医院工作制度汇编

PAGEPAGE91医院工作制度为了加强医院的科学管理，建立正常工作秩序，改善服务态度，提高医疗护理质量，防止医疗差错事故，确保医院可持续发展，更好地为广大人民群众服务，根据卫生部的相关精神，特制定本制度。一、医院领导干部深入科室制度

１．领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

２．深入科室，重点抓医疗、护理工作的服务质量。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

３．院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。

４．院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

二、会议制度

１．院办公会：由正、副院长主持，各科室主任(护士长)或负责人参加，每月一次。传达上级精神，总结上月工作，研究安排当月工作。2．院委会：由正、副院长主持，院委会成员参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。

3．院职工周会：由正、副院长主持，全体员工参加，每周一召开，传达上级精神，总结上周工作，安排本周工作。4、科务会：由科室主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

5．护士长例会：由护理部主任主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

6．门诊例会：由医务科或门诊部主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

7．晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。8．专科业务会：由业务院长主持，专科工作人员参加，每周一次，研究、探讨。解决专科业务工作中存在的问题。

9．工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。三、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

１．发生突发公共卫生事件、重大传染病疫情以及必须动员全院力量抢救的病员时；

２．首次开展的新手术、新疗法、新技术，或重大手术、重要脏器切除、截肢情况时；

３．紧急手术而病员家属和单位领导不在场时；

４．发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

５．收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

６．重大经济开支报批时；

７．其他需要报告者。四、院总值班制度

１．院总值班由院领导和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承办未尽事宜。

２．负责检查夜间工作人员的工作情况。

３．负责急救病人抢救工作的组织协调。4．负责救护车辆的安排。

5．做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。五、卫生工作制度

１.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动领导小组，每年至少开会四次。

２．宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻的社会风尚。医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位。３．要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。４．坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

５．认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

６．有计划地植树、种草，美化环境。

７．认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。六、病案管理制度

１．病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。

２．住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。

３．本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经医务科批准，可以摘录病史。

４．住院病案原则上应永久保存。七、医疗登记、统计制度

１．医院必须建立和健全登记、统计制度。

２．各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

３．医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

４．市场情况统计，统计人员应对就诊病人的地域分布、各种宣传方式的效果等进行统计与分析。５．医院应根据统计指标，定期分析医疗效率、医疗质量、宣传效果，从中总结经验，发现问题，改进工作。

6．统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。

八、导诊分诊制度1、所有来医院就诊的新病人一律到导诊台挂号，由导诊安排分科进行诊治，其他人员不得随便将病人带入科室进行诊治。2、坚持专科优先分诊的原则，疑似专科疾病优先安排到专科就诊，无专科疾病者根据患者的病情安排分科就诊。特殊情况可根据院领导的意见安排就诊。导诊要坚持原则，秉公派号，不徇私情。3、内科、儿科、外科中班、夜班时由内科或外科值班医生诊治。专科病人由导诊通知专科医生进行诊治。4、医生诊治过程中发现不属于本科的病人，可由接诊医生填写转诊单，将病人经导诊台转入相应科室，并于当日报请院长签字确认。医院按转诊病人治疗费用提取相应比例作转诊医生报酬。专科医生在诊治中发现非本科病人,可经导诊转入其他科室，不计当天病人数。5、专科诊室有二位及二位以上医生时，导诊应按1:1比例进行分诊，坚持平均分配，当日结算，差额候补的原则。夜班病人由值班医生诊治，不计当日病人数。专科体检、咨询病人亦按1:1比例分配。6、病人点名选择医生，导诊可以按病人要求派给指定医生，但须记入当日病人数。7、各科医生均可使用自制中药协定处方进行治疗，非协定处方的中药治疗原则上应转中医科，或请中医科会诊协助治疗。8、任何个人和科室不得到导诊台查号或退号，以影响导诊台的正常工作。如发现导诊出现分科错误和分诊不合理等问题，可向院领导反映，院领导应及时进行调查和处理。9、原则上各科医生（包括病房）只能接诊和治疗本科的病人，不得接诊治疗他科的病人，如违规接诊其他科室的病人，其收入划入其他科室。附：各科诊治范围：1、内儿科、传染科病人由内科医生诊治；2、外科、五官科病人由外科医生诊治（除注明由男科、妇科、产科所治疗疾病外）；3、男科负责包皮、腋臭、前列腺疾病、男性泌尿系疾病、性病、性功能障碍等；各种咽喉炎、鼻炎划归男科治疗；4、门诊妇科：各种妇科疾病，孕14周以内的人工流产；5、孕妇中心：负责孕妇的围产期保健体检及产妇的电话随访、收治入院。6、病房妇产科：所有分娩产妇、新生儿的诊治、各种需住院手术治疗的妇科疾病、孕14周以上的终止妊娠；7、中医疼痛康复科：各种肢体疼痛、功能障碍；九、医疗安全管理制度(核心制度)1、加强职业道德教育，认真学习《医务人员医德规范及实施办法》，认真履行《执业医师法》第二十二条规定的五项义务。2、严格遵守《医疗事故处理条例》第二章规定的医疗事故预防与处置的各项规定，严格做到本章所规定的一个必须，一个严禁和二十三个应当履行的职责。

