偏头痛-郭华2016课件

偏头痛

偏头痛的相关概念发作性的原发性头痛部位：多为单侧性，也可以是双侧性质：搏动性头痛程度：中-重度持续时间：4-72h（未经治疗或治疗无效）伴随症状：可有恶心、呕吐，或畏光、畏声偏头痛的相关概念偏头痛的先兆定义：指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的完全可逆的局灶性神经系统症状表现为视觉、感觉、言语、运动等的缺损或刺激症状大多数先兆为视觉症状，常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形偏头痛的相关概念儿童期偏头痛多为男性发作时间较短症状以双侧头痛和胃肠道症状多少有先兆畏光、畏声症状可由他们的行为来判断

内因

遗传易感性

60％的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的3～6倍。病因

外因

内分泌和代谢因素女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止病因

食物

药物

含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒等口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等

外因

病因

血管学说

认为偏头痛是原发性血管疾病颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可缓解头痛

近期影像学研究证实，偏头痛发作时并非一定存在血管扩张目前认为，血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象，而非必要条件。发病机制

三叉神经血管学说

三叉神经节损害可能是偏头痛产生的神经基础三叉神经节及其纤维受刺激后，可引起P物质、降钙素基因相关肽（CGRP）和其他神经肽释放增加作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏动性头痛可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，并刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环发病机制视网膜-丘脑-皮层机制视网膜神经节细胞到丘脑后部的一条非影像形成视觉通路的激活可能是光线调节偏头痛的机制之一发病机制偏头痛的分类

IHS分类的偏头痛亚型（2004）无先兆偏头痛有先兆偏头痛儿童周期性综合征视网膜性偏头痛偏头痛并发症很可能的偏头痛头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰女性多见，男女患者比例约为1：2～3常有遗传背景临床表现

无先兆偏头痛

最常见类型，约占80％临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等与月经有明显的关系发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗易合并出现药物过量使用性头痛临床表现

有先兆偏头痛

约占10％发作前数小时至数日可有前驱症状在头痛之前或头痛发生时,常有可逆的局灶性神经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激症状临床表现头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、气味恐怖及疲劳感等可见头面部水肿、颞动脉突出等活动能使头痛加重，睡眠后可缓解头痛临床表现头痛可持续4～72小时消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等，1～2日后常可好转临床表现

散发性偏瘫性偏头痛

临床少见先兆除必须有运动无力症状外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一先兆症状持续5分钟至24小时，症状呈完全可逆性在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛临床表现

基底型偏头痛

先兆症状源自脑干及/或两侧大脑半球临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉症状、共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常无运动无力症状在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐临床表现

常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征

可视为偏头痛等位症临床可见周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛伴恶心呕吐即腹型偏头痛、良性儿童期发作性眩晕临床表现

偏头痛并发症

慢性偏头痛

偏头痛每月头痛发作超过15天连续3月或3月以上排除药物过量引起的头痛临床表现

偏头痛持续状态

偏头痛发作持续时间≥72小时疼痛程度较严重，但其间可有因睡眠或药物应用获得短暂的缓解期

临床表现

偏头痛性梗死

偏头痛先兆症状后出现颅内相应供血区域的缺血性梗死先兆症状常持续60分钟以上缺血性梗死病灶为神经影像学所证实临床表现

偏头痛诱发的痫样发作

偏头痛先兆症状可触发痫性发作痫性发作发生在先兆症状中或后1小时以内临床表现

眼肌麻痹性“偏头痛”

反复发作的偏头痛样头痛，头痛发作同时或4天内出现头痛侧眼肌麻痹，动眼神经最常受累，部分病例可同时累及滑车和外展神经眼肌麻痹性“偏头痛”患者头痛常持续1周或1周以上部分病例MRI增强扫描提示受累动眼神经有反复发作的脱髓鞘改变临床表现

