围手术期质量和安全管理学习制度汇编

.临床医师学习资料汇编围手术期患者安全管理规定和制度汇编word专业资料.医务科二0一三年十月目录一、围手术期管理制度二、手术风险评估制度三、手术安全核查制度四、于都县人民医院手术分级管理规范五、手术患者辨别表记制度word专业资料.word专业资料.一、围手术期管理制度（一）术前管理：1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，实时达成手术前的各项准备和必需的检查，主刀医师应作出对原发病及并存病的正确、完好的术前诊疗，以及手术风险的评估。2、手术前一天术者及麻醉医师一定亲身查察病人，进行手术风险评估，填写《手术风险评估表》，并向病人及家眷或病人受权代理人执行见告义务，包含：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其赞同并由病人或病人受权代理人签订手术和麻醉同意书等。如遇紧迫手术或急救病人不可以署名，病人家眷或受权代理人又未在医院不可以实时署名时，报告医务科，并在病历详尽记录。3、主管医师应做好术前小结记录。中等手术（二级以上，含二级）均需行术前议论。重要手术、致残手术、特别病员手术及新展开的手术等术前议论须由科主任主持议论，必需时邀请麻醉、护理等人员参加，制定手术方案，议论内容须写在术前议论记录单上，并上报医务科审批。4、手术医师确立应按手术分级管理制度执行。重要手术及各种探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担当术者，必需时须上报医务科审批。5、手术时间安排提早通知手术室，检查术前护理工作实行状况及特别器材准备状况，全部医疗行为应在病历上有记录。6、手术前患者应固定好辨别用的腕带，所标的信息正确无误；同时达成手术部位的标志。（二）手术当天管理：1、医护人员要仔细执行《手术核查制度》，要在接诊时及手术word专业资料.开始前要仔细核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊疗、手术部位、手术房间等。2、当天参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其余有关人员）应提早进下手术室，由手术者叙述重要步骤、可能的不测的对策、严格依照术前议论拟订的手术方案和手术安全核对的要求执行。3、手术过程中术者对病人负有完好责任，助手须依照术者要求辅助手术。术中全部医务人员一定严肃仔细谨小慎微地工作，不可以闲谈与病情、手术没关的话题，不可以使用个人通信工具。、手术过程中如存心外发生或遇有疑难问题时，主刀医师一定临机能断，控制危情，必需时立刻请上司医师出席解决，或邀请术中紧迫会诊。、手术过程中麻醉医师应一直监护病人，在手术全过程中应仔细实行麻醉管理，做好循环、呼吸以及麻醉后复苏等监测，出现麻醉不测办理实时，不得私自离岗。6、手术中如确需改正原订手术方案、术者或决定术前未确立的脏器切除，使用名贵耗材等状况时，要实时请示上司医师，必需时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或其受权拜托人赞同并签字后实行。7、核查术中植入的假体资料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的反面。8、术中切除的病理标本须向患者家眷展现并在病案中记录。手术中切取的标本实时按要求办理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片刻，切除的标本由手术室专人实时送病理科，专人取回病理报告。9、凡参加手术的工作人员，要严肃仔细地执行各项医疗技术操word专业资料.作惯例，注意执行保护性医疗制度，术中不讨论与手术没关的事情。术中实行自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。、手术完成时应严格执行核查制度，盘点敷料和手术器材等。（三）术后管理：1、麻醉科医师要对实行麻醉的全部病人进行麻醉后评估，特别对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标正确立病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室），并对要点病人推行术后24小时随访且有记录。、主刀医师或第一助手应于术后实时达成第一次术后病程记录和手术记录，重危病人应于术后立刻达成，并向家眷或拜托人见告手术状况及注意事项。、病人送回病房后，主刀医师或第一助手应向值班医护人员换班，危大病人应在医师换班本上要点换班，并与接班医师床头交接，交待术后注意事项及主要办理举措。、术后应严实察看、剖析病情变化，初期发现并发症并妥当办理，术后一定起码连续3天有查房记录。、麻醉医生按要求做好术后随访工作，一般病人应在术后72小时内起码随访患者一次，并书写访视记录。（四）围手术期医嘱管理：1、手术前后医嘱一定由手术医师/或由术者受权拜托的医师开具。2、对特别治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按有关规定执行。word专业资料.二、手术风险评估制度一、为提升我院手术质量，保证手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术成效获取科学客观的评论，依照中国医院协会《对于公布和实行<手术安全核查表与手术风险评估表>的通知》(医协会发[2009]7号)文件精神，联合我院实质，特拟订本制度。