3、医院医疗服务质量监控专职人员，要在分管院长领导下，在医务科的指导下，认真履行《医疗事故处理条例》第七条规定的职责。4、加强经常性的医疗安全教育，强化医务人员的岗位责任制，特别强调要履行以下职责：=1\*GB3①门（急）诊工作坚持首诊、首问负责制；任何医务人员不得在院内拒绝对患者的急救处置；

=2\*GB3②临床科室认真执行三级医师查房制度，及时、准确无误地处理各项医嘱，严格遵守病历书写规范，提高病历书写质量；

=3\*GB3③医院抢救设备完好率100%，抢救药品齐全，不断加强医务人员的急救技术培训；

=4\*GB3④一、二线值班人员必须坚守工作岗位，尽职尽责地做好本职工作；

=5\*GB3⑤各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，不得推诿病人而延误救治；

=6\*GB3⑥施行手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等操作之前，必须依据《医疗事故处理条例》第十一条履行告知义务；并依据病历书写规范规定取得当事人签字同意；

=7\*GB3⑦严格执行病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定，医务人员不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格防止任何人抢夺或盗窃病历资料；

=8\*GB3⑧药剂人员要严格执行《药品管理法》和处方管理制度，检验、放射、功能检查等科室都要严格遵守本科室的工作制度，高标准地做好工作；

=9\*GB3⑨加强进修、实习医生及试用期医务人员的管理。5、依法处理医疗争议，实行医疗差错事故责任追究制，依法处理医疗事故当事科室及人员。十、医院质量管理制度（核心制度）１、医院要把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

２、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

３、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

４、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

５、加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

６、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

７、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。十一、社会监督制度１、医院要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。

２、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。

３、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。

４、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

５、医院实施下列公开制度：

（１）上岗人员必须佩戴附有本人照片、姓名或编号、科室、职称或职务等内容的胸卡；

（２）公开张贴卫生部制订的医务人员医德规范及实施办法；

（３）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准；公开常用药品价格和自费药品品种；

（４）对出院病人出具其费用结算凭证；

（５）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等；

（６）公开重大检查和手术的时间安排。十二、医德教育和医德考核制度１、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

２、医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。

３、医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。

４、医德考核以三结合（自我评价与社会评价相结合、科室考核与上级考核相结合、定期考核与随时考核相结合）的办法进行。

５、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。

６、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者，应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。十三、医院感染管理制度（核心制度）１、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实细则》以及《消毒管理办法》的有关规定。２、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。

３、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。

４、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。５、建立院内感染控制的在职教育制度，定期对员工进行预防控制院内感染的教育培训。

６、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室）保洁、消毒或无菌的控制度和措施，定期检查。７、建立合理使用抗菌药物的管理办法。十四、医疗废物管理制度1、医院成立医疗废物管理组织，履行职责确保对医疗废物的安全管理。

2、建立培训制度，对全院医务人员以及从事医疗废物分类收集、运送、处置等工作人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训教育。

3、医疗单元须做到定位收集、存放使用后的医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物。

4、医疗废物实施分类管理。医疗废物使用黄色塑料袋盛装、生活垃圾使用黑色塑料袋盛装，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。

5、加强医疗废物的院内交接管理。各医疗单元的医疗废物袋，必须贴上医疗废物标识封扎袋口，指派专人每日与垃圾运送人员进行交接，并做好记录。登记资料至少保存3年。

6、垃圾运送人中每天从医疗废物产生地点，将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至指定的暂时贮存地点。每日应做好运送车辆的清洗、消毒。

7、医院设有醒目标志区分的生活垃圾区、医疗废物贮存区，医疗废物贮存区应加锁，派专人管理。生活垃圾区、医疗废物贮存区每日定时搬运、定时清洗、定期消毒、保持清洁。

8、每日收集的医疗废物交由焚烧炉工人集中焚烧处理，并做好交接登记。

9、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，工作人员应遵照“应急预案”采取相应紧急处理措施，并按规定的时限上报主管部门。

