2022年医学专题-创伤和战伤3

创伤新乡市中心医院王磊第一页，共七十五页。狭义：是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破

坏或功能障碍。广义：指机械、物理(wùlǐ)、化学或生物等因素造成的机体损伤。概念第二页，共七十五页。分类分类的目的便于各级医护(yīhù)救治人员迅速了解病情、拟定救治措施；便于资料的整理分析，有利于科学研究；致伤(zhìshānɡ)原因受伤(shòushāng)部位是否开放病情轻重第三页，共七十五页。冷武器伤、火器伤；烧伤(shāoshāng)、冻伤；冲击伤；化学伤；放射性损伤；复合伤按致伤(zhìshānɡ)原因分类分类第四页，共七十五页。b)按受伤部位、组织(zǔzhī)器官分类分类颅脑损伤；颌面颈部伤；胸部伤；腹部伤；骨盆部伤；四肢(sìzhī)伤；脊柱脊髓伤；多发伤第五页，共七十五页。c)按伤后皮肤是否完整(wánzhěng)分类▲闭合性创伤:诊断有时困难。▲开放性创伤:易致伤口(shāngkǒu)污染。分类第六页，共七十五页。1、常见(chánɡjiàn)的开放性创伤▲擦伤：最轻，仅有表皮剥脱；▲撕裂伤：皮肤及皮下组织撕开和断裂(duànliè)；▲切伤和砍伤：创缘整齐，出血多。▲刺伤：尖细物体刺入软组织，伤口深易感染。分类第七页，共七十五页。1、常见(chánɡjiàn)的开放性创伤分类第八页，共七十五页。分类第九页，共七十五页。2、常见(chánɡjiàn)的闭合性创伤▲挫伤：皮下软组织损伤，伤部肿胀、皮下淤血；▲挤压(jǐyā)伤：受外部重物或固定体位的自压造成；挤压(jǐyā)综合征。▲扭伤：关节部位受到过大牵引力导致韧带超过正常活动范围；▲震荡伤：头部受到钝力打击形成暂时性意识丧失。▲关节脱位和半脱位：关节部位受到不匀称的暴力作用。▲闭合性骨折：强暴力作用于骨组织产生骨断裂。▲闭合性内脏伤：强暴力传入人体内造成的内脏损伤。分类第十页，共七十五页。2、常见(chánɡjiàn)的闭合性创伤分类第十一页，共七十五页。d)按伤情轻重(qīngzhòng)分类▲轻伤：组织、器官结构一定程度(chéngdù)的损害和功能障碍。▲重伤:胸内、腹内或颅内等重要器官的损伤；呼吸、循环、意识等重要生理功能障碍。分类第十二页，共七十五页。分类第十三页，共七十五页。病理(bìnglǐ)特点创伤局部(júbù)反响〔IC〕全身(quánshēn)反响〔TIMN〕炎症〔I〕细胞增生〔C〕体温〔T〕免疫功能变化〔I〕代谢变化〔M〕神经内分泌系统变化〔N〕创伤后机体反响本质上至机体对外界损害刺激的保护性反响。第十四页，共七十五页。局部(júbù)反响创伤性炎症(yánzhèng)，临床表现为：红、肿、热、痛肥大细胞释放(shìfàng)组胺微血管扩张通透性增强组织充血、渗出痛组织内压缓激肽病理特点红、肿、热第十五页，共七十五页。创伤性炎症对组织修复的有利(yǒulì)作用：补体(bǔtǐ)、免疫球蛋白巨噬细胞去除局部(júbù)组织碎片、死菌、异物；血浆纤维蛋白原纤维蛋白〔起到组织支架的作用〕；局部血运为增生细胞提供充分的营养成分；

