2022年医学专题-但在病程中超声心动图或血管造影证明有冠状动脉瘤者

川崎病

浙江大学(zhèjiānɡdàxué)医学院附属儿童医院

第一页，共四十九页。历史(lìshǐ)1967年日本川崎富作医生首先报导1973年首先在日本国土以外(yǐwài)的朝鲜半岛发现，以后我国及美、澳、欧洲相继发现1974年川崎病首次有英文文献报道，并明确了川崎病与冠状动脉病变的关系近年来发病率增高第二页，共四十九页。第三页，共四十九页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)亚裔人较多，日本民族尤多在美国，亚裔婴儿较黑人(Hēirén)高三倍，较白人高六倍各国统计数字有明显差异，至今仍以日本民族最多我国的发病率似较日本为低，非洲撒哈拉沙漠以南国家发病率最低第四页，共四十九页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)多发生于婴幼儿6~11个月为发病高峰(gāofēng)，77%发生于二岁内男性较女性为高(1.35~1.5:1)复发率约1%~3%第五页，共四十九页。病因(bìngyīn)虽经大量的研究，至今未明感染(gǎnrǎn)（EB病毒、逆转录病毒、链球菌等）环境污染化学物品过敏遗传因素第六页，共四十九页。发病(fābìng)机制超抗原学说超抗原(superantigen，sAg)指某些抗原物质(如细菌毒素)只需极低浓度即可过度活化某些亚型的T细胞(xìbāo)克隆，产生极强的免疫应答，异常分泌细胞(xìbāo)因子，导致血管内皮细胞(xìbāo)损伤及血管炎第七页，共四十九页。发病(fābìng)机制热休克蛋白学说

人类热休克蛋白(heatshockprotein，HSP)与细菌HSP具有显著相关和同源性，尤其是HSP65具有极强的免疫活性。推测KD的发病是由细菌来源(láiyuán)的HSP65和自身HSP65Pt(线粒体P1蛋白)引起免疫反应，免疫细胞活化，细胞因子产生异常，损伤内皮细胞及形成血管炎第八页，共四十九页。发病(fābìng)机制免疫活化细胞(xìbāo)激活是KD的基本免疫病理改变第九页，共四十九页。发病(fābìng)机制基质金属(jīnshǔ)蛋白酶（MMPs）

MMPs在体内主要降解细胞外基质，动脉血管基质的代谢紊乱是冠状动脉扩张和动脉瘤形成的重要因素之一第十页，共四十九页。病理(bìnglǐ)全身性中小动脉非特异性血管炎，以冠状动脉为主镜检见冠状动脉管壁中膜及内膜有众多炎性细胞浸润(jìnrùn)，并有血小板栓堵塞管腔间质性心肌炎、心包炎、心内膜炎及瓣膜炎窦房结及传导系统亦可有累及第十一页，共四十九页。自然(zìrán)病程

急性期（1~9天）亚急性期（10~21天）恢复期（22~60天）慢性期（数年）第十二页，共四十九页。主要临床(línchuánɡ)特征发热：5天以上持续发热，占全部患者的94~100%，上呼吸道感染等疾病一般在3天之内就会退热，川崎病一般都要发热5天以上，其间如果有其他主要症状并存，就可以确诊(quèzhěn)或怀疑为川崎病。发热多可高达38℃以上甚至40℃，热型多为驰张热。与上呼吸道感染相比，发病初期患者一般状态不佳，食欲不振，精神不好，多数在发病时就比较严重

第十三页，共四十九页。结膜充血：双侧眼球(yǎnqiú)结膜非渗出性或非化脓性充血，不伴疼痛和畏光，无水肿或角膜溃疡第十四页，共四十九页。皮疹：皮疹以斑丘疹(qiūzhěn)最多见，也可见到多形性红斑，但无疱状皮疹，会阴部明显，在急性期可出现会阴部脱皮第十五页，共四十九页。淋巴结肿大主要临床特征中相对少见通常(tōngcháng)为单侧，以颈前三角多见直径>1.5cm坚实无波动表明皮肤无发红无触痛或仅轻微触痛

