保险机构医疗保险实施方案

··保险机构医疗保险实施服务方案目录TOC\o"1-3"\h\u10625一、经办机构设置及办公场地配置 33525（一）成立专项工作组 320976（二）制定医疗保险工作推进时间表 328795（三）设立经办机构及办公场所 423014二、经办机构人员配置 431728（一）人员配备及岗位设置 4129641.医疗保险专项工作组岗位设置图 4207382.医疗保险专项工作组人力配置表 49125岗位要求配备清单 5757（二）岗位制度建设 632270三、资金管理 109626（一）资金管理措施 11308781、风险监测及信息管理 1197332、资金监测报告 11246203、运行报告 112453（二）资金透支解决方案 1126862四、风险管控 1220123（一）风险管控工作项目一览表 123869（三）制定风险管控实施方案 1417128五、个人信息保护和合理使用 28106881、保护措施到位 2820492、工作制度完备 28103853、奖惩办法有效 2831188六、提供窗口服务 2932357（一）合署办公窗口服务 295143（二）经办机构窗口服务 29895（三）及网络咨询服务方案 295061（四）特色服务方案 3014248七、实现及时核查和支付工作 3015696（一）“一站式”即时结报 30189661.一站式服务 30136902.实行转诊备案制度 30157073.医疗机构即时结报 3125574.县级经办机构即时结报 3128661（二）信息化核查与支付方案 31123903.2.1信息系统项目推进实施计划 31220703.2.2信息系统项目推进工作方案 32135183.2.3信息系统软硬件解决方案 3522686（三）异地服务 53244061.异地稽查流程 5386742.手工申请异地核查 5337333.异地核查实例 53一、经办机构设置及办公场地配置（一）成立专项工作组（二）制定医疗保险工作推进时间表项目时间达到的效果签署医疗保险合同接到通知后按照规定的时间签署合作协议成立医疗保险专项工作组自合同签订之日起10个工作日内医疗保险专项工作组成立，办公室场所和办公设备到位，各岗位人员到位。信息系统建设自合同签定之日起30个工作日内与医疗保险系统对接，实现数据互传，确保辖区内定点医疗网络系统的建立，实现出院即报。管理网络建设自合同签定之日起20个工作日内驻点人员全部到位咨询电话设立自合同签定之日起15个工作日内1、开通服务热线；立咨询岗，人员配备到位。在三级以上医院实现跟踪核查住院信息自合同签定之日起15个工作日内1医疗保险系统可实现异地代理核查；立稽查岗，人员配备到位。全面启动自合同签定之日起30个工作日内全面启动医疗保险，确保启动报销程序的实施。全面启动医疗保险工作，确保启动报销程序的实施。（三）设立经办机构及办公场所二、经办机构人员配置（一）人员配备及岗位设置1.医疗保险专项工作组岗位设置图2.医疗保险专项工作组人力配置表序号岗位人力配备1信息岗1人2财务岗2人3稽查岗4人4结算岗4人5咨询岗2人岗位要求配备清单序1理赔2理赔3456789岗位制度建设1.岗位职责1、管理岗:负责医疗保险专项工作组的业务、财务、信与医疗保险管理部门相关人员的沟通，确保医疗保险的正常有序开展。2、信息岗：负责医疗保险系统的日常维护，包括网络安全、数据修等工作。3、财务岗：负责按照提交的理算结果支付医疗保险补偿金；定期补偿情况报表，切实落实公示制度。以实质性解决。5、结算岗：负责对驻点人员提交的参保患者病历资料进行审核、补偿金额计算。