2022年医学专题-创伤急救体系的建立与实施

创伤急救体系(tǐxì)的建立与实施广州医学院第二(dìèr)附属医院谢佩玲第一页，共六十七页。交流(jiāoliú)内容完善(wánshàn)创伤急救医学体系建设的必要性创伤急救体系的建立与发展他山之石——介绍香港创伤急救体系急诊护士在目前的创伤急救体系中的作用第二页，共六十七页。完善创伤急救医学(yīxué)体系建设的必要性进入21世纪以来，全球每年死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9%。我国每年创伤死亡人数约70万左右，是第5位死亡原因(yuányīn)。多发伤和创伤危重症患者死亡率和致残率一直居高不下。第三页，共六十七页。我国创伤急救医疗体系(tǐxì)的现状及存在的问题1、观念陈旧，救治队伍不稳定，水平不高指挥协调能力较差

2、急救网络不健全(jiànquán)救治半径多数>5公里，救治时间多数>15分钟国外：救治半径≤5公里，救治时间5～8分钟国内：救治半径＜7公里，救治时间15～16分钟第四页，共六十七页。我国创伤(chuāngshāng)急救医疗体系的现状及存在的问题3、第一目击者多无救治能力有些医务人员急救水平不高创伤评估标准不统一或不熟悉轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范4、以“疾病(jíbìng)为中心”的医疗模式不符合现代创伤①“首诊负责制”、“多科会诊”的方式不适应创伤急救（多发伤）②急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执行，未普及。③各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造成以“疾病为中心”的弊端。第五页，共六十七页。我国创伤急救医疗体系的现状及存在(cúnzài)的问题目前，我国大中城市已初步形成创伤急救转运网络：院前由单纯的平面急救模式逐渐向立体交叉型急救模式发展；途中由单纯运输型转为医疗急救与快速转运为一体的监护型转运；院内创伤救治模式由依赖型向独立型转变；人员由流动型向固定型转变，明显提高了救治效果(xiàoguǒ)但是，我国至今尚无创伤急救外科专业存在。第六页，共六十七页。我国创伤急救医疗体系(tǐxì)的现状及存在的问题通常意义上的“急诊外科”在我国大部分医院仅仅以处理轻度创伤的，简单的清创缝合为主业，对于ＩＳＳ评分超过１５分的多发伤仅能起到约请会诊的病源“分拣处”的作用。在多数医院，创伤急诊患者特别是严重创伤患者仍难以得到满意(mǎnyì)的救治第七页，共六十七页。我国创伤急救医疗体系的现状及存在(cúnzài)的问题在严重创伤救治过程中缺乏(quēfá)统一的救治规范和救治流程，院前急救人员也缺乏系统化、规范化的专业培训在救治过程中缺乏院前与院内统一的创伤伤情评估方法，缺乏有效的预警分级系统。院前与院内缺乏有效的衔接第八页，共六十七页。我国创伤急救医疗体系的现状及存在(cúnzài)的问题目前国内各大城市都缺乏高质量的创伤中心创伤的救治基本上是依靠医院的各个(gègè)外科。第九页，共六十七页。生命(shēngmìng)之吻—1968年获普利策新闻摄影奖1967年7月17日，美国佛罗里达洲线路抢修时，一电工被电击伤后,不省人事地头(dìtóu)朝下栽了下去，另一电工爬上后立即开始口对口人工呼吸的抢救。随后，又有一名电工爬上，他们一起把伤者背下，背到电杆一半高的地方，伤者苏醒了，被救护车运走第十页，共六十七页。生命(shēngmìng)之痛

2004年10月17“首都高校马拉松挑战赛”2人猝死(cùsǐ)，图为北京交大学生刘红斌。警察面对大学生猝死时的无奈与无助第十一页，共六十七页。……所以(suǒyǐ)

