2022年医学专题-创-伤-急-救

创伤急救第一页，共四十三页。定义(dìngyì)机械因素所致损伤为创伤损伤是指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍。致伤因素机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。物理因素如高温、低温、电流、放射性、激光等，可造成(zàochénɡ)相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。化学因素如强酸、强碱可致化学性烧伤。生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。第二页，共四十三页。CompanyLogo前言(qiányán)生命健康三大杀手：创伤、肿瘤、心血管疾病。严重创伤涉及多部位、多脏器伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高。多发伤早期(zǎoqī)多因大出血、休克而死亡。感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因。第三页，共四十三页。CompanyLogo创伤(chuāngshāng)分类按伤口是否开放(kāifàng)按受伤部位按致伤因子按受伤器官的多少分单发伤、多发伤第四页，共四十三页。CompanyLogo创伤(chuāngshāng)严重程度分类危重伤(zhònɡshānɡ)创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命或治疗。重伤生命体征稳定，伤后12小时内手术急救轻伤伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可伤后12小时处理第五页，共四十三页。CompanyLogo创伤(chuāngshāng)的病理创伤(chuāngshāng)直接造成的组织破坏和功能障碍，主要是创伤(chuāngshāng)性炎症、全身反应。创伤炎症反应：包括组织变质、惨出和增生。局部肿胀——充血渗出疼痛——组织内压增高、缓激肽释放临床症状多在48~72h达到高峰创伤性炎症有利于创伤修复。有许多介质参与炎症反应。第六页，共四十三页。CompanyLogo创伤性炎症(yánzhèng)反应创伤性炎症有利于创伤修复：渗人伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物(yìwù)颗粒局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分创伤性炎症对组织修复的不利作用大量血浆渗出→血容量缩减闭合性创伤的严重炎症→组织内压过高，阻碍局部血循环大量组织细胞的裂解产物→损失其他器官第七页，共四十三页。CompanyLogo创伤性炎症(yánzhèng)的有关介质炎症组织改变血浆源和细胞液的介质微循环改变PGE2、PGI2、PGA（血管扩张），PGF2、TXA2（血管收缩，血小板聚集），LT（血管扩张），组胺（血管扩张或收缩）血管通透性增高，血浆成分渗出缓激肽、C5a、3a、组胺、5-羟色胺、FDP、PAF、TNF、LT白细胞粘附、趋化（浸润）C5a、3a、6、7、IL、TNF、PAF、淋巴趋化因子、FDP细胞受损变质氧自由基、蛋白酶、磷脂酶等第八页，共四十三页。CompanyLogo损失反应过程(guòchéng)分期全身(quánshēn)反应分期内分泌代谢变化全身改变局部改变第一期（1-4日）垂体-肾上腺激素分泌增加负氮平衡、血糖、糖元异生、钠和水储留、钾排出、脂肪消耗体温升高、脉快、尿少、精神差、无食欲以变质渗出为主第二期（5-8日）垂体-肾上腺激素分泌趋向正常氮代谢开始转为正平衡，纳排出增加，钾排出减少体温、脉搏逐渐恢复正常，尿量增加食欲恢复，体重下降变慢以肉芽组织增生为主第三期（9日-数周/数月）恢复正常正氮平衡、钾、纳平衡，脂肪存储以纤维组织增生为主，伤口愈合。第九页，共四十三页。CompanyLogo免疫功能(gōngnéng)变化一般的创伤或合并感染时PMN↑：趋化、杀菌(shājūn)MΦ功能↑：吞噬、杀菌、产生细胞因子重度创伤时→PMN↓，MΦ功能↓第十页，共四十三页。CompanyLogo国际(guójì)创伤急救基本模式英美模式(móshì)把伤员送给医生，注重院前急救法德模式把医生送给病人，重视现场救治我国模式多样性，缺乏循证依据第十一页，共四十三页。