同时，协助咨询岗人员接待参保人员的日常咨询与查询等工作。6、驻点岗：负责配合稽查人员做好客户住院期间病历信息采集；加强与定以实质性解决。2.管理制度1、管理岗管理制度2、信息岗管理制度3、财务岗管理制度4、稽查岗管理制度5、结算岗管理制度6、咨询岗管理制度7、驻点岗管理制度三、资金管理（一）资金管理措施风险监测及信息管理资金监测报告运行报告（二）资金透支解决方案四、风险管控（一）制定风险管控实施方案1、与医疗保险专项工作组合作，建立合署办公机制1.1确定合署办公内容，配备有效人力1.2实施有效措施，促进规范管理1.3开展定期业务联动，完善监督管理1.3.1建立汇报制度1.3.2对合署办公各方面工作进行总结和汇报合署办公运行总结评价医疗机构考核评价与反馈医保政策建议反馈2、开展费用审核，防范违规风险2.1通过多种审核方式防范风险2.1.1病历审核：2.1.2系统审核：2.1.3现场审核：2.1.4电话审核：对异地住院或大型、昂贵的检查、治疗项目，通过电话联系外地就诊医疗机构或参保人，验证参保人提供的资料是否真实、准确。2.1.5专家审核：将通过聘请全省具有丰富临床经验的医疗专家，成2.2常用审核工具2.2.1当地医疗保险政策：一是医疗保险政策，包括药品目录，诊疗项目目录，医疗服务设施标准等规定。二是医疗保险补偿方案。务价格的有关政策。2.2.2定等。2.2.3辅助工具：主要包括医疗服务价格手册，《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）》，《新编中成药手册（第三版）》等有关书籍。2.3审核重点范性进行重点核查。2.3.1人员身份的真实性实人住院，防止冒名顶替。2.3.2.事故性质的真实性2.3.3申报资料的审核凭证的完整性、时效性及真实性。A、审核申报补偿凭证的完整性需要急危重症备案单；目录外项目需要院方出具并经参保人签字自费项目告知书；特殊诊疗项目需要审批单；意外伤害需要伤情确认单。B、审核申报补偿凭证的时效性间到上一级医疗机构办理就诊手续；急危重症备案单需在住院三天内办理完成；特殊诊疗项目审批后是否及时进行相应治疗等。C、审核资料真实性清单、管理系统三核对原则，结合核查人员的过程管理，认真核查。D、参保人关系证明的核实诉讼风险。2.3.4药品使用的合理性A、是否滥用抗生素有何变化，医生是否根据病情变化来更换用药。B、是否符合药物适应症根据常用药物的适应症，了解医生用药是否合理。C、用药量是否过大，用药时间是否过长。同一类型的药物长时间、大量使用，有的甚至贯穿住院的始终。D、药品是否足额输入防止出现以药易药、并套用药行为。E、诊疗项目的规范性F、是否滥用治疗手段细上显示的使用时间是否一致。G、是否“小病大养”到出院标准，应敦促医生为其办理出院。H、是否挂床治疗2.4审核结果应用2.4.1公司职能部门2.4.2医疗机构2.4.3参保人引导参保人合理就医，避免过度浪费医疗资源。3、开展医疗核查工作，强化医疗过程管理3.1.1核查形式3.1.2一般要求A、核查人员在医疗机构相关科室的支持配合下开展工作，不干涉医疗机构的管理和具体业务，只对诊治过程中是否严格执行医疗保险政策进行监督。B、核查人员及时将定点医疗机构的建议要求和参保患者住院情况反馈给医保部门或及合署办公中心。C、定点医疗机构有权了解核查人员的派驻安排、工作情况。3.1.3准备工作B、在医疗核查前，利用信息系统和住院登记信息，详细了解参保住院病人数量、科室分布等有关信息。C、制定走访计划，优先走访参保人多或日常管理问题集中的医疗机构和科室。3.1.4核查流程B、每月20日起3个工作日内，医疗保险服务中心组织审核、后存档。