病理特点局部反响中性粒细胞吞噬、杀灭细菌；第十六页，共七十五页。大量血浆渗出血容量(róngliàng)缩减；创伤性炎症(yánzhèng)对组织修复的不利作用：组织(zǔzhī)内压过高阻碍局部血循环；大量组织细胞裂解产物损害其他器官；病理特点局部反响适度炎症反响有利于创伤修复；过度炎症反响阻碍修复。第十七页，共七十五页。1、体温反响(fǎnyìng)〔T〕——体温中枢炎性介质〔TNF、IL〕作用于体温中枢并发感染时体温明显(míngxiǎn)升高体温中枢受损严重时；深度(shēndù)休克时抑制体温中枢病理特点全身反响第十八页，共七十五页。2、免疫(miǎnyì)功能〔Ⅰ〕严重创伤(chuāngshāng)时——免疫功能紊乱：抗感染防御能力下降，分泌炎症介质能力增强。炎症介质过度产生——全身炎性反响综合征。病理(bìnglǐ)特点全身反响第十九页，共七十五页。全身炎症反响综合症〔SIRS〕炎症反响早期，各种免疫细胞和多种液体介质(jièzhì)参与了早期的炎症反响，补体系统、中性粒细胞、单核-巨噬细胞起调理作用，此时免疫细胞处于激发状态。病情平稳，炎症消退，损伤修复。再次出现致伤因素〔坏死、出血、感染等〕，导致处于激发状态的炎症细胞释放大量炎性介质作用于某些靶细胞后，又使靶细胞释放新的介质，这样的介质终极释放，称为瀑布反响，或称级联反响〔cascade〕,最终可形成全身炎症反响综合症。病理(bìnglǐ)特点第二十页，共七十五页。2、免疫(miǎnyì)功能〔Ⅰ〕病理(bìnglǐ)特点全身(quánshēn)反响天然免疫包括肥大细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞、中性粒细胞等；创伤可增敏天然免疫细胞对病原菌刺激的反响性。获得性免疫淋巴细胞〔T细胞、B细胞〕，创伤后总数均有减少；实现对外来抗原的特异性识别。体液免疫补体系统激活，C3a，C3b，C5a等明显升高，免疫球蛋白水平下降，总补体成分降低；过度激活可导致免疫抑制。第二十一页，共七十五页。3、代谢(dàixiè)变化〔M〕病理(bìnglǐ)特点全身(quánshēn)反响糖代谢高血糖、高乳酸血症；原因在于肝糖原肌糖原分解，糖异生增加，周围组织对糖利用能力下降；脂肪发动加强，血中游离脂肪酸〔外周组织主要能量来源〕和酮体〔脑组织等能量来源〕增多。负氮平衡，体重减轻。主要来自骨骼肌和胃肠道蛋白质分解，可为创伤应激反响提供氨基酸。能量代谢脂肪代谢蛋白质代谢根底代谢率增高，能量消耗增加25%；组织低灌注，无糖酵解为主，主要依靠蛋白质分解和脂肪发动。第二十二页，共七十五页。3、代谢(dàixiè)变化〔M〕代谢(dàixiè)加速的后果——双刃剑有利于创伤修复提供(tígōng)能量和蛋白质不利于创伤修复细胞萎缩、体重减轻病理特点全身反响第二十三页，共七十五页。4、神经(shénjīng)内分泌系统的变化〔N〕病理(bìnglǐ)特点全身(quánshēn)反响创伤刺激传入中枢系统交感-肾上腺髓质轴〔SAM〕下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴〔HPA〕各种应激激素释放产生各种生理效应目的：维持有效循环血量，保证重要脏器的血供，保持机体内环境稳定。第二十四页，共七十五页。4、神经(shénjīng)内分泌系统的变化〔N〕病理(bìnglǐ)特点全身(quánshēn)反响创伤恐惧、疼痛、损伤、出血激活SAM轴儿茶酚胺分泌增加心血管系统呼吸系统细胞代谢免疫调节凝血系统心率心肌收缩力外周阻力腹腔内脏、皮肤血管收缩肾缺血少尿皮肤缺血面色苍白四肢冰冷脉压差呼吸频率增加，支气管扩张糖原分解和脂肪分解增加双重调节作用增加凝血因子水平和血小板聚集SAM轴反响第二十五页，共七十五页。4、神经内分泌系统(xìtǒng)的变化〔N〕病理(bìnglǐ)特点全身(quánshēn)反响创伤恐惧、疼痛、损伤、出血下丘脑CRH分泌增加腺垂体GC分泌增加HPA轴反响ACTH分泌增加肾上腺GC主要作用：蛋白质分解、糖异生作用、增强心血管对儿茶酚胺的敏感性，免疫调节作用，稳定溶酶体作用，抑制化学介质的形成，减轻炎症反响。第二十六页，共七十五页。病理(bìnglǐ)特点全身(quánshēn)反响第二十七页，共七十五页。4、神经内分泌系统(xìtǒng)的变化〔N〕病理(bìnglǐ)特点全身(quánshēn)反响其他重要激素反响1、创伤时的低血容量容量感受器和压力感受器垂体后叶抗利尿激素〔ADH〕肾远曲小管和集合管对水分的重吸收;2、3、生长激素；4、甲状腺激素；5、……创伤心输出量、循环血量肾素血管紧张素肾上腺皮质醛固酮Na+排出血容量第二十八页，共七十五页。A下丘脑(qiūnǎo)垂体ACTH、ADH、GHNa+、水回吸收(xīshōu)B交感(jiāoɡǎn)神经肾上腺髓质儿茶酚胺血管收缩心排量C肾素血管紧张素醛固酮醛固酮增加水钠排出减少血容量增加维持重要器官灌注病理特点第二十九页，共七十五页。►创伤修复的根本方式由增生的细胞(xìbāo)和细胞(xìbāo)间质，充填、连接或代替缺损的组织。►理想的创伤修复完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。创伤(chuāngshāng)修复第三十页，共七十五页。1、创伤(chuāngshāng)组织修复过程创伤(chuāngshāng)修复第三十一页，共七十五页。1〕局部炎症(yánzhèng)反响时间(shíjiān):伤后立即开始,通常持续3-5天。主要改变:血液凝固,炎细胞渗出。意义:去除致伤因子,坏死组织,为组织修复奠定根底。创伤(chuāngshāng)修复1、创伤组织修复过程第三十二页，共七十五页。2〕细胞(xìbāo)增殖分化和肉芽组织生成时间:伤后伤后24-48小时；主要改变:一局部基内幕胞向缺损区移行,内皮细胞、成纤维细胞增生，新生毛细血管形成(xíngchéng)—构成肉芽组织。意义:填补修复缺损组织，抗感染。创伤(chuāngshāng)修复1、创伤组织修复过程第三十三页，共七十五页。3〕组织(zǔzhī)塑形阶段时间:伤后3-5天开始。主要改变:改构和重建，到达结构和功能要求。胶原纤维交联增加、强度增加；多余胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富(fēngfù)的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少等。创伤(chuāngshāng)修复1、创伤组织修复过程第三十四页，共七十五页。创伤(chuāngshāng)修复创伤(chuāngshāng)愈合各期第三十五页，共七十五页。伤口：破坏的细胞和基质，缺氧，可溶性因子直接活化因子（TGF-α，FGF）间接活化因子（TGF-β，血管生成素）TGF-α伤口血管生成因子（WAF）小静脉

