护理案例解析总结

护理事例分析总结护理事例分析总结PAGEPAGE10护理事例分析总结PAGE精选文档

事例一

某日，实习生×××依据医嘱〔5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位〕履行加药操作时，因为未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶〔400单位〕当作4单位所有抽吸，正欲参加药瓶内，幸被带教老师实时发现并马上遏止操作，进而防备了一宗严重护理过错的发生。

原由剖析

1、该实习生缺少临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特别性，未意识到因为加药剂量不妥有可能引起的严重结果。

2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下频频加过胰岛素，也学会了胰岛

素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡漠、当时思想开小差所致

〔据该同学过后回想，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍认为是在抽吸V佳林〕。

汲取教训及整顿举措

1、全科护士会议上通告此事，增强对护生的安全护理意识的培训。

2、重申带教老师在带教过程中固守“松手不放眼〞的原那么。要有谨慎的教课态度。

3、指导护生在临床实习过程中，必定要有认真负责，态度谨慎的学习精神。

事例二

某日，因为一病人心率快〔145次/分〕，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士履行准备药物操作时拿出了4支西地兰〔西地兰剂量0.4mg/支〕欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药〔准备次日药物〕，看

4支西地兰感觉很迷惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经认真核对后才发现多拿了3支西地兰，由此防备了一宗严重护理过错发生。

