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文档简介
MODS病人监测与护理
一、定义多器官功能障碍综合征(multiplorgandysfunctionsyndrome,MODS),是指机体在受到严重的脓毒症、创伤、休克、烧伤、大手术或严重炎性损伤等急性病变持续至少24小时后,同步或序贯性发生2个或以上器官功能障碍,以致无法维持内环境平衡的一组综合征。MODS概念上强调:①原发致病原因是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位,不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS;②致病原因与发生MODS必须间隔-定期间(>24小时),常呈序贯性器官受累;③机体原有器官功能基本健康,功能损害是可逆性,一旦发病机制阻断,并及时教治,器官功能可望恢复。二、病因1.休克长时间有效循环灌注局限性导致组织缺血缺氧,毒性因子或体液因子直接损伤各器官功能,尤以创伤出血性休克和感染性休克多见。2.败血症及严重感染败血症时菌群紊乱、细菌移位及局部感染灶是产生MODS的重要原因。3.组织损伤严重创伤、大手术、大面积深部烧伤等。4.医源性原因大量迅速输血输液、高浓度吸氧、PEEP值使用不妥、药物使用不妥等。5.心跳、呼吸骤停各器官缺血缺氧、复苏后的“再灌注”损伤,均能发生MODS。6.慢性基础疾病再遭受急性损伤发病机制。三、病理生理MODS发病机制目前尚未完全明了,目前比较公认的有炎症失控学说、缺血-再灌注损伤学说、肠道细菌与内毒素移位学说、“二次打击”和“双项刺激学说”、“基因诱导学说”等。1.炎症失控学说炎症反应是机体对抗损伤的防御性反应,其作用在于防止损伤范围的深入扩大,增进受伤组织修复。当机体的免疫反应不能有效将炎症控制于局部时,被激活的炎症效应细胞通过释放大量炎症介质对器官产生损害,致使许多器官出现功能障碍。该学说认为MODS是由于机体受到创伤或感染等刺激而产生的炎症反应过于强烈以致失控,从而损伤自身细胞的成果,并把参与MODS的炎症失控反应过程的基本原因分为刺激物、炎症细胞、介质、靶细胞和效应部分。2.缺血-再灌注损伤学说组织缺血后再灌注损伤是MODS的重要发病机制之一。除了组织细胞缺血缺氧导致的直接损伤外,缺血后再灌注促发的大量氧自由基释放是重要损害途径。氧自由基可使细胞受损,增长对Ca2+的通透性,导致细胞内钙超载,这也是多种有害介质导致细胞死亡的重要中介。3.肠道细菌与内毒素移位学说肠道是人体最大细菌及毒素储备库,在MODS发生时,肠道既是受损害的靶器官,同步也是应激状态下机体内环境稳定和全身炎症反应的重要调整者。近年来越来越多的文献报道严重创伤、休克、缺血、再灌注后肠黏膜屏障功能损害,会导致肠源性感染的恶性发展。内毒素刺激宿主产生大量细胞因子,这些细胞因子部分或所有通过自我放大形成瀑布样炎症反应,最终导致MODS。内毒素还能破坏细胞生物膜,导致细胞自溶。此外内毒素还可以激活凝血系统,启动凝血过程,形成弥散性微血栓。三、病理生理4.二次打击学说Deich等提出“二次打击”假说,认为初期创伤、休克等致伤原因被视为第一次打击,此时突出的特点是炎性细胞被激活,处在一种“激发状态”假如感染等原因构成二次打击,虽然强度不大,也可激发炎性细胞超量释放炎症介质和细胞因子,形成“瀑布样反应”,出现组织细胞损伤和器官功能障碍。5.基因诱导学说缺血-再灌注和SIRS能增进应激基因的体现,并且可通过热休克反应等增进创伤、休克、感染、炎症等应激反应,使细胞功能受损,从而导致MODS的发生。四、临床体现MODS常在外伤和手术后3~5天左右发病,平均病程30天,短者7~9天内死亡,长者45天以上。MODS的发生常有基础原因,病人年龄偏大,发病前常已存在单一器官功能不全或衰竭。临床各器官功能障碍的体现依赖于基础疾病、感染部位、器官代偿能力.治疗干预措施的不一样。1.心血管系统循环需求量增高、水肿、心率增快、休克等。2.呼吸系统肺顺应性减少、呼吸增快、低氧、高碳酸血症、呼吸窘迫、呼吸衰竭。3.肾脏尿量减少、氮质血症、尿闭、电解质和酸碱紊乱。4.