我们不能单纯等待医护人员到现场抢救我们每一个人都应该学习自救互救知识，学习创伤救护技术第十二页，共六十七页。必须完善创伤(chuāngshāng)急救体系必须完善创伤急救(jíjiù)体系第十三页，共六十七页。创伤(chuāngshāng)急救体系的建立与发展１９４１年，William在英国伯明翰意外事故医院成立了世界上第一个创伤中心。１９６６年，美国库克郡医院、芝加哥医院和旧金山陆军总医院也相应成立了创伤中心近20年创伤体系发展迅速,上世纪80年代后,美国各州和主要城市均建立了较完善的创伤体系,并逐步发展为全国性网络体系。包括建立各级(ɡèjí)创伤中心(traumacenters),形成预防机制。使创伤总发病率和死亡率明显下降。第十四页，共六十七页。创伤急救(jíjiù)体系的建立与发展完善的创伤体系应包括(bāokuò)从院前救治至康复各个环节,主要包括现场急救、转运、医院救治、心理和机体康复治疗及广泛、有效的创伤预防机制。第十五页，共六十七页。完善创伤急救医疗(yīliáo)体系1.完善(wánshàn)创伤急救学科建设：首先应当形成学科理论特色其次，应当加强学科人才培养2.建立区域性创伤急救网络3.建立康复与预防机制4.借鉴国外经验实现跨越式发展第十六页，共六十七页。创伤急救(jíjiù)医疗体系的模式国外院前急救模式：由受过急救训练的消防队员承担国内院前急救模式：中心指挥型：只调度，不出诊（广州）分散型：多个急救站在医院附近或院内，本身不收病员（上海）独立型：急救、急诊科、ICU和部分专科(zhuānkē)（北京）依托型：隶属于某大型综合性医院（重庆）第十七页，共六十七页。创伤(chuāngshāng)急救医疗体系的模式国外创伤院内急救模式：普外科模式：普外科+创伤培训创伤专家(zhuānjiā)模式：创伤专家(zhuānjiā)+危重病管理欧洲模式：创伤医师+术后监护创伤急诊外科模式：创伤外科+急诊外科第十八页，共六十七页。创伤急救医疗(yīliáo)体系的模式国内创伤院内急救(jíjiù)模式：院前急救型：仅进行院前创伤急救绿色通道型：简单处理+专科会诊处理创伤中心型：独立布局+独立专业医师第十九页，共六十七页。建立创伤(chuāngshāng)预防机制1.提高公众防控创伤意识，加强(jiāqiáng)创伤急救知识的培训2.特别强调特殊从业人员创伤急救的培训（如：消防员、警察、客车司机、小车司机）3.树立各种创伤和意外伤害是可以防控的意识。第二十页，共六十七页。减少创伤(chuāngshāng)损害创伤(chuāngshāng)发生前预防为主通过(tōngguò)综合预防措施，可避免大多数创伤创伤发生后

积极救治提升公众初级创伤急救和意外伤害急救能力，黄金时间内救治，加强康复，重返社会第二十一页，共六十七页。预防案例(ànlì)：

澳大利亚严格执行安全带法，限制饮酒法和头盔法，由车祸引起的死亡由1970年的3798人，1993年降至1950人，下降48.7%

预防措施：提高(tígāo)自我防伤意识去掉不良习惯当心生活中的意外伤害警惕交通事故伤防止动物咬蜇伤避免运动创伤第二十二页，共六十七页。武钢总医院创伤急救(jíjiù)体系院前急救、院内急救、创伤专科、康复治疗中心为一体的工伤(gōngshāng)急救体系。摘自：临床急诊杂志2011年8月《武钢总医院创伤急救体系(tǐxì)分析》第二十三页，共六十七页。武钢总医院工伤(gōngshāng)院前急救流程工伤事故现场(xiànchǎng)急救站（救护车）13家卫生所总医院急诊科摘自：临床急诊杂志2011年8月《武钢总医院创伤(chuāngshāng)急救体系分析》第二十四页，共六十七页。创伤病员就诊(jiùzhěn)急诊(jízhěn)外科接诊急诊(jízhěn)ICU手术室外科ICU创伤外科病房门诊一般处理门诊留观各专科病房康复科、高压氧舱武钢总医院创伤患者院内急救流程摘自：临床急诊杂志2011年8月《武钢总医院创伤急救体系分析》第二十五页，共六十七页。武钢总医院创伤(chuāngshāng)急救体系建立效果由于建立院前急救→急诊外科→手术室→ＩＣＵ→创伤外科病房(bìngfáng)救治一体化的快速综合创伤急救体系同时，由创伤外科专科医生按照损伤控制理论总体负责危重患者的治疗，杜绝了过去推诿患者和盲目手术的弊病，使我院的创伤急救水平有了大幅度的提高。严重创伤患者得到确定性治疗的时间缩短了６０ｍｉｎ，达到７０ｍｉｎ以内；严重多发伤患者（平均ＩＳＳ≥１６分）死亡率从12.62%降至4.35%摘自：临床急诊(jízhěn)杂志2011年8月《武钢总医院创伤急救体系分析》第二十六页，共六十七页。他山之石(tāshānzhīshí)——介绍香港创伤急救体系第二十七页，共六十七页。香港创伤救治(jiùzhì)体系的建立背景与世界上大多数发达地区相似(xiānɡsì)，创伤在香港是主要的死亡原因，尤其是在年龄低于40岁的人群直到1995年，创伤被认为是香港的一个重要的健康问题第二十八页，共六十七页。香港创伤病人