第十六页，共四十九页。口唇和口腔改变：口唇红肿、干燥和皲裂(jūnliè)，甚至有出血。舌常呈杨梅舌，口腔粘膜充血，但无溃疡第十七页，共四十九页。手和脚的变化：手掌(shǒuzhǎng)和脚掌红斑、手足硬肿、起病后10天左右有指趾脱皮，部分可见肛周脱皮第十八页，共四十九页。其他(qítā)临床表现心血管系统心肌炎、心包炎、心内膜炎听诊：心脏(xīnzàng)杂音、心律失常、心音减弱第十九页，共四十九页。其他(qítā)临床表现消化系统腹泻、呕吐、腹痛胆囊(dǎnnáng)肿大麻痹性肠梗阻轻度黄疸、ALT第二十页，共四十九页。其他(qítā)临床表现泌尿系统蛋白尿、沉渣中白细胞增多呼吸系统咳嗽、流涕、肺部异常阴影骨骼(gǔgé)关节疼痛、肿胀神经系统

惊厥、意识障碍、面神经麻痹、四肢痛、无菌性脑膜炎第二十一页，共四十九页。ClinicalsymptomsandsignsofKawasakidisease

第二十二页，共四十九页。实验室检查(jiǎnchá)心电图：PR间期、QT间期延长、异常Q波、QRS低电压、ST-T改变、心律失常胸片：心影增大超声心动图

冠状动脉扩张冠状动脉瘤冠状动脉血栓形成(xíngchéng)心包积液、瓣膜反流、心功能减退第二十三页，共四十九页。实验室检查(jiǎnchá)WBC伴核左移PLTESRCRPALB2-G轻度(qīnɡdù)贫血第二十四页，共四十九页。诊断(zhěnduàn)川崎病的诊断主要根据患儿具有≥5d的发热且至少具有5项主要临床特征中4项因为诊断标准(biāozhǔn)的基本临床表现并非特异，所以KD的诊断还需除外具有类似临床表现的其他疾病第二十五页，共四十九页。诊断(zhěnduàn)－不完全川崎病1)诊断标准(biāozhǔn)6项只有3项，但在病程中超声心动图或血管造影证明有冠状动脉瘤者(多见于<6个月婴儿或>8岁年长儿)，属重症2)诊断标准6项中只有4项，但可见冠状动脉壁辉度增强(提示有冠状动脉炎)。应除外其他感染性疾病(病毒性感染、葡萄球菌感染、溶血性链球菌感染、耶尔森菌感染等)第二十六页，共四十九页。诊断(zhěnduàn)－不完全川崎病对于婴儿（<1岁），除发热外，仅有其他诊断标准(biāozhǔn)5项中的1项或2项，可考虑不完全KD美国2004年KD标准中规定，小婴儿除发热外，仅有任何一项临床表现者，无其他原因可解释发热者，应该进行心超检查Circulation.2004;110:2747-2771第二十七页，共四十九页。诊断(zhěnduàn)－不完全川崎病多项有关不完全KD的研究均发现，不完全KD患儿的临床特征比典型KD患儿要少，但是其实验室指标却与典型KD患儿表现一致虽然(suīrán)KD患儿的实验室指标的改变并非特异，但注重其实验室指标的改变非常有助于不完全KD的诊断

第二十八页，共四十九页。诊断(zhěnduàn)不完全川崎病诊断的参考项目(xiàngmù)：①BCG接种处再现红斑②血小板数显著增多③C-反应蛋白、血沉明显增加④超声心动图示冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强⑤心脏杂音(二尖瓣关闭不全或心包摩擦音)⑥低白蛋白血症、低钠血症⑦BNP在KD患儿急性期有明显升高，并且具有一定的特异性第二十九页，共四十九页。不完全(wánquán)KD疑似患儿的评估第三十页，共四十九页。鉴别(jiànbié)诊断猩红热渗出性多形红斑类风湿病败血症出疹性病毒感染第三十一页，共四十九页。心血管并发症冠状动脉炎

首要病变，部分(bùfen)可形成冠脉扩张或动脉瘤心肌缺血或梗死室壁瘤乳状肌功能失调二尖瓣反流心脏炎(心肌炎、心包炎)充血性心力衰竭心律失常第三十二页，共四十九页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影第三十三页，共四十九页。冠状动脉病变(bìngbiàn)高危因素日本(rìběn)Kobayashi应用多元回归分析方法，初步建立了预测IVIG不反应和并发冠脉损害的高危评分指标：血钠≤133mmol／L(2分)