内分泌与代谢高分解代谢、胰岛素抵御、脂代谢障碍、肾上腺皮质功能不全等。四、临床体现5.肝脏黄疸、肝性脑病、凝血功能障碍等。6.血液系统血小板减少、凝血功能障碍,幼稚细胞、白细胞增长或减少。7.神经系统精神恍惚、嗜睡、谵妄、昏迷。8.免疫系统免疫麻痹、炎症与抗炎失衡。9.胃肠道腹部胀气、肠鸣音减弱,可发展到腹部高度账气、肠鸣音消失。重者出现应激性出血、麻痹性便阻等。五、诊断要点MODS的诊断原则及严重程度评分,目前国内外尚无统一的原则。但大多数学者强调了对临床综合征的初期诊断的重要性,应从动态的角度对疾病做出诊断。1.MODS的诊断根据(1).诱发原因:包括严重创伤、感染、休克、延迟复苏或凝血机制障碍等。(2)全身炎症反应综合征(SIRS):包括脓毒症或免疫功能障碍的体现及对应的临床症状。(3)多器官功能障碍:两个或两个以上系统或器官功能障碍。其中诱发原因可通过体格检查或病史问询获得,对于临床医生来说,初期、精确判断SIRS及器官功能障碍是及时诊断MODS的关键。五、诊断要点2.SIRS的诊断原则体温>38度或<36度心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg血象WBC>12x10^9/L或4.0x10^9/L.或不成熟WBC>10%五、诊断要点3.器官功能障碍的评分原则采用的原则重要有Fry诊断原则、日本望月原则、Knaus原则MODS分级诊断原则、Marshall原则、庐山会议原则。临床较多选用的是Fry诊断原则,并进行动态评分。(1)肺:体现为进行性呼吸困难及低氧血症,必须使用机械通气辅助呼吸2天以上(有学者主张3天、5天、甚至7天)或直至死亡。(2)肾:排除肾前性原因后,肌酐持续>177umol/L;或有肾病者,肌酐上升超过原基值2倍;尿少于600ml/d称少尿性肾衰;>600ml/d,称非少尿性肾衰;尿素氮>18mmol/L。(3)肝:血清胆红素>34mmol/L并有黄痘,ALT、AST及LDH超过正常值2倍以上。血清白蛋白减少、凝血酶原减少、难治性高血糖等变化。应排除肝、胆疾病引起的这些变化。(4)胃肠道:大量呕血、便血,而需输血者,内镜或手术证明胃肠道出血是继发性的,具有特性性的急性胃溃疡;不能耐受饮料及食物,胃肠蠕动消失(中毒性肠麻痹)或坏死性肠炎。五、诊断要点(5)凝血系统:临床有出血倾向,试验室检查异常,体现如下。1)血小板进行性下降,可<20x10^9/L。2)纤维蛋白原(Fib)减少<2g/L。3)凝血酶时间(PT)延长>3秒。4)凝血酶原时间延长>15秒。5)鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)阳性。(6)循环系统:心源性休克、心肌梗死、心脏停搏、严重心律失常(室速或室颤);血压下降,需升压药维持血压(动脉收缩压<60~80mmHg/平均动脉压<50mmHg);多巴胺用量在10ug/(kgmin)以上;低心排,CI(心排指数)<2.5L/(min.m2);左心舒张末压上升(PAWP或PCWP)>10mmHg;(7)脑:意识障碍,仅存在痛觉。如采用(GCS)评分法,一般<6分,所有这些需在不用镇静剂状况下进行测评。六、治疗1.消除病因和诱因,积极治疗原发病是MODS治疗的关键。1)及时处理创伤及感染。2)合理有效使用抗生素。3)选择性清洁肠道。4)营养支持及代谢调理。5)改善组织氧合。2.器官功能支持1)肺a.充足给氧,必要时行机械通。b.使用扩张肺血管药物。c.合适应用糖皮质激素。d.合理使用抗生素,进行气道湿化和排痰,防止肺部感染。e.合适补液,防止肺水肿。2)心脏a.保证有效心排血量。b.维持动脉血压以保证重要器官的血液灌注。c.改善微循环。d.纠正电解质紊乱。e.监测血流动力学。六、治疗4)肝脏a.营养支持。b.补充凝血因子。c.肝性脑病的治疗。d.血液净化治疗。e.合理使用保肝药物。f.合理用药,防止损伤肝功能。5)胃肠道a.保护胃黏膜,防止胆汁反流。b.减少胃酸,提高胃pH。c.采用合适措施止血。d.防止使用克制胃肠蠕动的药物,防止中毒性肠麻痹的发生。6)凝血功能a.初期可使用小剂量肝素或阿司匹林克制凝血亢进。b.