年龄(niánlíng)和性别分布（2001-2009）第二十九页，共六十七页。原因(yuányīn)分布第三十页，共六十七页。香港创伤(chuāngshāng)救治体系康复创伤防治创伤中心院前第三十一页，共六十七页。创伤(chuāngshāng)中心香港依医院辖区而分，不同(bùtónɡ)的辖区共有5个创伤中心：威尔斯亲王医院，玛丽医院，玛嘉烈医院，伊莉莎白医院，屯门医院。均为公立医院，其中2个是教学医院（威尔斯亲王医院，玛丽医院）第三十二页，共六十七页。院前急救(jíjiù)

消防员对伤亡人员进行院前初步急救对于严重创伤(chuāngshāng)事件，消防员会通知医院急诊人员如果需要，急诊医护人员（E-Team）将被派往现场.第三十三页，共六十七页。创伤的初级(chūjí)分流-指引患严重创伤者应在黄金小时内尽快到达(dàodá)创伤中心在2003年11月，新界东医院联网开始了香港第一次创伤初级分流

第三十四页，共六十七页。生理(shēnglǐ)标准格拉斯哥评分

<1415 =正常(zhèngcháng)3 =无反应收缩压

<90mmHg呼吸频率

<10/分钟 >29/分钟.第三十五页，共六十七页。解剖(jiěpōu)标准连枷胸≥2个长骨骨折手腕或脚踝的近端截肢头、颈或躯干的贯穿(guànchuān)伤肢体瘫痪骨盆骨折合并创伤/烧伤

(≥Ⅱ烧伤

or≥20%面积)第三十六页，共六十七页。创伤(chuāngshāng)团队创伤(chuāngshāng)团队领导

护士长

气道护士

程序护士

循环护士

高級外科醫生初級外科醫生ICU骨科急诊科醫生第三十七页，共六十七页。创伤(chuāngshāng)护士对同事进行创伤急救技能培训在创伤病房提供临床指导和协调各种创伤病例的抢救(qiǎngjiù)，跟进创伤病例通过创伤登记，建立创伤统计系统创伤的研究第三十八页，共六十七页。香港创伤(chuāngshāng)团队启动次数第三十九页，共六十七页。创伤(chuāngshāng)救治手册第四十页，共六十七页。创伤救治(jiùzhì)手册内容创伤团队的角色及启动头及颈部受伤的指引胸部受伤处理指引腹部受伤处理指引骨盆(gǔpén)骨折处理的指引伤口处理及抗生素使用指引。。。。。。第四十一页，共六十七页。临床(línchuánɡ)评估原则和大量输血实施变量得分Hg≤7gm/dL10Hg7.1-10gm/dL1SBP≤90mmHg3GCS≤81HR≥120/min1分离性骨盆骨折1CT或快速血糖阳性2BE≤-5mmol/L1

评分得分

≥6

得分

0-5第一步Step2:红细胞

+新鲜冰冻血浆+血小板

1:1:1(每种4U)30分钟后重新评估

监护

返回第一步第三步:第二步:第四十二页，共六十七页。快速通道的CT扫描(sǎomiáo)

全身(quánshēn)CT严重(yánzhòng)创伤头部外伤头或颈部CT第四十三页，共六十七页。香港威尔斯亲王医院创伤(chuāngshāng)演练介绍第四十四页，共六十七页。演练(yǎnliàn)的组织1.小组的组织者（创伤主任）组织。

2.一般隔2到3个月就进行一次演练。

3.案例的安排：事先(shìxiān)不公开，可以是临床的特殊病例、或是临床治疗中曾经有不足或过失的例子。

4.进行分配角色操作。

5.总结，点评。第四十五页，共六十七页。TRAUMATEAM成员(chéngyuán)组成急诊(jízhěn)医生和护士普通外科骨科麻醉重症监护部创伤护理协调员创伤专家放射科等第四十六页，共六十七页。不同的专业(zhuānyè)角色在创伤复苏的作用急诊:负责最初的评估、复苏和内部协调启动创伤呼叫.ICU:气道管理和评价协助后续ICU护理,协助困难病人建立(jiànlì)静脉通路和镇痛、镇静.O＆T:负责评估和管理脊椎和肢体创伤.外科：协助负责手术、调查和考虑随后优先管理

第四十七页，共六十七页。判断是否(shìfǒu)要呼叫TRAUMACAII1、被钝器或锐器所伤且生命(shēngmìng)迹象不稳定血流动力学不稳定、休克、收缩压＜90mmHg;