二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。三、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格依据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊疗、拟施手术风险与利害进行综合评估，并填写《医院手术风险评估表》。四、择期手术患者，手术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士应依照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在署名栏内署名。由手术医生依据评估内容计算手术风险分级。并依据评估的结果拟订出安全、有效的手术计划和麻醉方式，充分见告患者或许其拜托人（或监护人）手术方案，手术可能面对的风险，获取其知情赞同。手术风险评估分级超出NNIS2级时，应实时向科主任请示，请科主任再次评估，必需时可组织院内会诊后再进行评估，报医务科审批赞同后方可手术。word专业资料.五、急诊手术患者，手术前主刀医生、麻醉师、巡回护士应依照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估，做出评估后分别在署名栏内署名。手术医生和麻醉医生共同就评论结果向患者或许其拜托人（或监护人）充分见告本次急诊手术可能面对的风险及严重结果，获取其知情赞同。手术风险评估分级超出NNIS2级时，一定同时向科主任报告。六、手术风险评估填写内容及流程术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士应依照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在署名栏内署名。由手术医生依据评估内容计算手术风险分级。评估内容以下：①手术切口洁净程度手术风险分级标准将手术切口依照洁净程度分为四类：Ⅰ类手术切口（洁净手术）Ⅱ类手术切口（相对洁净切口）Ⅲ类手术切口（洁净-污染手术）Ⅳ类手术切口（污染手术）②麻醉分级（ASA分级）参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-Ⅵ级：P1：正常的患者；P2：患者有稍微的临床症状；P3：患者有显然的系统临床症状；word专业资料.P4：患者有稍微的显然系统临床症状，且危及生命；P5：病情危重，生命难以保持的濒死患者；P6：脑死亡的患者。③手术连续时间手术风险分级标准依据手术的连续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内达成组”；“手术超出3小时达成组”属急诊手术在“□”打“√”。④手术类型由麻醉医师在相应“□”打“√”。⑤随访：切口愈合与感染状况在患者出院后24h内由主管医生填写。附：手术风险评估流程病情评估术前医师依照手术风险评估表对病人评估，内容包含心理评估评估结束后制定手术方案见告患者评估结果及手术方案，嘱患者或拜托人署名评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科word专业资料.word专业资料.于都县人民医院手术风险评估表日期：科别：床号：患者姓名：年纪：性别：住院号：实行手术名称：1.手术切口洁净程度2.麻醉分级(ASA分级)3.手术连续时间I类手术切口（洁净手术）0P1：正常的患者；除局部病变外，无系手术野无污染；手术切口周边无炎症；统性疾病患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；P2：患者有稍微的临床症状；有轻度或患者没存心识阻碍。中度系统性疾病II类手术切口（相对洁净手术）0P3：有严重系统性疾病，平时活动受限，上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或但未丧失工作能力经以上器官的手术；P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能患者进行气道、食道和/或尿道插管；力，威迫生命安全。患者病情稳固；P5：病情危重，生命难以保持的濒死病行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。人。III类手术切口（洁净-污染手术）1P6：脑死亡的患者

0T1：手术在3小时内达成0T2：达成手术，超出3小时10随访：切口愈合与感染状况1切口甲级愈合切口味染---浅层感染1深层感染1word专业资料.开放、新鲜且不洁净的伤口；4.手术类型在与评论项目相应的框内“”打钩“√”上次手术后感染的切口；后，分值相加即可达成！1.浅层组织手术手术中需采纳消毒举措的切口IV类手术切口（污染手术）12.深部组织手术严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。3.器官手术4.腔隙手术急诊手术手术医生署名：麻醉医师署名：巡回护士署名：手术风险评估：分）+麻醉ASA分级（分）+手术连续时间（分）=分，NNIS分级：0-1-2-3-手术切口洁净程度（word专业资料.三、手术安全核查制度一、手术安全核查是由拥有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实行前、手术开始前和患者走开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特别状况下可由第一助手取代。