C、每月30日前完成相关数据的财务核对与基金拨付。3.2遵循医疗核查原则坚持“四核实”工作原则。3.2.1核实人信息，从医保部门交费系统和参保人员名单中核实患者是否正常交费。3.2.2核实症指访问患者主治医师以了解情况，查证医师、医疗证、患者是否统一。3.2.3核实药一要重点审核该病的用药名称、适应症及用量，二要注意核查住院日明细清单，3.2.4核实费3.3把握医疗核查重点3.3.1前期审核入院参保人的基本信息、入院诊断、所住科室、床位等。审核内容包括身份核实、事故核实和入院指征审核3个方面。3.3.2中期审核200同意→当班医师申请→科主任签字确认→医疗机构医保办签署意见→经办机构工作人员书面审定后再执行。D、建立每月不定期空、挂床的检查机制建立每月不定期空、挂床的检查机制，以3.3.3后期审核4、定期进行基金运行监测分析，确保基金安全运行4.1定期监测分析监测指标举例及说明监测指标数据来源说明1.补偿人次比年度累计补偿人次／同期参保人数可根据支付类型分门诊或住院2.次均补偿费用补偿总额／医疗保险补偿总人次3.补偿比补偿总额／医疗保险医疗费用总额4.次均自付费用比补偿人次5.医疗机构补偿资金比该级别医疗机构补偿资金／医疗保险总补偿资金监测基金在医疗机构的流向疗费用的监测指标。4.2定期报送分析报告4.3建立风险预警机制4.4建立监督考核机制4.4.1建立稽查制度4.4.2建立对定点医院的监督考评制度4.4.3建立外部监督及举报制度4.4.4对违规行为的处罚五、个人信息保护和合理使用1、保护措施到位2、工作制度完备3、奖惩办法有效3.1健全职能部门，完善管理制度六、提供窗口服务（一）合署办公窗口服务公机制，在合署办公地点设置咨询服务窗口，配置咨询服务人员。（二）经办机构窗口服务专业咨询服务人员，接待和受理咨询事宜。（三）及网络咨询服务方案热线服务电话外，还提供以下两种服务。短（微）信:借助完善的短（微）信服务平台,向需要帮助（突发住院）的参保人发送当地保险联系电话和办理异地理赔手续的温馨提示短信，让在外地的参保人员能安心享受到所带来的贴心服务。回访:对于有需求的客户,将派专人进行上门回访服务，以确保参保人满意。（四）特色服务方案①开展政策宣传贴海报、现场发放宣传单、开展政策宣讲等形式，提供全方位服务宣传。②健康管理服务通过健康知识培训、宣传资料发放、网络、微信平台宣传等方式，提高参保人员的健康意识和自我保健能力,倡导有益的健康行为和生活方式,切实改善广大人员的健康状况。③就医绿色通道服务逐步为参保人员提供咨询及紧急医疗转诊绿色通道服务，便于市、县参保人员在紧急就医时通过绿色通道服务及时到达上级医院开展救治，为参保人员就医提供便利。七、实现及时核查和支付工作（一）“一站式”即时结报1.一站式服务定点医疗机构和县级医保经办机构实现“一站式”服务。2.实行转诊备案制度医疗保险相关政策和规定。3.医疗机构即时结报垫付的医疗保险资金。4.县级经办机构即时结报（二）信息化核查与支付方案根据信息化建设统一规划建立医疗保险信息管控。相应的技术方案和相关费用。设预算及对其所承担管理软件、功能拓展所需硬件、网络和通信等所有费用。3.2.1信息系统项目推进实施计划（2）制定医疗保险系统与县级经办机构和医疗保险定点即时结算服务，数据共享等。（3）依托医疗保险系统，按月向主管部门等监管部门，提供医疗保险月度运营统计报表。（4）安排专职信息人员随时跟踪和运维医疗保险信息平台运维问题。站式”即时结算服务，并自觉接受主管部门的监督和管理。3.2.2信息系统项目推进工作方案将依托医疗保险系统，实现与医疗保险信息系统的数据实时对接。