10、严禁任何个人或单位私自转卖医疗废物。如有发生或有人举报，一经查实将予严厉的处罚。十五、一次性医疗用品回收毁形制度1、所有一次性医疗用品严禁重复使用，违者追究当事者行政责任，并予以罚款处理。2、一次性的输血器、输液器、注射器，使用后毁形，用“84”消毒液或其它含氯剂消毒后由专人负责回收，集中处理（指定厂家回收）或焚烧，禁止出售或倒入垃圾。3、各科室一次性医疗用品实行以旧换新制度，领取的数量和使用后上交的数量必须相符，严禁使用后的一次性医疗用品外流。4、其它一次性医疗用品如换药用品，引流装置、敷料、手术衣、帽一律焚烧，不准倒入垃圾。十六、首诊医师负责制（核心制度）1.首诊医师负责制是首次接待初诊患者的科室和医师，根据患者的主诉，详细的询问病史，认真检查，耐心解答，精心治疗，按要求认真书写病历。首诊医师不得以任何理由推诿病人，拒绝诊治。2.为保证医疗质量，对不能确诊的疑难病例或经二次以上复诊仍不能明确诊断病人，首诊医师应及时请上级医师进行诊治。3.对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，转诊到有关科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊，严禁相互推诿。

4.急、危重患者应争分夺秒、积极救治。抢救有困难的，首诊医师要及时向上级医师或院总值班汇报，通知院抢救小组进行抢救。5.如非本科室范畴的危重病人，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并通知有关科室医师或报告院总值班，在有关科室医师到来后，向其介绍病情及抢救措施，进行好交接班，危重病人交接班应做好文字记录。未进行交接班前发生的任何问题均由首诊医师负责。6.我院治疗有困难的患者，首诊医师要做好患者及家属的工作，按照相关规定转到上级医院进行治疗。转院途中存在生命危险的要待病情稳定后转院，必要时派医务人员护送。十六、

首问负责制度(核心制度)为进一步增强服务意识，切实做到“以病人为中心”，医院实施首问负责制，具体规定如下：

1、首问负责制是指对病人或家属的询问和就诊，医院的每位职工都有责任和义务热情接待。

2、遇到病人询问，禁用“不知道”或“不能解决”等语一推了之，提倡文明用语，做到有问必答，热情和蔼，解答耐心。3、属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；属于本科室职责范围内的问题而当事人不能答复的，立即请示本部门领导，按领导指示答复；不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推诿，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；

对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定报告，按时回答。4、病人或家属对医院工作有意见而态度不好时，医务工作者应冷静、耐心解释，必要时与医院相关人员联系，避免激化矛盾。严禁与病人或家属发生争吵。5、不执行首问责任制，对病人和家属询问态度粗暴，借故推诿扯皮、不予回答，或不予协助解决问题者，视情节轻重给予相应处罚。十七、赔偿制度

１．因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使医院财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。

２．凡属使用太久以及在抢救病员时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。

３．遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。

十八、入、出院工作制度

１．病员住院由本院医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门（急）诊病历，缴费收据，农合和社保的患者凭农合证、医保证等相关证件，按规定预交住院费，办理住院手续。危重病员可先住院后补办手续。

２．病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。责任护士和经治医生。

３．病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员负责清点收回病员住院期间所用医院的物品。

４．病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，将书写号的出院小结交患者，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。

５．病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如病人坚持出院应由病员和其家属履行签字确认手续。十九、急诊室工作制度

１．急诊室医生应由有经验的医生担任，人员相对固定，不要随意更换。２．对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊；３．急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，定点放置，经常检查，及时补充、更新、保养、修理、消毒。

４．急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。

５．急诊室观察病床病员由有急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。

６．遇重大抢救，要立即报请科主任或院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。７．我院救治有困难需要转上级医院治疗的病人，要及时请示领导，积极与上级医院联系，取得同意后，予以转院，转院途中存在生命危险的要待病情稳定后转院，必要时派医务人员护送。二十、抢救室工作制度

１．抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。

２．一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

３．药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

４．每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

５．无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

６．每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

７．抢救时要按照抢救工作流程和诊疗常规的要求进行。

８．每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。二十一、危重病人抢救工作制度和程序（核心制度）（一）抢救工作制度1.

为及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率制定本制度。2.

抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员在接到下级医师请示和请求支援的手术时，必须无条件在规定时间内赶赴现场，不得以任何理由拒绝急救处置。3.

抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。4.

各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。5.

参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。6.

因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。7.

抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。8.

急诊抢救病人，如在24小时内生命体征仍不平稳，病情无好转，必须成立以业务院长和相应职能部门负责人、专科主任参与的抢救小组，并记录入病历。9.

对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。10.

遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。11.

各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。12.

科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。（二）抢救程序1、组织管理：危重病人抢救工作由业务院长负责统一指挥，院总值班负责协调，急救领导小组负责组织实施，全体员工必须服从指挥，积极参加急救工作。医院工作人员接到抢救病人的通知应在10分钟内到达抢救现场。2、准备工作：=1\*GB2⑴急救药品、器械、物品实行专人负责、定人保管、定量存储、定点放置、定期检查维修保养、及时补充、定期消毒的原则。=2\*GB2⑵护理部主任、护士长每星期五对急救药品、器械、物品准备情况进行检查，发现问题及时整改，确保急救药品、器械、物品完好齐全。=3\*GB2⑶急救小组成员24小时待命，一旦接到危重病人抢救通知，必须以最快的速度到达现场进行抢救，不得延误。3、现场急救发现危重病人时，医务人员要沉着冷静，争分夺秒，就地抢救，切不可慌乱，严格按各种疾病抢救程序进行。=1\*GB2⑴一个护士或一个医生时，先进行基本救治。（①将患者平卧，检查生命体征：血压、心率、呼吸、瞳孔等；②开通或保持静脉通道；③保持呼吸道通畅、给予吸氧；④药物过敏者立即更换输液药品；⑤急救药品的运用；⑥心脏骤停立即行心肺复苏术。）救治的同时，及时安排其他人通知医生或护士，如没有其他人帮助通知时可以大声呼叫，切不可离开病人。=2\*GB2⑵两个及两个以上护士或医生时，一人进行基本救治；一人通知医生或护士，并报告院总值班。=3\*GB2⑶一个医生和一个护士时，由医生负责救治工作，护士进行用药、治疗和记录。救治的同时尽快报告院总值班。=4\*GB2⑷医务人员较多时，现场有院领导在场时由院领导负责现场指挥；院领导不在场时由科主任负责指挥；科主任不在场时由高年资医生负责指挥。=5\*GB2⑸严格执行查对制度，急救时护士可执行医生的口头医嘱，执行时必须复述医生口头医嘱并确认无误。抢救时所用的药品的空安瓿须经两人核对后方可弃去。=6\*GB2⑹抢救记录要按照医疗机构病历书写规范的要求认真、及时、准确、详细地填写。=7\*GB2⑺重大抢救工作必须尽快报告院总值班和院长。=8\*GB2⑻危重病人抢救实行绿色通道，所有科室和员工必须无条件服从急救工作的需要，不得以任何借口和理由拒绝延误救治。

二十二、急诊观察室制度

１．不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。

２．急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。

３．急诊值班医师早、晚各诊视病人一次，重病随时诊视。主治医师每日诊视一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

４．急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

５．值班医护人员对观察病员的临时变化，要随叫随到床边诊视，以免贻误病情。

６．急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。二十三、门诊工作制度

１．医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。

2．各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。人员调换时，应与医务科或门诊部共同商量。

3．门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力。

4．对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊不能明确诊断者，应及时请上级医师诊视。

5．科主任、主任医师应定期参与门诊工作，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，医院根据具体情况设立专科门诊。

6．对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。

7．门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。

8．门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。

9．做好检诊分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染病流行时，要安排专室专人负责分诊、接诊、转诊工作。做好疫情报告。

10．门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

11．门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。

12．门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。

二十四、处方制度

（核心制度）1、处方必须由取得资格的执业医生根据患者的病情，遵循安全，有效，经济的原则开具，药剂人员负责审核，调配，核对。进修医生或其他未取得处方资格的人员开具的处方必须经有处方资格的执业医生审核签名后方有效。2、处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，临床诊断，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价。