血管生成刺激示意图创伤(chuāngshāng)修复血管(xuèguǎn)形成刺激示意图

毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)生成过程第三十六页，共七十五页。一期愈合或原发愈合：组织修复(xiūfù)以原来的细胞为主，仅含少量的纤维细胞，如外科切口的缝合。治疗创伤应争取一期愈合。创伤(chuāngshāng)修复2、创伤愈合(yùhé)类型第三十七页，共七十五页。二期愈合：以纤维组织修复(xiūfù)为主，不同程度影响结构和功能恢复。创伤(chuāngshāng)修复2、创伤(chuāngshāng)愈合类型第三十八页，共七十五页。创伤(chuāngshāng)修复2、创伤(chuāngshāng)愈合类型第三十九页，共七十五页。

►

感染

►异物存留或失活组织过多

►血流循环障碍

►局部制动不够

►全身性因素：年龄(niánlíng)、营养、激素创伤(chuāngshāng)修复3、不利于创伤修复(xiūfù)的因素第四十页，共七十五页。1.感染(gǎnrǎn)2.休克3.脂肪栓塞综合症4.应激性溃疡5.凝血功能障碍6.器官功能障碍创伤(chuāngshāng)修复4、创伤(chuāngshāng)的并发症第四十一页，共七十五页。创伤(chuāngshāng)的诊断第四十二页，共七十五页。创伤(chuāngshāng)的诊断病史询问+体格检查+辅助检查(jiǎnchá)=创伤的正确诊断！第四十三页，共七十五页。创伤(chuāngshāng)的诊断受伤(shòushāng)当时情况伤后表现及演变(yǎnbiàn)过程受伤前情况►询问的对象：可靠性〔患者或目击者〕►致伤原因►伤后病症及演变过程►既往史第四十四页，共七十五页。创伤(chuāngshāng)的诊断►整体观察，区分伤情，全身情况、生命体征呼吸：?25次/分或?15次/分意识：迟钝或障碍(zhàngài)循环：?100次/分或消失；?90mmHg►详细检查各部位►仔细观察伤口创面第四十五页，共七十五页。创伤(chuāngshāng)的诊断第四十六页，共七十五页。创伤(chuāngshāng)的诊断第四十七页，共七十五页。原那么---“先救命，后功能〞首先处理危及生命的损伤:一般先颅脑,后胸腹，最后四肢脊柱。颅脑外伤假设有脑疝形成当首先处理；假设合并腹腔内出血、休克者，那么必须在抗休克同时施行开腹手术；对待血气胸可先施行胸腔闭式引流以改善(gǎishàn)呼吸；四肢骨折者宜先行外固定，待病情稳定后再行确定性手术。创伤(chuāngshāng)的治疗第四十八页，共七十五页。1.复苏：针对呼吸、心跳骤停患者，必须争分夺秒。4分钟内的有效(yǒuxiào)复苏，存活率可达50%，4-6分钟为10%，超过10分钟者根本为0。创伤(chuāngshāng)的治疗1、急救〔常用(chánɡyònɡ)急救技术〕第四十九页，共七十五页。创伤(chuāngshāng)的治疗1、急救(jíjiù)〔常用急救(jíjiù)技术〕2.通气：解除(jiěchú)呼吸道梗阻，维持通畅及换气功能。呼吸道阻塞的原因：1〕异物阻塞气道，血肿压迫；2〕下颌及舌根后坠3〕喉及气道粘膜水肿4〕肺出血及器官损伤维持呼吸道通畅的方法：1〕手指掏出；2〕抬上下颌；3〕环甲膜穿刺及切口；4〕气管插管；5〕气管切开。第五十页，共七十五页。创伤(chuāngshāng)的治疗1、急救〔常用(chánɡyònɡ)急救技术〕3.