AST≥100IU／L(2分)IVIG初始治疗时间<4d(2分)血中性粒细胞分类≥0.8(2分)CRP≥100mg/L(1分)年龄<1岁(1分)PLT≤300×109／L(1分)评估积分在7分以上，则为KD并发CAL的高危人群

第三十四页，共四十九页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)瘤冠状动脉瘤的诊断:二维超声心动图冠状动脉造影(zàoyǐng)螺旋CT磁共振第三十五页，共四十九页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)瘤中国(zhōnɡɡuó)儿童正常冠状动脉主干内径(二维超声心动图):小于3岁<2.5mm3-9岁<3mm9-14岁<4.5mm冠状动脉内径超过正常范围或局部扩张，即可诊断冠状动脉扩张或动脉瘤形成第三十六页，共四十九页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)瘤类型(lèixíng)：弥漫型、球囊状型、梭状型及小瘤或扩张型分级：<5mm为1级，5~8mm为2级，>8mm为3级称巨大动脉瘤部位：绝大多数发生于冠状动脉主干近端，其次为右冠状动脉近段、左前降支、右冠状动脉中段及左回旋支第三十七页，共四十九页。其他(qítā)并发症胆囊炎无菌性脑膜炎无菌性尿道炎关节炎中耳炎肺炎(fèiyán)第三十八页，共四十九页。治疗(zhìliáo)IVIG

剂量：2g/kg/day×1天或1g/kg/day×2天时机：病程10天内（7天内疗效更佳）但5天内给予该治疗(zhìliáo)并不能更好预防心血管后遗症

第三十九页，共四十九页。治疗(zhìliáo)Aspirin

30~50mg/kg/day，分3次，热退2－3天后，3~5mg/kg/day，每天1次，如无冠状动脉病变，血小板正常，炎症指标正常约持续(chíxù)6－8周停药，冠脉有病变者，则维持到冠脉恢复正常第四十页，共四十九页。治疗(zhìliáo)肾上腺皮质激素目前有争议不作为(zuòwéi)首选对于IVIG无反应型KD应用激素争议较少剂量不统一第四十一页，共四十九页。治疗(zhìliáo)潘生丁3~5mg/kg/day，分3次有冠状动脉轻中度扩张，血小板持续增高(zēnggāo)，炎症指标持续增高(zēnggāo)（ESR，CRP，WBC和中性粒细胞）华法令和溶栓

巨大冠状动脉瘤形成或血栓形成第四十二页，共四十九页。治疗(zhìliáo)－丙球无反应型川崎病定义：在川崎病早期，给予IVIG治疗后36h发热不退(体温>38℃)或退热2～7d后再现(zàixiàn)发热并伴至少一项川崎病主要临床特征，称之为IVIG无反应型第四十三页，共四十九页。治疗(zhìliáo)－丙球无反应型川崎病追加IVGG肾上腺皮质激素乌司他丁（中性粒细胞蛋白酶抑制剂）抗细胞因子疗法：血浆置换、已酮可可碱、阿昔单抗、英利昔单抗细胞毒性(dúxìnɡ)药物：环磷酰胺、环孢素A、甲氨蝶呤第四十四页，共四十九页。治疗(zhìliáo)－巨大冠状动脉瘤Aspirin+潘生丁或Aspirin+华法令持续应用至冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)病变消失介入外科手术第四十五页，共四十九页。关于(guānyú)免疫接种一般在川崎病发生6个月后进行IVIG阻滞(zǔzhì)活的病毒疫苗复制及后天获得性免疫建立一些自身免疫性疾病包括系统性血管炎，在应用活的或死的疫苗后病情可能会突然恶化第四十六页，共四十九页。随访(suífǎnɡ)超声心动图：入院时，2周，1月，2月，3月，6月，1年，以后每年1次如病情重，怀疑早期出现冠状动脉病变，宜尽早进行超声心动图和心电图检查随访过程中根据需要(xūyào)结合心电图、心血管造影CT、MRA等检查川崎病随访方案(试行)，