临床诊断应与病历记载一致。用钢笔或毛笔书写，字迹清楚，不得凃改，如有凃改，医生应在凃改处签名并注明修改日期。3、处方应使用药品的通用名称（或新活性化合物的专利名称和复方制剂药品名称），用规范中文名称书写；剂量、规格、用法、用量要准确规范；用法可使用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写。不得使用自用或遵医嘱等含糊不清字句。4、西药和中成药可以一张处方书写，中药饮片应单独开具处方，一张西药或中成药处方不得超过５种药品。中药饮片处方应按照君臣佐使的顺序排列，对药品有特殊要求的应写明。5、药品用法用量应按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况超剂量使用时，应当说明原因并再次签名。药品的剂量与数量用阿拉伯字书写，剂量使用法定剂量单位和卫生部规定使用的其它单位书写。6、处方一般不超过７日用量，急诊处方一般不得超过３日的用量，慢性病老龄人可以适当延长，但医师必须注明理由。7、麻醉药品，精神药品，毒性药品，放射药品按卫生部的相关规定严格执行。8、处方开具完毕后空白处应划一斜线表示处方完毕，医师签名应与留样备查的样式一致，不得随意改动。9、药剂师（药剂士）有权监督医生合理用药。药剂师在调剂过程中应坚持四查十对，查处方，对科别，性别，年龄；查药品，对药名，剂型，规格，数量；查配伍禁忌，对药品的性状，用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发现处方存在配伍禁忌、滥用药品、严重违规用药等情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重的应报告院长。药剂师调剂完毕应签名。10、一般处方保存一年，麻醉处方保存三年，到期后经批准按规定程序销毁。二十五、注射室工作制度

１．各种注射应按医嘱执行。对易过敏的药物，用药前详细询问过敏史，必须按规定做药敏试验，未做药敏试验不得注射。病人自带药品一律不得注射。

２．严格执行三查七对制度，麻醉、放射、特殊精神类药品使用时，必须2人核对，用后保留安瓿24小时，以备查对，并做好记录。３．密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。

４．严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。一次性注射器要做到一人一针一管一用一消毒一毁形，用后集中上交处理。

5、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒，保证消毒液的有效浓度。6．抢救用药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

7．室内每天要消毒，定期采样培养。

二十七、门诊小手术室工作制度

１．经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。

２．器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。

３．各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

４．毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接班。

５．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

６．浸泡器械的消毒液要定期按时更换，一次性用品一人一用，不可重复使用。７．已使用过的一次性用品要规定进行消毒、毁形、集中上交处理。可重复使用的物品交供应室消毒处理。

８．无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。二十八、换药室制度

１．严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。

２．除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）超过三天重新消毒。

３．器械浸泡液每周更换两次。

４．换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

５．特殊感染不得在换药室处理。

二十九、病房管理制度

１．病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。

２．定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。

３．保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

４．统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。

５．保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。

６．医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。

７．病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。

８．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

９．定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

１０．病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。

附１：病房工作人员守则

１．对新入院的病员介绍经治医师、责任护士、住院规则及与住院相关的情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。

２．对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。

３．对病人的病情由负责医师或上级医师进行解释和告知。其他人不要随意解释和告知。

４．不要对病员谈论本院或其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。

５．在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。

６．有条件时对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。

７．对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；术后要告诉病员良好的转归情况，使其安心休养。

８．合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨６时前，晚上９时后及午睡时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。

９．保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时洗扫，保持清洁卫生。

１０．按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养生活。合理地组织病员参加文娱活动。

１１．重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。

附２：住院规则

１．住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。

２．住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。

３．住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。

４．住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。

５．住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。

６．住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准并办理相关手续后，方可离开。

７．住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。８．住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。

９．为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。

１０．住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。

１１．病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知其工作单位或请有关部门处理。

三十、病历书写制度

（核心制度）

（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、涂擦、剪贴。医师应签全名。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

（三）门诊病历的书写要求：

１．要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、药物过敏史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

２．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

３．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

４．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

５．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

６．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

７．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

（四）住院病历的书写要求：

１．新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、联系方式（电话号码）、主诉、现病史、既往史、药物过敏史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划、治疗处理意见等，由医师书写签字。２．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成。急、危、重病人应即刻检查填写；手术记录由第一手术者在手术后即刻完成；手术后当天病程记录在术后２４小时内完成；出院记录在病人出院前完成。因抢救急、危、重病人未能及时书写完成的病历，有关人员应在抢救完成后６小时内据实补齐并加说明。

3．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。入院三天内要有上级医师查房意见，（包括上级医师对病情的分析、诊断、治疗、预后的具体意见）。入院第三天应对能否确诊应有记录、不能确诊的要写明原因。各种辅助检查的阳性结果和重要阴性结果在病程记录中要进行分析，提出诊断意见。长期住院的要有阶段小结。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。４．病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