根据偏头痛：发作类型、家族史、神经系统检查通常可作出临床诊断

脑部CTA

脑部CT

脑部MRI

脑部MRA

可以排除脑血管疾病、颅内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病诊断诊断

IHS（2004年）最新偏头痛诊断标准

无先兆偏头痛诊断标准

（1）符合（2）～（4）特征的至少5次发作（2）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时（3）至少有下列中的2项头痛特征：①单侧性；②搏动性；③中或重度头痛；④日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动（4）头痛过程中至少伴有下列1项：①恶心和（或）呕吐；②畏光和畏声（5）不能归因于其他疾病（1）符合（2）～（4）特征的至少2次发作（2）先兆至少有下列中的1种表现，但没有运动无力症状：①完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点或亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）②完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感和（或）阴性表现（如麻木）③完全可逆的言语功能障碍

伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准

诊断（3）至少满足以下2项：①同向视觉症状和（或）单侧感觉症状②至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同的先兆症状接连发生，过程≥5分钟③每个先兆症状持续5～60分钟（4）在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（2）～（4）项（5）不能归因于其他疾病诊断偏头痛的诊断标准诊断标准单侧性搏动性中度或重度头痛2/4体力活动加重头痛畏光和畏声1/2恶心和/或呕吐至少5次发作时间特点

发作持续4-72小时（未经治疗时）1.丛集性头痛（clusterheadache）2.紧张型头痛3.Tolosa-Hunt综合征（痛性眼肌麻痹）4.症状性偏头痛5.药物过量使用性头痛鉴别诊断常见的原发性头痛的鉴别表鉴别诊断偏头痛防治的基本原则帮助患者建立科学正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并避免各种偏头痛诱因充分利用非药物干预手段：如按摩、理疗、针灸、认知行为治疗等药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大类※偏头痛诊断与防治专家共识减轻或终止头痛发作缓解伴发症状预防头痛复发

偏头痛的治疗目的

治疗

药物治疗

非药物治疗

加强宣教，使患者了解偏头痛的发病机制和治疗措施，帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式，寻找并避免各种偏头痛诱因

发作期治疗预防性治疗治疗

发作期的治疗药物选择

通常在症状起始时立即服药治疗药物

伴随症状头痛程度既往用药情况非特异性止痛药:非甾体类抗炎药(NSAIDS)和阿片类药物特异性药物:麦角类制剂和曲普坦类药物治疗非特异性治疗药物的循证医学特异性治疗药物（7种曲坦类）的循证医学单用NSAIDs如对乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（naproxen）、布洛芬（ibuprofen）等可有效如无效再用偏头痛特异性治疗药物轻-中度头痛治疗中-重度头痛直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状（如麦角类制剂、曲普坦类）虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者，仍可选用NSAIDS治疗偏头痛急性发作的止吐药偏头痛发作的紧急治疗重度偏头痛发作或偏头痛持续状态曲坦类药物赖氨酸乙酰水杨酸1000mgiv安乃近500-1000mgiv止吐剂iv（甲氧氯普胺同时具有镇痛作用）类固醇iv②曲普坦类①麦角类制剂5-HT1受体非选择性激动剂，药物有麦角胺和二氢麦角胺，能终止偏头痛的急性发作5-HT1B/1D受体选择性激动剂，可能通过收缩脑血管、抑制周围神经和“三叉神经－颈复合体”二级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作用常用药物有舒马曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦治疗

麦角类和曲普坦类药物副作用

禁忌恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死使用过频，会引起药物过量使用性头痛建议每周用药不超过2～3天严重高血压、心脏病和孕妇患者治疗

伴随症状恶心、呕吐（既是伴随症状，也是药物常见的副作用）止吐剂严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪烦躁苯二氮卓类药物严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪治疗

预防性治疗①频繁发作，尤其是每周发作1次以上严重影响日常生活和工作的患者了②急性期治疗无效，或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗者③可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等治疗偏头痛预防的适应症发作频率≥2-3次/月或存在重度致残的先兆或急性期药物治疗无效或月经性偏头痛