原由剖析

1、未认真履行核对制度，凭主观臆想行事〔据该护士过后回想她当时脑海里就误认为西地兰是0.1mg/支〕，因此未加多想就拿了4支。

2、临床经验缺少：固然认识到了西地兰药物的特别性，但因为工作中极少使用该药物，故对该药剂量不熟习。

3、该护士一向工作麻利，习惯追求工作速度，故不可以做到耐心核对。

汲取教训及整顿举措

1、全科护士会议上通告责备，认真履行核对制度，增强低年资护士对某些特别药物的知识的培训，并重申其重要性。

2、切忌凭主观臆想行事。

3、在配药前要做到二人核对。.精选文档事例三某日上午来一急诊病人，医生仓促开好医嘱后即上手术室做手术〔因手术室催得紧〕，至正午该病人输液完成，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不行能输液完成，马上遏止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。防备了该病人可能因补液量缺少致使脱水现象的发生。原由剖析1、临床经验缺少。2、对病人的病情不认识，只顾机械性履行医嘱。汲取教训及整顿举措1、赐予严苛的责备并写检讨，在全科护士会议长进行议论，重申护士对医嘱把关的重要性。2、护士应掌握禁食病人的补液原那么。3、牢记凭主观印象行事。4、夸奖高年资护士拥有高度责任心，责备低年资护士不详尽掌握病人的病情。5、增强低年资护士专科知识的培训。事例四某日正午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是马上给该患者改换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体往常不用排气管。〞于是连忙跟过去，果真不出所料，新护士接完液体刚走开，病人输液管内就进了一小段空气，于是连忙关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，从头调好滴速，由此防备了一宗输液并发症的发生。原由剖析1、临床经验缺少。2、马马虎虎，对病人所用的输液管道认识缺少。3、高年资护士责任心强，值得夸奖。汲取教训及整顿举措1、在全科护士会议上重申安全注射原那么，并要求大家严格恪守。2、增强低年资护士专科知识的培训。3、低年资护士应向高年资护士学习，讨教。.精选文档事例五患者，陈某，38岁，诊疗：颅底骨折。于2007年1月31日护士某某在张补助液时未认真履行核对原那么，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g〞的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml〞上，而后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。原由剖析1、工作责任心不强，无严格履行“四查七对〞。2、自信凭印象，不谦逊。汲取教训及整顿举措1、召开全科护士会议通告此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要增强“四查七对〞的落实，增强床旁二人核对制度。2、履行任何操作时，不可以违犯操作原那么。3、切忌自信凭印象进行操作。4、中班护士张补助液单，上夜护士核对治疗单，履行护士双人核对，无误前面可履行。5、要认真巡视病房，不只要察看病情，还要再一次进行核对。6、增强对护士专业技术培训，严防过错事故的发生。事例六2021年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不可以进食，出现严重的电解质杂乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻木，并有肺部感染、脑拥塞。上午主管床位医生医嘱赐予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不行功，并向医生报告，赐予停插。但下午患者仍旧不可以饮水及口服药物，在经得家眷赞同后赐予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经喜悦，惹起心跳呼吸骤停，经急救无效死亡，惹起医疗纠葛。原由剖析1、缺少临床经验。2、护理安全意识差，没有掌握好病情的动向变化。3、心存侥幸心理。汲取教训及整顿举措1、上报护理部医务科。2、召开护士会议，汲取教训，要求护士操作前要先评估病人，不可以盲目履行医嘱。3、病人病情变化时实时与医生交流，要获得相互间的相信与理解。4、危大病人操作时叫医生在旁，免得不测发生时实时办理。5、要求在操作过程中严格履行护理操作规程，随时察看病情变化，实时报告医生办理。.精选文档事例七2006年2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现错误后马上报告值班医生，并向护士长、科主任报告了这件事，严实察看病情，做好善后的解说工作，经过几小时的严实察看和办理，病人的病情稳固，无造成不良影响，也未惹起护理纠葛。原由剖析1、当事人违犯护理操作规程，未认真履行核对制度。2、当事人凭主观印象行事。汲取教训及整顿举措1、上报护理部，通告此事，记录技术档案。2、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对〞的重要性，正视问题，从教训中汲取经验，鼓舞大家讲实话，要认识到安全护理的重要性，一般护理过错弊端后边常常隐蔽侧重要的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零弊端、零缺点。3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。4、四查七对要牢记在心中，不可以流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好核对工作。5、正午班护士负责抄治疗单，晚班护士对治疗单，履行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。6、要做好每项治疗的解说工作，药物宣教工作，不可以敷然了事。事例八2001年3月，患者因肺部感染住院，住院后护士遵医嘱赐予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在履行推药时，给病人及家眷介绍说这是消炎药，当时病人及家眷没有异议，但在履行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，神色苍白，口唇发绀，即予停止推注，马上通知医生，并配合医生进行一系列急救举措，最后患者因过敏性休克经急救无效死亡。