５．各种病情告知书、知情同意书都必须由患者本人同意签名，患者无法签名可由其近亲属代签，盖手印，并记录其与患者关系，有效身份证件号码。６．对因病人原因不能进行的检查、治疗，应详细记录具体情况，并要病人签字确认。

７．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

８．手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

９．病人主诊医师进行更换，交班医师应书写交班小结，接班医师负责书写接班病程记录。

10．凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11．各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12．出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

13．中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。三十一、查房制度（核心制度）

１．科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

２．对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

３．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

４．护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

５．查房的内容：

①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

②主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

③住院医师查房，要求重点巡视危重、疑难、未确诊、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

６．院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

三十二、医嘱制度

（核心制度）１．医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

２．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。

３．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

６．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。附：住院病人基本辅助检查要求１．住院病人三天内必须检查血、尿常规、肝功能、心电图、胸透（或胸片）、B超等；２．40岁以上的病人要查血脂、血（尿）糖；３．手术病人要查甲、乙、丙肝；进入腹腔的手术要查血小板功能、肾功能、血型；４．三天以上不能进食和大手术患者要查血清水电解质；５．根据疾病诊疗常规要求应该做得其他检查；６．各种辅助检查要在病历上分析结果，提出诊断意见。阳性辅助检查结果出院前要有复查结果。凡因病人原因不能完成的检查应在病程记录中详细写明原因，并请病人签字确认。7．特殊检查、创伤性检查要进行告知，患者同意签字后方可进行。8．出院时住院医师要在门诊病历上书写出院记录，填写各项检查报告交给病人。三十三、查对制度

（核心制度）

（一）临床科室

１．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。

２．执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

３．清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

４．给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；多种药物联合应用时要注意配伍禁忌。

５．输血查对：=1\*GB2⑴采集血交叉标本时必须仔细查对医嘱、输血申请单、标本标签。=2\*GB2⑵领血时，认真做好“三查十对”：查血袋标签是否完整清晰、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；核对病人床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量及有效期。=3\*GB2⑶输注前，必须再次查对输血医嘱及执行单，严格经过两名医护人员共同到病人床边核对床号、姓名、性别、住院号、血型等，确认与配血报告相符，并核对血液后，并签全名确认，用符合国家标准的一次性输血器进行输血。=4\*GB2⑷输血过程中出现输血反应时，及时通知医生，配合处理，并应保留血袋余血及输血器。=5\*GB2⑸输血完毕后，再次执行“十对”，并将配血报告单存入病历。（二）手术室

１．接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

２．手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

３．凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（三）药房

１．配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，用药合理性。

２．发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）

检验科

１．采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

２．收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

３．检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

４．检验后，查对目的、结果。

５．发报告时，查对科别、病房。6.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重复检验一次。7.取血时查供血者姓名、血型、血袋号、采血时间与血袋上标签是否相符，配血报告有无凝集

。

（五）病理科

１．收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

２．制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

３．诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

４．发报告时，查对单位。

（六）放射线科

１．检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

２．治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

３．发报告时，查对科别、病房。

（七）理疗科（男科、妇科治疗室）及针灸室

１．各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

２．低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

３．高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

４．针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（八）供应室

１．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

２．发器械包时，查对名称、消毒日期。

３．收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（九）特殊检查室

（心电图、超声波、脑电图等）

１．检查时，查对姓名、性别、科别、床号、检查目的。

２．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

３．发报告时查对姓名、科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

三十四、会诊制度

（核心制度）

１．凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

２．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

３．急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。

４．科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

５．院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

６．院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

７．科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

三十五、转院、转科制度

１．医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，报请主管业务院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。２．病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应书写病历摘要随病员带转入医院。３．病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录。

三十六、病例讨论制度

（核心制度）

（一）临床病例（临床病理）讨论

１．医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

２．临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

３．每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

４．开会时由主治科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。

５．临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

（二）出院病例讨论

１．有条件的医院应定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

２．出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

３．出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

=1\*GB2⑴记录内容有无错误或遗漏。

=2\*GB2⑵是否按规律顺序排列。

=3\*GB2⑶确定出院诊断和治疗结果。

=4\*GB2⑷是否存在问题，取得那些经验教训。

４．一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

（三）疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（另有专项制度）

（四）术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。（另有专项制度）

（五）死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记入病历。三十七、疑难、危重病例讨论制度(核心制度)1.疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是提高各级医师诊疗水平的重要手段。2.凡入院2周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变者；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。3.