CompanyLogo创伤(chuāngshāng)防治的基本要求严格执行安全法规(fǎguī)加强安全设施建设制定各种防范措施普及全民安全意识健全创伤急救网络加强创伤基础研究第十二页，共四十三页。CompanyLogo创伤急救(jíjiù)网络现场急救伤员运输(yùnshū)院内救治创伤救治信息管理系统第十三页，共四十三页。CompanyLogo现场(xiànchǎng)急救目的：修复损失的组织器官和恢复生理功能首要原则：抢救生命，除去致伤因素避免继续损伤优先抢救：心跳骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、内脏脱出等。包扎止血(zhǐxuè)：指压、填塞压迫、止血(zhǐxuè)带法。固定制动：骨折或关节损伤。止痛：注射或口服止痛剂。后送：用适当运输工具迅速送到就近的医院。第十四页，共四十三页。CompanyLogo创伤现场急救(jíjiù)基本任务确定受伤人员数量及特征迅速确定受伤原因和方式区分危重和非危重创伤者迅速确定需紧急转运的危重伤者是否需要其他资源救助采取(cǎiqǔ)何种伤员转运方式第十五页，共四十三页。CompanyLogo创伤(chuāngshāng)现场急救要注意的潜在危险火灾余火带电电线有害物质自然灾害受损汽车残余弹药伤员血液(xuèyè)及分泌物其他难以确定因素第十六页，共四十三页。CompanyLogo创伤(chuāngshāng)院内救治创伤救治最关键部分硬件必备创伤复苏室、手术室、ICU、创伤专科病房、创伤康复病房及影像学等辅助科室一支训练有素的创伤急救专业队伍急症科、普外科、神外科、骨科、麻醉科、医学影像等专业人员及创伤专业护士创伤专业人员基本要求：必须(bìxū)经过严格的专业训练、熟练掌握创伤救治各种技能、随叫随到、团队合作精神。第十七页，共四十三页。CompanyLogo重症创伤(chuāngshāng)的急救基本(jīběn)措施为ABC：airway、breathing、circulation初步处理急症室处理气道头部侧向，抬起下颚，口咽吸引，用口咽通气管经口/鼻气管插管，气管切开或环甲膜切开呼吸口对口呼吸，面罩及加压给氧气管插管接呼吸机支持呼吸循环制止心脏出血，太高下肢，抗休克裤使用；胸外心脏按压，静脉利多卡因/肾上腺素注射输液、输血，强心剂注射、心电监测、电除颤，开胸心脏按压，药物除颤颅脑伤口咽通气管，给氧气管插管，给氧，脱水剂注射颈椎伤颈部长短夹板/硬领颅骨钳牵引胸部伤开放性气胸伤口闭塞；张力性气胸穿刺排气；连枷型肋骨骨折胸壁固定；心包堵塞穿刺抽血心包切开缝合心肌伤口；连枷型肋骨骨折使用骨牵引/气管插管、接呼吸机腹部伤内脏脱出伤口覆盖包扎腹腔大出血开腹止血，胃肠减压，输液、输血骨折外固定第十八页，共四十三页。CompanyLogo急救员判定(pàndìng)法——EMT系统急救技术员（Emergencymedicaltechnician,EMT）EMT系统分为4级：1.轻伤(qīnɡshānɡ)；2.不威胁生命和肢体的急症；3.威胁生命和肢体的急症；4.需心肺复苏（CPR）。第十九页，共四十三页。CompanyLogo创伤(chuāngshāng)指数1971年由Kirkpatrick等提出，现在很少使用。0-7为轻伤(qīnɡshānɡ)，8-17为中重度伤；≥17分为极重伤。1356部位肢体躯干背部胸腹头颈创伤类型切割伤或挫伤刺伤钝挫伤弹道伤循环正常BP<13.6kPaP>100/minBP<10.6kPaP>140/min无脉搏呼吸倦睡嗜睡半昏迷昏迷意识胸痛呼吸困难发绀呼吸暂停第二十页，共四十三页。CompanyLogo院前指数(zhǐshù)胸或腹部有穿通伤再加4分，PHI灵敏度94.4%0-3分轻伤死亡(sǐwáng)0手术2%；4-20分重伤死亡(sǐwáng)16.4%手术49.1%参数级别分值参数级别分值呼吸正常费力或浅<10次/分或需插管035收缩压（mmHg）>10085-10075-850-750125神志正常混乱或好动无可理解语言035脉率（次/分）≥12051-119<50305第二十一页，共四十三页。CompanyLogo损伤严重(yánzhòng)度记分由JohnsHopkins大学Bakes等于1974年创用广泛用于创伤临床和研究工作ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。ISS<16轻伤，ISS≥16重伤，ISS≥25严重伤ISS有效范围为1~75。