依托该系统的系统管理、承保、保全、理赔、统计查询五大模块，全面覆盖大病医疗保险的日常作业和管理功能。承保管理：提供协议期内的承保合同、参保人员信息管理；保全管理：提供参保人员中途变更业务处理；申报；台；系统管理：提供一系列的系统辅助配置；上线前主要做好以下7项工作：①成立项目工作小组。拟投入的工作人员全部到位，具体开展上线前各项准备工作。②确定业务模式及接口类型。业务模式包括即时结算和非即时结算；接口类型根据医疗保险基本医疗保险情况最终选定其中一种接口类型。③确定服务模式。服务模式包括客户在医院端即可享受到的“一站式”即④了解合作方系统情况。包括当地医疗保险基本医疗保险的统筹层次、统筹类型、合作方系统的种类、开发商情况及合作方系统数据结构。⑤着手准备对码工作。使前端信息系统识别不同医院的医疗项目编码。因统的正常运行，对参保人提供及时、便捷的结算服务。⑥推进接口开发。将为提供对合作方系统的接口开发技术支持，数据中心将为提供联网及服务器资源。⑦系统上线测试。组织系统正式上线前的测试工作。（2）项目正式运营阶段①加快理赔服务。通过医疗保险系统，实现参保人员的即时结报，提供高效优质的理赔服务。②加强日常管理。包括协议管理、目录更新、参保人信息更新等内容。其中参保人信息更新应以医疗保险信息系统提供的信息为准，如遇参保人身份证重复、重复参保等问题，应依照当地医疗保险基本医疗保险相关政策予以处理。③确保信息准确。根据基本医保目录的变化，将由专门人员定期同当地医疗保险经办部门及辖区内定点医疗机构沟通索取医院及对应医疗信息目系统中，确保系统的医疗信息库及时更新。④加强系统维护。安排专人进行医疗保险数据监测分析和下月工作重点与意见建议等。⑤加强服务网络管理。医疗合作网络的维护和风险管理。搭建和完善医疗议，服务好共同的客户。⑥监督医疗行为。通过就诊巡查、现场监控、驻院代表探访核实、医疗保险每个时期均有监控重点。3.2.3信息系统软硬件解决方案信息化建设优势建立完善软件开发能力成熟度认证，服务管理质量认证等国际标准认证，能实现信息采集、（2）软件解决方案①用户需求分析A、项目主要内容B、项目主要目标化、科学化，提高承办医疗保险业务的工作效率和服务水平。②软件设计思路A基本架构设计上完成开发工作。务功能。主要功能点如下：A1、承保管理承保管理主要实现对参保人员信息的导入、录入、校验、导出，进行参保人员信息管理。该模块包括：协议管理、参保人员管理。参保人员管理主要实现，将参保人员信息导入/录入至系统中，并对参保信息进行校验，支持对校验未通过信息及参保人员信息的导出，该模块包括：参保人员信息导入、参保人员信息录入、参保人员信息校验、参保人员信息导出。A2、保全管理算管理。该模块包括：增减人、参保人员变更、定期结算。A3、费用结算费用结算支持在现场报销后与已开通医疗机构垫付费用以及事后补偿与承保人员的费用结算操作，包括：清单查询、清单导出、清单打印、结算审批、制盘、回盘信息导入/录入。能够灵活的支持与多种结算对象的资金结算，对于补偿金，支持直接与个人的转账支付和支票支付，支持与医院、医保类机构的转账、支票结算支付，支持三种结算对象的混合结算支付。可以灵活地根据各地基本医保业务的结算支付特点，选择相应的结算支付方式。与医院和医疗保险专项工作组进行机构间结算时，既支持按时间段进行结算，也可以按业务批次进行结算，所有的结算支付前都要在系统中进行支付确认，只有经过确认的理赔金，才可以顺利支付，在系统中多个环节对基金的支付进行有效的风险控制。A4、即时给付即时给付主要实现与已开通医院及门诊等医疗机构之间进行实时即时给付，主要通过医保机构接入理赔数据，调用意外险算法进行理赔。