讨论由各科提出、科主任或主任医师主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。4.讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。5.讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存科室疑难危重病例讨论登记本备查。三十八、值班、交接班制度

（核心制度）

（一）医师值班与交接班：

１．各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

２．值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

３．各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，危重病人必须坚持床头交班。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

４．值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

５．值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理，重大问题要及时报告院总值班。

６．值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。７．值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

８．每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交待情况及尚未处理的工作。（二）护士值班与交接班：

１．病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

２．交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

３．病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送、留的各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

４．晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。

５．早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

（三）药房、检验、放射等科室、应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。三十九、护理工作制度

１．新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在３７．５℃以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。

２．病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。

①特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。

派专人昼夜守护，严密观察病情变化；备好急救器材、药品，随时准备急救；制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录。

②一级护理：重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。

卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次；认真做好晨、晚间护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。

③二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。

适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次。

=4\*GB3④三级护理：一般病员。

在医护人员指导下生活自理；注意观察病情。根据病情参加一些室内、外活动。四十、护理安全管理制度1、有计划的加强对护理人员的培训与教育，使护理人员具备良好的政治素质、业务素质和专业素质。2、认真落实各级护理人员的岗位责任制，分工明确，团结协作，结合科室情况，制订出切实可行的防范措施。3、严格执行交接班制度、分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。4、努力做好住院病人的饮食管理和安全管理。5、对新上岗的员工要经过岗前培训及岗位培训合格后方能单独值班。6、认真执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防医院内交叉感染。7、认真执行差错事故登记报告制度，出现差错事故的单位或个人，应及时登记上报，并积极采取补救措施。视情节轻重予以处理。8、医疗器械、工作用物管理得当，性能良好，班班交接，定时清点，严防损坏和遗失。9、抢救器材做到四定（定物品种类、定位防置、定量保存、定人管理）、三及时（及时检查、及时维修、及时补充）、抢救器材做好应急准备，一般不准外借，借后必须及时收回。10、急救药品定位、定量专人管理，用后及时补充，定期清点毒、麻、剧、限及贵重药品，专人加锁保管并严格交接班。11、经常对工作人员和病人，陪护人员进行安全教育，做到防火、防盗。按有关规定严格“氧气”的管理，如定位放置，做到四防（防火、防热、防震、防油）。四十一、传染病疫情和突发公共卫生事件登记报告管理制度1.履行职务的医疗卫生工作人员是传染病疫情的法定报告人，按规定报告传染病疫情和突发公共卫生事件是每个医疗卫生工作者的法定职责和义务。2.传染病疫情报告实行首诊负责制，医务人员在首次诊断传染病病人或疑似传染病病人后，应立即填写传染病报告卡，同时报告防保科。对于疑似传染病病人，应及时进行订正填写传染病订正卡，并上报防保科。3.门诊医师要认真、详细、如实填写门诊日志，特别是病人诊断、住址、联系方式必须填写清楚，15岁以下的传染病或疑似传染病病人必须记载家长姓名、学校年级及班级。4.检验科、放射科发现传染病的阳性结果时，要询问并登记病人的具体住址和电话号码，及时报临床首诊医师和防保科。5.防保科根据传染病报告要求，进行网络直报或卡报市疾控中心，认真填写传染病登记簿和肺结核转诊登记簿，传染病报告卡保存3年。6.对于15岁以下急性弛缓性麻痹(AFP)疾病病人应立即电话报告防保科，同时填写传染报告卡，记录患儿家长姓名、住址、电话号码。7.报告时限：甲类和乙类甲管的传染病在2小时内，乙类传染病在6小时内，丙类传染病在12小时内，突发公共卫生事件2小时内报院办和市卫生局。8.日常诊治过程中发现突发公共卫生事件或传染病暴发苗头，应立即报告防保科，防保科核实后及时向市疾病中心或市卫生局。9．对报告传染病和突发公共卫生事件有功人员进行奖励，对玩忽职守造成传染病流行和扩散的予以行政和经济处罚。情节严重构成犯罪的追究法律责任。四十二、隔离消毒制度

（一）一般隔离消毒要求：

１．传染病房与一般病房应当有严密的隔离措施，以防止交叉感染。传染科、小儿科，均应设有单独的出入口。小儿科门诊，应设有专人进行预检，遇有传染病可疑者立即隔离。

２．医院的手术室、分娩室（产房）、婴儿室、传染病房、隔离观察室、血库、注射室、检验室、供应室以及可以成为传染源的处所等，均应有严格的消毒制度。医院的门诊和一般病房也应有定期的消毒制度。