或非常严重的合并症状偏头痛预防的原则用药从小剂量开始说明不良反应（体重增加、头晕等）大多数不良反应在用药后数周内消失睡前用药至少用药2个月才能知道该药是否有效至少用药6个月约1年后开始减量偏头痛预防的药物选择偏头痛预防的一线药物（A级）一线药物β受体阻断剂：普萘洛尔最大剂量240mg美托洛尔最大剂量200mg氟桂利嗪5-10mg丙戊酸最大剂量1800mg托吡酯最大剂量100mg不良反应体重增加（β受体阻断剂、氟桂利嗪）体重降低、感觉异常（托吡酯）头晕（所有药物）睡眠障碍（β受体阻断剂）偏头痛预防的二线药物（B级）阿米替林最大剂量150mg蜂斗菜2×75mg萘普生2×250-500mg

比索洛尔5-10mg偏头痛预防的三线药物（C级）乙酰水杨酸300mg加巴喷丁最大剂量1600mg镁剂＞600mg核黄素400mg辅酶Q10300mg偏头痛预防的其他治疗新型药物NMDA受体拮抗剂（ADX10059-201）一氧化氮合酶抑制剂（无效!）试验性治疗关闭未闭合的卵圆孔刺激枕大神经肉毒毒素注射儿童偏头痛Ⅰ患病率5%男女患病率相近(男孩预后较好)通常表现为腹部症状头痛症状与成人相似，但是通常持续时间短短暂睡眠后通常头痛消失儿童偏头痛Ⅱ急性期治疗：首选药物：布洛芬10mg/Kg二线药物：对乙酰氨基酚15mg/Kg三线药物：舒马曲坦鼻喷雾剂10-20mg，佐米曲坦2.5mg（崩解片）预防：氟桂利嗪5-10mg普萘洛尔80mg非药物治疗的疗效好经期偏头痛大多数女性患者在月经来潮前的6天内出现偏头痛发作大多数患者在月经初潮时出现首次偏头痛发作诱因：雌激素水平下降特定治疗：持续应用雌激素月经来潮前使用贴片进行雌激素替代疗法给予萘普生或曲坦类药物6天进行短期预防偏头痛与妊娠＞70%的女性患者无先兆偏头痛发作减少或消失（预后因素：经期偏头痛）首发症状多为先兆偏头痛急性期治疗：整个妊娠期间应用对乙酰氨基酚；中期妊娠应用NSAIDs未批准应用曲坦类药物预防：镁剂、美托洛尔慢性偏头痛慢性偏头痛：病程3个月以上，每月发作15天以上；无药物滥用欧洲发病率为0.1%,美国为1%证实托吡酯和肉毒毒素注射有效危险因素：物质滥用、抑郁、频繁复发性偏头痛药物滥用性头痛服用麦角类药物、曲坦类药物或镇痛剂10天以上每月头痛时间15天以上停药后2个月内头痛消失治疗：立即停用相关药物，14天后开始足量预防治疗护理诊断、措施及依据疼痛护理偏头痛与发作性神经-血管功能障碍有关1、病史：了解病人头痛的部位、性质、程度、规律、起始与持续时间，头痛发生的方式与经过，加重、减轻或诱发头痛的因素，以及伴随症状；了解病人有无发热、头部外伤、高血压及家族史等；2、身体评估：观察神志、瞳孔及精神状态，注意生命体征变化，检查头部是否有外伤伤痕，眼睑是否下垂、有无颈项强直及Kerning征阳性3、实验室及其他检查：脑脊液检查有无压力增高，是否为血性，有无炎性改变；CT或MRI检查有无颅内病灶护理诊断、措施及依据护理措施及依据

1、避免诱因：

告知病人可能诱发或加重头痛的因素；保持环境安静、