包括：数据抽取、相关信息录入、日清日结、案件删除。A5、非即时给付非即时给付主要实现未能满足即时给付的医疗保险业务，参保人员可持相关就医材料到相关受理岗进行事后给付处理，以便维护参保人员的切身利益，包括：接案信息录入、资料交接单打印、给付信息明细录入、给付信息审核、调查、日清日结、冲正、结案后回退。事后给付，提供医疗明细数据录入功能，可以为调用医保系统导入明细数据，以及医保理赔数据，作为理赔处理计算的依据。A6、理算处理器理算处理器主要用于住院给付费用或门诊报销费用计算。A7、接口管理接口管理主要用于与医疗保险、医院等系统的接口约定和实现规则管理。在医疗保险系统中，接口的有效管理是实时赔付和准确理算的基础，是医疗保险系统与外部系统灵活连接的通道。B、系统设计原则B1、可扩展性使用集群和RAC技术，使得应用服务器和数据库服务器可扩展。设计统一对外的接口服务，通过webservice向外暴露。综合考虑医疗保险系统与外部系统的接口，预留相关字段，以便扩展新增的医疗信息。B2、高可用性使用备库策略，保证在生产库出现问题的情况下，能够短时间将备库内切换到生产状态，保证系统的高可用性。使用负载均衡器和集群，可以在一台应用服务器宕机的情况下切换到其他活动节点。使用RAC集群和其FailOver属性，可以保证一台数据库服务器在出现故障后顺序切换到另外一台。B3、安全性通过webservice来与外部系统进行连接，保证医疗保险系统的安全性。通过专线或VPN网络等手段来保证接入的安全性。B4、系统部署广域网使用系统。B5、高效服务B6、健壮性针对整个数据库定期备份。B7、易维护性B8、可监控性医院的用药情况。C、开发架构视图医疗保险系统为B/S结构系统；D、数据架构视图D1、客户信息：D2、理算处理器：分离D3、承保信息：D4、理赔数据和历史数据：D5、账户和收付费信息：D6、系统基础和规则数据：③业务流程实现与已开通大病的医院等医疗机构之间进行医疗保险业务的实时即时给付，主要通过医疗保险系统接入理赔数据，调用大病算法进行理赔。④系统主要功能A、系统管理B、承保管理C、保全管理D、医疗保险补偿结报管理补偿流程图：E、结算支付风险调节基金管理、财务辅助管理。结算支付子系统功能框架图：F、统计查询为方便对医疗保险业务相关情况进行统计查询，同时满足公司相关监管要息查询、常规医疗保险补偿信息查询等功能。⑤与医疗保险平台接口方案A：主要系统间交互视图主要系统间的交互与原理如下：A1、A2、A3、系统采用了接口形式进行连接，既可以与医疗保险信息系统进行直连，也可以通过HIS系统间接与医疗保险信息系统进行连接。B、医疗保险系统对接模式B1、业务模式ⅠB2、业务模式Ⅱ医疗保险补偿和大病补偿都在基本医保系统，流程如下：返回医院并将客户的住院费用明细数据和大病的理算结果上传医疗保险系统。C、医疗保险系统接口标准介绍医疗保险系统与外部对接的接口共15个，其中包括：C1、基础数据接口三大目录上传、疾病字典上传、医疗机构信息上传。C2、承保接口参保人信息导入C3、理赔接口回退、费用结算。（3）硬件及网络安全解决方案①设计思路系统物理架构视图：上图是本系统的物理架构视图。从图中可以看出：A、通过集群方式部署，内网用户通过HTTP方式，连接到均衡负载设备，最后数据转发给后端应用服务器集群；B、核心子系统应用服务器是由多个节点构成，每个节点都会部署医疗保险核心子系统；C、在核心子系统应用服务器的后端则是数据库集群。本系统采用的直接提供集群功能，所以较为容易构建数据集群，从而为系统稳定、可靠的数据存储。D、②信息