惹起医疗纠葛。原由剖析1、违犯操作规程，没有详尽咨询用药史。2、缺少临床经验，没有详尽介绍药物的不良反应。.精选文档汲取教训及整顿举措1、咨询病史应详尽，特别是抗菌素药物。给药前应详尽咨询过敏史，用药史，家族史和药物不良反应史。评估患者上次用药后的药效，副作用，并赐予相应的用药指导。2、介绍药物应详尽。详细说明该药药名。3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自觉此过后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。4、使用需皮试的抗菌素类药物时，一定准备好急救药〔如肾上腺素等〕搁置病人床旁30分钟左右方可撤退。5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应谨慎。6、给药中，给药后严实察看病情变化，做好药物疗效和不良反应的察看和记录。一旦出现药物不良反应，马上停药，报告医生办理。事例九2004年12月25日12时，值班护士×××为C2床患者抽取血交错配血标本，配制“B〞型浓缩红细胞时，错误地抽取C1床“O〞型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值班人员又错误地把“O〞型血患者的血标本与“B〞型血的血标本做交错配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时，该护士发现了自己的错误，马上报告医生，实时停止输血，因C2床患者为“B〞型血于是抽C2床的血标本从头做交错配血试验。此次事件未造成严重的护理过错事故，也未对病人造成经济损失。原由剖析1、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违犯三查七对制度。2、违犯输血操作规程。汲取教训及整顿举措1、增强学习，提升护理人员的安全意识。2、暂时履行的医嘱，须经第二人核对无误后，方可履行。3、组织全体护士学习核对制度输血操作规程。4、要求每个护士熟习所负责病人的病情。.精选文档事例十2007年2月2日上午10时，当班护士×××为患者×××加药时，错误地把阿托品5mg看作地塞米松5mg参加补液中静滴，致使患者出现阿托品化状态，幸亏发现实时，办理实时，未造成严重结果。原由剖析1、当班护士责任心不强，缺少安全意识。2、违犯操作规程。汲取教训及整顿举措1、增强培训，增强护士责任心，提升护理安全意识。2、按期组织学习查核护理核心制度。3、在护士长例会上通告，全院护士分科室议论学习，各科室在治疗室，急救室等处悬挂“为了病人用药安全，请认真四查七对〞警告牌，以不时提示护士，不停增强安全护理工作无小事观点。事例十一2007年2月15日下午3时，当班护士×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后，护士为了节俭时间，便嘱咐家眷去冲洗一次性氧气雾化器，因此遭到到家眷的投诉，家眷认为病人住院家眷有出钱的义务，护理病人是护士的所有工作，病人及家眷无义务辅助做护理过程中的有关工作。原由剖析1、护理监察检查工作不够是造成这举事件的主要原由。2、主动效力、优良效力认识不够，行动流于形式。3、根基护理工作不够扎实。汲取教训及整顿举措1、护士长、责任组长增强监察检查力度。2、增强学习，提升护士主动效力意识。3、责任护士增强巡视及增强根基护理。4、组织护士学习有关护理制度。5、全院通告，汲取教训，引认为戒。.精选文档事例十二2021年7月10日，护士×××在转抄12床患者暂时医嘱：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化钾15ml静脉滴注，把12床错误地写成10床，另一名护士×××在核对时，只核对该瓶补液，无对床号、姓名，而第三个护士×××在接瓶时，只对床号，没有对姓名，致使这瓶12床的补液接到10床，该护士当时发现接错补液，赐予实时停止输入，没有对患者造成严重的结果。原由剖析1、三个护士责任心不强，缺少安全意识。2、违犯操作规程，无严格履行四查七对。汲取教训及整顿举措1、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。2、组织全科护士分享该过错，剖析原由，总结经验，汲取教训。3、增强培训，提升护士的安全意识。4、联合全临床实质，进行随机的查核核对制度。5、在病人许多的时候，尤此正午及夜晚增添值班人员。事例十三2021-5-20日夜晚一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后一定签上护士名字以表示已履行。但此中一组接瓶后当班护士未实时署名，因为当时病人许多，加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输液完成，患儿家眷发现巡视卡上有一组液体未署名，进而怀疑护士未给患儿用此瓶药，惹起不满而投诉。原由剖析1、当班护士违犯了履行医嘱的制度。2、当班护士忽视了护理细节造成病人不满。汲取教训及整顿举措1、召开科室护士会议，通告此事。2、组织全科护士学习有关制度。3、要求护士掌握当班输液病人的输注状况。4、要求护士交接班时做到“三清〞，特别是床头交清。.精选文档事例十四2021-6-16日小儿输液区当班护士叫44号座位××到小儿诊床行头皮穿刺，49号座位家眷听成是自己儿童的名字走上前来，穿刺前护士再次问其家眷是叫杨××这个名字吗？患儿家眷回复说是，穿刺完成后巡回护士带回座位时发现她是49号的座位的患儿，巡回护士马上封闭输液管并拔掉。原由剖析1、当班护士违犯了核对制度。2、短缺护患交流技巧。汲取教训及整顿举措1、要求每个护士都要增强“四查七对〞。2、运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家眷自报姓名，再行核对。以防医护人员直接喊名字，患者或家眷在听不清的状况下，惯性思想回复“是〞，还可防备因喊错姓名的发音而惹起患者不满的问题。事例十五2007年5月11日上午9点左右，某护士接诊配药，错把舒肝宁注射液误注入已配了甲维B1液体中，大概参加5ml舒肝宁，忽然发现加错药马上拔出，从头插入贴有舒肝宁标签的液体中，而这一细节被病人发现，进而惹起医疗纠葛。原由剖析1、护理安全意识差，工作不够专心。2、未能做到“四查七对〞，抱着侥幸心理，认为两种药都是护肝药，没有配伍禁忌。3、缺少工作经验，遇到问题没有实时报告，按自己的主观想法做事。汲取教训及整顿举措1、增强护理人员的工作责任心，在操作过程中，要不时牢记