而ISS=75只见于两种情况：有三个体(gètǐ)区都含有AIS5的损害（52+52+52=75）；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意：当AIS评分为9不能用来计算ISS值。第二十二页，共四十三页。CompanyLogoISS分六区头颈：包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。面部：包括五官和颌面软组织与骨骼。胸部(xiōnɡbù)：胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆内脏器：腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。四肢、盆骨和肩胛带的损伤：包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。体表伤：包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。注意：ISS分区与AIS-90不一致（与AIS-85版本一致）。第二十三页，共四十三页。CompanyLogoISS评分(píngfēn)举例ISS区域损伤AIS编码最高AISAIS平方头颈部大脑挫伤140602.3颈内动脉完全横断320212.4416面部耳撕裂伤210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血肿543800.339四肢股骨干骨折851800.339体表多部位擦伤ISS=34第二十四页，共四十三页。CompanyLogo多发(duōfā)伤定义同一致伤因素，使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤，其中之一是致命的或合并休克。特点应激重、伤情重、变化快、难处理(chǔlǐ)、范围广、低氧血症、休克多、易误漏诊、致死率高多处伤指同一脏器部位有两处以上的损伤。胸腹联合伤=胸部伤+膈肌破裂+腹部伤第二十五页，共四十三页。CompanyLogo伤情(shānɡqínɡ)评估危及生命的伤情评估主要评估气道、呼吸、循环、中枢1小时黄金时间：抢救→诊断→治疗评估血压(xuèyā)：触及桡A80、股A70、颈A60mmHg。BP<80，P>120，R>30或<10，意识不清：抢救。全身伤情评估Freeland提出CrashPlan评估程序：C=cardiac（心脏）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spina（脊髓）H=head（头颅）P=pelvis（盆骨）L=limb（四肢）A=arteries（动脉）N=nerves（神经）多发伤的诊断第二十六页，共四十三页。CompanyLogo诊断(zhěnduàn)多发性伤具一下两条以上颅脑外伤：颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、颌面部骨折颈部损伤：大血管损伤或颈椎损伤胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管、纵膈、横隔和大血管损伤腹部损伤：腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿脊柱骨折伴有神经损伤骨盆骨折伴有休克上肢长骨干、肩胛骨骨折下肢(xiàzhī)长骨干骨折四肢广泛撕脱伤泌尿生殖损伤：肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。第二十七页，共四十三页。CompanyLogo五步检诊程序(chéngxù)一问：问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理，问目击者或陪送；二看：看面色、呼吸、结膜(jiémó)、瞳孔、伤部情况；三测：测血压；四摸：摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动；五穿刺：诊断性三腔（胸腹颅腔）穿刺。第二十八页，共四十三页。CompanyLogo多发(duōfā)伤的急救迅速、准确、有效。VIPCO程序：V（Ventilation）保持呼吸道畅通、通气和给氧；I（Infusion）输血、输液扩容抗休克；P（Pulsation）监护心搏，维护心泵及心肺(xīnfèi)复苏；C（Control）控制出血；O（Operation）开刀手术。