呼吸窘迫或血氧低、呼吸＜10或＞29次/分；神志改变并且GCS＜13分。第四十八页，共六十七页。判断是否(shìfǒu)要呼叫TRAUMACAII2、重要部位损伤穿透伤的头、颈、躯干(前面或后面)或腹股沟；胸、腹部的冲击伤或挤压伤；连枷胸;

脊髓受伤瘫痪情况;

邻近(línjìn)两个或两个以上关节的明显的长骨骨折；开放性或可疑头骨骨折；不稳定骨盆或疑似不稳定骨盆骨折。第四十九页，共六十七页。TRAUMACAII1.A&E医生判断患者情况，如属于上述情况的任何一项，让程序护士通过打分机电话给接线员激活TRAUMACAII。2.接线员呼叫一组人员号码(hàomǎ)。首先叫ICU、O&T、创伤护士，协调员。第一和第二次叫的外科医生，留言“A&E创伤呼叫”将出现在那些寻呼机上。所有接到留言的人员将迅速到达A&E的创伤房。第五十页，共六十七页。创伤急救(jíjiù)流程创伤(chuāngshāng)病人安置(ānzhì)TRAUMA房急诊医生评估、判断判断严重创伤启动TRAUMACALL程序护士打电话接线员呼叫ICU普通外科O&T创伤护士到达TRAUMA房接收信息救治病人第五十一页，共六十七页。演练(yǎnliàn)的作用1.使日常的抢救更加规范化、制度化。2.能及时发现工作中的不足，吸取教训,提高抢救水平。3.使严重创伤得到更加专业的救治。4.加强(jiāqiáng)多科合作，提高创伤团队的凝聚力。第五十二页，共六十七页。急诊护士在目前(mùqián)的创伤急救体系中的作用创伤急救体系主要包括现场急救、转运、医院救治、心理和机体康复治疗及广泛、有效(yǒuxiào)的创伤预防机制。第五十三页，共六十七页。创伤评估(pínɡɡū)ABCDE步骤：呼吸(hūxī)（换气功能）

气道处理，固定(gùdìng)颈椎血液循环及出血神经系统暴露和环境ABCDE第五十四页，共六十七页。接诊五步：

按照一问、二看、三摸、四测、五穿刺的顺序对伤者进行初步判断，明确处理重点。一问：伤情（了解受伤的时间，受伤原因及外力性质与方向，受伤时的体位、姿势、或动作）、受伤部位(bùwèi)及伤后做过何处理；二看：意识、面色、呼吸、瞳孔及伤部情况；三摸：皮肤温湿度、腹部压痛、反跳痛及四肢有无异常活动；四测：血压、脉搏、呼吸及体温；五穿刺：对疑有胸腹伤者进行胸腹穿。第五十五页，共六十七页。Glasgow昏迷(hūnmí)分级(GCS)

注:三组反应的总和为GCS评分，＜8分为重度创伤，9～12分为中度，13～15分为轻度。近期有以神志状态取代言语(yányǔ)反应的观点，将正常、混乱、躁动、嗜睡和昏迷分别列为5、4、3、2和1分。运动反应言语反应睁眼反应观察项目评分观察项目评分观察项目评分能按指令运动肢体6对刺痛有反应5无目的运动4异常屈曲反应3异常伸直反应2无反应1正常5混乱4不恰当词句3不能理解的言语2无言语反应1正常4对言语有反应3对刺痛有反应2无反应1第五十六页，共六十七页。院前指数法（PrehospitalIndex）简称(jiǎnchēng)PHI

具体评分内容（一）参数级别分值1、收缩压（mmHg）>100mmHg86～99mmHg75～85mmHg<74mmHg01352、脉搏（次/分）51～119>120<50035第五十七页，共六十七页。院前指数(zhǐshù)法（PrehospitalIndex）简称PHI

具体评分内容（二）3、呼吸（次/分）正常（14～28）费力或表浅>30缓慢<100354、神志正常模糊或烦躁不可理解的言语0355、附加伤部及伤型胸或腹部穿通伤无有04第五十八页，共六十七页。判断创伤休克的程度及估计失血量评估项目\休克程度轻(代偿期)中重神志清醒淡漠模糊肤色，温度

苍白，厥冷灰白，湿冷浅静脉

收缩，变细萎陷如索脉搏(次/分)稍快100～120＞120，细弱收缩期血压正常70～90，脉压窄＜70，脉压更窄尿量

尿少＜25ml/h估计失血量(ml）600～800800～1600＞1600失血量占总血容量(%)2035＞40以血容量为体重的7%计算，例如50kg患者，血容量4000ml，失血量700ml为体重的20%。第五十九页，共六十七页。绿色通道启动(qǐdòng)流程病人(bìng