高凝状态、明显血栓形成或严重微循环障碍并伴多器官功能障碍时,可用较大剂量肝素和抑肽酶治疗。对伴脑外伤及颅内出血者,禁用肝素。六、治疗7)肾脏a.维持尿量不小于0.5ml/(kg.h)。c.血容量补足仍少尿者,可初期使用小剂量多巴胺。c.尽量防止使用肾毒性药物。d.发生急性肾衰竭时应及时行CRRT。8)脑a.亚低温治疗、合理镇静、充足供氧以保护脑细胞。b.减少颅内压。c.纠正脑市缺氧,改善脑组织微循环。d.推特体液平衡,使用增进脑细胞代谢的药物。e.有条件者可行高压氧治疗。七、重要护理问题1.低效型呼吸型态与肺水肿、肺不张或中枢神经统克制等引起的低通气有关。2.清理呼吸道低效与人工气道、分泌物增多、咳痰无力、胸痛等惧怕咳嗽有关。3.气体互换受损与肺水肿、支气管痉挛等导致通气/血流比例失调等有关。4.营养失调一低于机体需要量与摄人量减少,机体消耗量增长有关。5.组织灌注障碍与休克或微血管广泛凝血有关6.潜在并发症感染、出血。7.体液过多与肾功能障碍有关。8.焦急/绝望与意外创伤、病情重、社会支持、经济状况等原因有关。9.知识缺乏与缺乏疾病有关知识及信息沟通不良有关。八、护理目的(1)保持呼吸道畅通及有效氧合,呼吸状况得到改善。(2)营养状况得到改善,满满足机体需要量(3)未发生感染、出血,或感染和出血得到有效控制。(4)病人理解疾病的有关知识,焦急情绪得到明显缓和。(5)维持体液平衡。九、护理措施1.一般护理a.环境病人置于ICU,保持空气清新,合适通风,室内温度合适,做好床单元消毒,防止交叉感染。保持病室安静,限制探视,减少病房人员流动.b.皮肤护理采用交替式充气床垫,定期翻身,拍背,保持床单元整洁、干燥,防止压疮的发生.c.营养支持护理尽量通过胃肠内营养途径补充营养,必要时予以TPN、补充电解质、微量元素及维生素等.防止糖过剩,以免引起脂肪肝或肝功能不全。改善贫血及低蛋白血症。补充足够热量。关注反应病人营养状况的各项指标。d.病情观测重症监护,持续监测心电图、血压、SaO2,动态观测和记录病情变化。评估MODS的病因,掌握病程发展规律,进行预见性护理亲密观测意识、瞳孔、生命体征、皮肤颜色、温度、指甲色泽等,动态监测和记录病情变化,及时汇报医生处理理解各系统器官功能衰竭的经典体现和非经典变化,如非少尿性肾衰、非心源性肺水肿、非颅脑疾病的意识障碍等,及时发现并协同医生进行处理。九、护理措施e.心理护理态度和蔼,积极简介ICU的环境、医护人员、对应的医疗护理活动,消除病人的恐惊心理,建立良好的护患关系.护士要具有纯熟的操作技能、高度的责任心,提供优质护理服务,从而建立信任的护患关系.尊重病人,保护病人隐私,鼓励病人树立疾病康复的信心与家眷进行良好沟通,以便予以病人最佳的社会支持系统.f.出入量的护理精确记录24小时收入量,必要时遵医嘱记录小时出入量根据医嘱调整液体输入速度,维持水电解质和酸碱平衡。遵医嘱精确、及时使用抗生素,镇静、镇痛、肌松药物等,并亲密观测药物的效果和不良反应。九、护理措施二、器官功能障碍的护理a.循环必要时持续监测CVP和PAWP;可输入新鲜血液、平衡液或胶体等,维持CVP和Hb在正常范围内;合适运用血管活性药物。b.肾脏精确记录出入量。维持有效的循环血量、心排血量、肾血流量和尿量。监测肾脏功能、尿量、尿液成分。注意防止使用也许损害肾功能的药物。必要时行持续性肾脏替代治疗。c.肝脏合适限制蛋白质的摄入,保持大便畅通。注意观测病人的意识变化及黄疸发生的状况。防止使用对肝脏功能有损害的药物。监测电解质和血氨的变化,如病人发生肝性脑病则按昏迷病人护理。九、护理措施d.呼吸功能尽量卧床休息,减少氧耗,予以鼻导管或面罩吸氧,一旦发生呼吸衰竭应尽早行气管插管或气管切开,保持气道畅通,予以充足湿化,适时吸痰并行细菌培养,防止呼吸机有关性肺炎的发生。严密监测各项指标,根据病情及血气分析成果调整各项参数.e.胃肠倡导使用胃肠内营养,宜进流质或无渣、无刺激半流质饮食如有呕吐或呕血,应在医师充足评估下决定与否要暂停胃肠内营养。补充谷氨酰胺,改善胃肠道黏膜构造和功能。必要时行胃肠减压以防止胃肠胀气。合适运用抗酸剂,防止应激性溃疡,以
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