３．传染病房应备有单人房间，以便收容需要观察的病员。

４．传染病员所住的病房，应按时进行消毒；用过的家具、器皿、被服、碗筷等用具必须经过严格消毒后再用。

５．传染病员的排泄物和分泌物，必须经过消毒或净化后再排入下水道。

６．工作人员进病房和门诊前，必须穿工作服，在传染病房应穿隔离衣、戴工作帽和口罩（条件许可时应穿特备胶鞋），但不得穿出传染病房。接触病员后应及时洗手。

（二）门诊防止交叉感染：

１．门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。

２．在门诊或急诊室发现传染病或疑似传染病时应立即就地隔离，进行消毒，并根据情况将患者送入传染病院、传染病房或隔离病室。

３．传染病员离开或死亡后，室内床单等应一律更换，并进行终末消毒（方法视病种而定）。

４．传染病流行期间，设立临时检疫岗，对每一就诊病员，必须经过初步检查后才能挂号，可疑者进行隔离处理。

５．治疗室应将门诊及病房病员的治疗和检查时间严格分开。

６．病员应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处走动，以防止交叉感染。

７．门诊应设肠道传染病员的专用厕所。

（三）住院防止交叉感染：

1.病员在住院期间，如发现传染病，应按隔离消毒原则处理。

2.病房经常保持整洁，住院病员应按期沐浴或擦澡、理发、洗头和剪指甲等。

3.患者使用一次性的便盆、便壶、脸盆、澡盆，用后应及时消毒。

4.患者餐具茶具不得交叉使用，坚持按期消毒。

5.被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等应采用可靠的方法进行浸泡消毒后洗涤。必要时再行煮沸消毒，小件敷料可焚烧处理。

6.患者的衣服、被单、枕套等应定期更换，必要时随时更换。

7.有传染病可疑的衣物或污脏之大衣、毛毯、被褥、枕套及报纸、书刊等应用日光曝晒或用其他方法消毒。

8.打扫厕所的清洁工具，与打扫其他场所的工具，应严格分开。9.传染病房（或隔离病室）除严格执行病房的各项有关规定外，应做到：

①传染病房的设立在病房相等独立便于隔离的部位。②遇有急性传染病，应暂为隔离，并尽快转送传染病院。

③每一病房只能收治同一病种的传染病员。

④传染病患者一般禁止探视，不能随意离开病房。⑤进入传染病房须穿隔离衣，遇不同病种应更换隔离衣。

⑥

胃肠道传染病员的便盆、便壶应固定专用，并严格消毒。

⑦

传染病房的地面和墙壁应注意消毒，病员出院或死亡后，病房及用具要进行终末消毒（处理方法视病种而异）。

⑧工作人员应定期进行大便培养、大便常规检查、咽喉培养。工作人员患有传染病，特别是呼吸道传染病，须隔离观察，直至检疫期满为止。

（四）病员衣物用品污物清洗消毒：

１．污物应放置于指定地点，污物箱、痰杯等应带盖，并经常消毒。处理人员应注意安全，避免感染。

２．各种污物应经指定路线送出。传染病房的垃圾、痰及大便纸，一律焚毁。脓、血污染的敷料应用可靠的方法进行消毒，必要时可焚毁。一般病房垃圾可倒入带盖垃圾箱内。

３．化验室、病理解剖室等检验物、标本、尸体及接种动物的处理，均应严格遵守隔离消毒制度。

４．传染病房污衣、被服等必须包好，再送洗衣房，先经过浸泡消毒冲洗后，再进行煮沸消毒。

５．洗衣房应将有传染性的衣物、被服等附上明显标志，与一般衣服分开放置和处理。

６．芽胞细菌（破伤风、炭疽、气性坏疽等）感染患者的衣物应用间歇灭菌法消毒。

７．供应室必须将清洁无菌与污染物品绝对分开，凡经传染病员或可疑者使用过的医疗器械应包好并有鲜明标记，及时进行单独消毒处理。对高压消毒器应每次进行指示剂消毒效果检查，定期进行细菌培养测定。

８．对洗净消毒过的衣物、被服，定期作采样细菌培养，并登记备查。

９．医院的洗衣房应建立安全制度。

四十三、病房小药柜管理制度

１．病房小药柜所有药品，只能供应住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

２．病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。

３．定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。

４．毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，使用后由医师开专具处方，及时领回补充。每日交接班时，必须交点清楚。５．药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。四十四、中医科工作制度

１．加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。

２．中医科住院病人，由中医负责管理。中医科病员的治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。

３．中医