第二十九页，共四十三页。CompanyLogo急救(jíjiù)护理现场急救：脱离危险环境解除呼吸道梗阻(gěngzǔ)处理活动性出血解除气胸所致呼吸困难处理伤口保存离断肢体抗休克现场观察，记录伤情第三十页，共四十三页。CompanyLogo转送途中(túzhōnɡ)护理运送条件伤员体位搬送方法途中注意观察(guānchá)病情第三十一页，共四十三页。CompanyLogo复合(fùhé)伤两种以上(yǐshàng)不同性质的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤称为复合伤。特点：常以一伤为主伤情可被掩盖多有复合效应评估病情：包括呼吸、血压、脉搏、四肢温度、伤口出血、四肢活动情况等。第三十二页，共四十三页。CompanyLogo颅脑(lúnǎo)创伤伤情评估：头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤颅骨(lúgǔ)损伤：颅盖骨、颅底骨（前、中、后）骨折脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤颅内血肿：硬脑膜外、硬脑膜下、脑内血肿

意识障碍、患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪

生命体征紊乱（两慢一高）伤情判断GCS评分：13-15分为轻度伤，9-12分为中度伤，5-8为重度伤，3-4分为特重伤。第三十三页，共四十三页。CompanyLogo胸部(xiōnɡbù)创伤伤情评估：胸痛、呼吸困难(hūxīkùnnán)、呼吸运动异常（反常呼吸、纵膈摆动）、咯血、休克。急救护理：现场急救：保持呼吸道通畅、变开放性气胸为闭合性气胸、张力性气胸应伤侧锁中线2肋间粗针头排气、加压包扎浮动胸壁、胸骨骨折过伸仰卧搬运、扩容抗休克、伤情未明禁食禁水。血气胸救护：胸穿、胸膜腔闭式引流、进行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸开胸清除血块。第三十四页，共四十三页。CompanyLogo急救(jíjiù)护理连枷胸救护：迅速纠正反常呼吸：胸壁加压包扎固定、牵引固定、切开复位(fùwèi)内固定、控制性机械通气（呼吸机内固定）适用于双侧反常呼吸伴严重肺挫伤、低氧血症、肺分流≥25%的病人。止痛：肋间神经阻滞、药物、硬膜外麻保持气道通畅：超声雾化、持续给氧限制输液量：≤1000ml/d，多用胶体心包填塞救护：静脉压升高、动脉压降低，死亡主因抗休克、心包穿刺、紧急手术、术后监测及对症。第三十五页，共四十三页。CompanyLogo腹部(fùbù)创伤特点：多脏器、多休克、多漏诊、多误诊、死亡20-30%伤情评估：受伤史、生命体征、腹痛、恶心呕吐、腹胀、胃肠出血、实验室检查、腹穿、腹腔灌洗、X线、B超、CT、腹腔镜。急救护理：术前准备：维护呼吸循环(xúnhuán)、抗休克、半卧位、密观病情、胃肠减压、留置导尿、“四禁”、抗生素。剖腹探查：适用于腹痛和腹膜刺激征进行性加重、凝内出血或穿孔、腹穿或灌洗阳性。原则是“先查出血、后探穿孔”，“先止血后修补，先重后轻”。术后护理：半卧位；观察TPRBP、出血情况、肠蠕动；静脉输液；引流监护；镇静止痛；预防感染。第三十六页，共四十三页。CompanyLogo骨关节损伤(sǔnshāng)伤情评估：外伤史局部表现：一般疼痛与压痛、肿胀与瘀斑、功能障碍；特有畸形、反常活动、骨擦音(cāyīn)或骨擦感、弹性固定、骨端移位关节空虚、患肢长度异常。辅助检查：X线、CT 伤情特点：伤情危重，死亡率高并发症多；休克、截瘫、感染、血管损伤、周围神经损伤、ARDS、缺血肌挛缩、创伤性关节炎第三十七页，共四十三页。CompanyLogo急救(jíjiù)护理伤情观察：立即观察生命体征、全身情况及意识。观察伤部血运、感觉、肌力。现场救护(jiùhù)：抢救生命：脱离现场、心肺复苏、处理威胁生命的合并伤、抢救休克、昏迷头偏一侧。创口处理：加压包扎、止血带、开放骨折骨端外露应包盖伤口医院清创复位、抗生素TAT。妥善固定：临时固定是急救重要措施。目的是止痛、避免加重损伤、便于运输。第三十八页，共四十三页。CompanyLogo急救(jíjiù)护理伤员的转送：脊柱骨折正确的搬运是手托法、滚动法，颈椎骨折须固定牵引颈部。开放性骨关节伤清创术：术前准备：备血、抗生素、大出血者备止血带清创术：创缘切除、扩大创口、彻底切除异物