊断的专家共识。本课题研究结果提示，SAS患者普遍存左室舒张功能减低，因此舒张性心力衰竭的发生几率较非SAS患者升高，预后实际上恶化。

本研究发现，SAS组患者平均BMI为30.35±3.9Kg/m2，对照组为26.8±4.1Kg/m2，两组具有统计学差异，提示肥胖是睡眠呼吸暂停综合征发生的重要危险因素，这与平原地区研究结果相一致。体表面积大，氧耗量增加，因此在高海拔低氧环境下，这部分患者缺氧更明显。费力呼吸和暂停交替出现，睡眠觉醒导致中枢神经系统活动增加，表现为较严重交感神经、迷走神经失衡，引起心率、血压的即刻升高及急速下降，导致心脑血管并发症发生。SAS患者血脂紊乱以甘油三酯升高为主，而胆固醇异常的发生率与对照组无统计学意义。值得注意的是，SAS组中高尿酸血症42例，平均尿酸552.7±37.5umol/L。高尿酸血症的发生率以及尿酸水平均明显高于对照组，具有统计学意义。高尿酸血症是冠心病发病的独立危险因素，同时也是预测全因死亡、总体心血管疾病死亡、缺血性卒中和充血性心力衰竭危险增加的预测因子。因此与对照组相比，SAS患者心脑血管并发症的发病风险增加，预后差，应早期干预治疗。

如前所述，高原地区的SAS患者缺氧更为严重，缺氧后血氧饱和度下降明显，缺氧刺激肾脏分泌促红细胞生成素，红细胞生成增多引起血液黏稠度增加，循环阻力增加，射血减少，冠状动脉血供灌注减少，容易引起冠状动脉痉挛及缺血。高原缺氧、低氧交感神经兴奋引起的血小板黏附及聚集功能增强，血小板活化、黏附、聚集、释放生长因子，引起平滑肌细胞增殖，血小板破坏明显，血红蛋白越高，血小板减少越明显，血小板体积变小，本研究发现，SAS患者均存在红细胞、血红蛋白、红细胞压积升高，血小板减少。

国内外同类研究发现，绝大多数SAS患者合并有高血压，而高血压患者中SAS的发病率较普通人群明显升高，可见二者关系密切。本研究中观察到，应用同样的药物治疗方案后，单纯高血压对照组患者血压下降幅度大，1周后血压基本达标，而SAS组患者降压效果较差，血压不能达标，提示对于SAS合并高血压的患者，单纯药物治疗效果有限，应及早配合使用无创呼吸机辅助呼吸，改善缺氧，从而更好的控制血压，减少心血管疾病发生风险。此外，SAS组患者更易发生血压昼夜节律异常，心脑血管风险增大。24小时血压监测发现，SAS组患者夜间血压波动较大，在呼吸暂停发生前后，血压最高可达220/140mmHg，最低可至96/54mmHg，短时间内的血压交替变化，造成血管内皮细胞损伤，从而导致心、脑血管疾病的发生。

本研究发现，43例SAS患者中CRP增高者有10例，对照组CRP增高者3例，二者具有统计学差异，提示SAS组患者处于高炎症水平。这可能与反复夜间呼吸暂停出现间歇性缺氧，从而触发中性粒细胞活化，黏附血管内皮细胞表面，释放氧自由基，中介脂质氧化，血小板聚集，炎症细胞因子释放有关。目前C反应蛋白（CRP）已被列为心血管事件独立预测因素。提示SAS患者心血管疾病的发病风险明显增加。五、结论1.本研究发现，高海拔及高原地区SAS患者发病年龄较平原地区相比更年轻，同时合并多个心血管危险因素，如高血压、吸烟、血脂异常、血糖异常、超重或肥胖、高尿酸血症、高炎症因子等。高原缺氧环境下，SAS的发生加重了机体的缺氧，重度低氧血症导致心脏结构、血液流变学改变，机体内分泌、代谢障碍，从而使得高海拔地区高血压、冠心病、心律失常、脑血管意外等心脑血管疾病的发生风险增高。2.高海拔地区SAS患者的心脏彩超的改变、心电图改变、心三位片、临床表现及血液生化与高原病患者有多个相似之处，因此我们推测SAS可能通过多个机制参与了高原病的发生、发展，二者的确切关系有待进一步研究。

3.SAS患者血清中炎症因子参与了动脉粥样硬化形成与发展，高甘油三酯、高密度脂蛋白、apoA、apoB低，高尿酸血症与代谢综合征相关，与高原疾病之间关系密切，必须早期防治SAS，对于SAS合并高血压的患者，常规药物治疗效果不佳，应积极推广、早期应用无创呼吸机辅助呼吸。六、创新点

1.本研究首次对高原及高海拔地区睡眠呼吸暂停综合征患者的临床特点进行了全面分析，发现高血压、血脂异常、高尿酸血症、高原红细胞增多症及低氧性肺动脉高压等与高海拔地区SAS的发生、发展密切相关。同时发现，高海拔地区SAS患者具有