止血(zhǐxuè)：指压、加压包扎、填塞、止血(zhǐxuè)带、钳夹等。第五十一页，共七十五页。创伤(chuāngshāng)的治疗1、急救〔常用(chánɡyònɡ)急救技术〕3.止血(zhǐxuè)：指压、加压包扎、填塞、止血(zhǐxuè)带、钳夹等。第五十二页，共七十五页。创伤(chuāngshāng)的治疗1、急救〔常用(chánɡyònɡ)急救技术〕3.止血：指压、加压包扎(bāozā)、填塞、止血带、钳夹等。第五十三页，共七十五页。创伤(chuāngshāng)的治疗1、急救(jíjiù)〔常用急救(jíjiù)技术〕4.包扎：保护伤口，减少污染，压迫止血，固定(gùdìng)骨折及关节脱位，固定(gùdìng)敷料等。第五十四页，共七十五页。创伤(chuāngshāng)的治疗1、急救〔常用(chánɡyònɡ)急救技术〕5.固定：可以减少疼痛,防止损伤周围组织器官.并有利于防治(fángzhì)休克和搬运后送。第五十五页，共七十五页。创伤(chuāngshāng)的治疗1、急救〔常用(chánɡyònɡ)急救技术〕6.搬运及后送：利于进一步诊断和治疗，防止(bìmiǎn)再损伤。第五十六页，共七十五页。指病人进入医疗机构后的针对性救治：1.判断伤情：致命伤？急诊手术？观察？潜在伤？2.呼吸支持：吸氧、呼吸机、胸腔穿刺…3.循环(xúnhuán)支持：抗休克。4.镇静止痛和心理治疗5.防治感染6.密切观察7.支持治疗创伤(chuāngshāng)的治疗2、进一步救治(jiùzhì)第五十七页，共七十五页。创伤(chuāngshāng)的治疗3、急救(jíjiù)程序第五十八页，共七十五页。针对大批量伤员的急救原那么。如地震、泥石流重大交通事故、工伤、事故及塌方等等。主要是要分清(fēnqīng)轻重缓急，可以用黑色、红色、黄色及蓝色卡来标志。创伤(chuāngshāng)的治疗4、批量伤员(shāngyuán)的救治中国有急救检伤分类卡，按照国际公认标准：死亡〔黑色标识〕、重伤〔红色标识〕、中度伤〔黄色标识〕、轻伤〔绿色或蓝色标识〕第五十九页，共七十五页。1、软组织挫伤：物理治疗--冷敷和热敷(rèfū)〔伤后12小时〕，制动。2、骨折：复位和固定。3、头颈、胸腹部等根据具体情况处理。创伤(chuāngshāng)的治疗5、闭合性创伤(chuāngshāng)的治疗6、开放性创伤的治疗1、伤口分类2、伤口探查和判断3、伤口处理第六十页，共七十五页。创伤(chuāngshāng)的治疗6、开放性创伤(chuāngshāng)的治疗7、康复治疗：物理治疗和功能(gōngnéng)练习。第六十一页，共七十五页。第六十二页，共七十五页。第六十三页，共七十五页。第六十四页，共七十五页。第六十五页，共七十五页。清创术清创术的目的：是将污染伤口变成清洁伤口，越早越好，伤后6-8小时内清创一般都可到达一期愈合。清创术的步骤：〔针对一般伤口的处理〕a.无菌敷料覆盖伤口，肥皂水清洗周围皮肤b.探查伤口，去除伤口内异物，血块和组织碎片并用生理盐水反复冲洗c.常规(chángguī)消毒铺巾d.必要时切除创缘皮肤1-2mm。创伤(chuāngshāng)的治疗第六十六页，共七十五页。e.由浅如深地逐层去除失活组织，去除血肿、凝血块和异物f.彻底止血g.再次用生理盐水反复冲洗(chōngxǐ)伤腔，污染重者用3%过氧化氢冲洗，后再用大量生理盐水冲洗h.缝合或延迟缝合

清创术创伤(chuāngshāng)的治疗第六十七页，共七十五页。战伤

第六十八页，共七十五页。概述(ɡàishù)