二、本制度合用于各级各种手术。三、手术患者均应配戴有患者身份辨别信息的表记以便核查。四、手术医师、麻醉医师、巡回护士分项填写《手术安全核查表》并共同确认。无麻醉医师参加的手术，由手术医师、巡回护士填写相应内容。五、实行手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实行前：核查各方共同挨次确认《手术安全核查表》中第一项麻醉实行前内容:患者身份（姓名、性别、年纪、病案号）、手术方式、知情赞同、手术部位与表记、植入物、假体、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血状况、迅速病理、皮肤能否完好、术野皮肤准备，手术、麻醉风险预警等。由手术医师填写并在署名处署名。（二）手术开始前：按上述方式，核查第二项手术开始前内容：患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方式、手术部位、手术体位、静脉通道、心电监护、血氧检测成立、术前术中特别用药状况等。由麻醉医师填写并在署名处署名（无麻醉医师参加的手术，由巡回护士填写相应内容）。（三）患者走开手术室前：按上述方式，核查第三项患者走开手术室前内容：实质手术方式、麻醉方式、手术时间、植入物、输血、盘点手术用物、确认手术标word专业资料.本，检查皮肤完好性、动静脉通路、引流管、确认患者去处等。由巡回护士填写并在署名处署名。（四）随访项目由患者主管医师在出院前填写完美。六、手术安全核查一定依照上述步骤挨次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提早填写表格。七、术顶用药的核查：由手术医师或麻醉医师依据状况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实行手术安全核查制度与连续改良管理工作的主要责任人。九、医务科、护理部等医疗质量管理部门应依据各自职责，仔细执行敌手术安全核查制度实行状况的监察与管理，提出连续改良的举措并加以落实。十、《手术安全核查表》顺手术病历带下手术室，纳入病案中保存。十一、手术科室病房与手术室之间要严格依照交接核对制度的要求进行逐项交接。word专业资料.附：手术安全核查流程一.手术室护士的自行核查：．术前访视，第一次核查：术前一天巡回护士到病房认识病情，内容包含：查阅病历，核对姓名，床号，性别，年纪，病案号，手术名称，手术部位，手段或脚腕佩带标志带，手术部位标志，药物过敏史，皮肤，检查报告。．第二次核查：手术当天，病房护士将手术患者送至手术室，持手术患者交接单与手术室护士交接核对，并分别在交接单上署名确认。核对时让清醒患者自己说出姓名，对神志不清的患者或年幼的患儿，其身份确实认由其合法家属或外科医师共同达成。患者资料及物件出下手术室有记录。．第三次核查：巡回护士将各自的手术患者接下手术间后，再次核查病人交接单所填写的内容与病历、手术间能否切合，并检查仪器设施完满状况，洗手护士备齐手术所需器材。麻醉医师核查手术患者相应内容及达成麻醉前的准备工作。二．手术团队核查1．第一次团队核查：实行麻醉前由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师及手术护士共同确认患者身份、姓名、手术部位、手术方式、手术部位表记、手术病人标识、手段或脚腕佩带表记带。知情赞同书、皮肤完好性、过敏史等内容，假体/植入物/金属无误后方可实行麻醉。有回答能力的均由病人自己表达。．第二次团队核查：摆松手术体位前由巡回护士主持，手术医师、麻醉医师及手术护士核查手术部位的标志（术前由医生做好标志），特别注意成对器官的单侧手术；有左右之分的手术；有两个以上部位的手术。．第三次团队核查：皮肤切开以前（暂停）word专业资料.手术开始前暂停一分钟由手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份、手术部位、手术方式、手术体位、手术风险预警。手术医师陈说：估计手术时间、预计失血量、重申关注点。麻醉医师陈说：重申关注点、应付方案。手术护士陈说：物件灭菌合格、应付方案、仪器设施完满、术前赐予预防性抗生素状况、有关影像资料、术中体内植入物等能否准备就绪且功能优秀。并填写手术病人核查表。．第四次团队核查：手术结束前核查由手术医生主持，手术医生宣告实行手术的名称、各种管道搁置状况、手术医生、巡回护士、洗手护士共同盘点手术用物，三方确认无误后，封闭切口，仔细记录。．第五次团队核查：病人走开手术间前，手术医师、麻醉医师及护士共同确认记录实行手术的名称、盘点手术用物数目正确、手术标本确认、患者姓名、病案号、皮肤完好性检查、引流管、其余管路、病人去处、术中出血量。word专业资料.word专业资料.于都县人民医院手术安全核查表日期：科别：床号：患者姓名：年纪：性别：住院号：实行手术名称：1.患者麻醉手术前(开始)2.皮肤切开以前（暂停）3.患者离手术室以前（结束）手术医师、麻醉医师及护士共同确认手术医师、麻醉医师及护士共同确认手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份患者身份记录实行手术的名称手术部位手术部位盘点手术用物手术方式手术方式数目正确知情赞同手术体位数目不正确（X-ray和署名）手术部位表记手术风险预警：手术标本确认是否手术医师陈说：估计手术时间患者姓名病案号麻醉安全检查达成估计失血量皮肤完好性检查血氧监测成立是否重申关注点是否患者过敏史有无麻醉医师陈说：重申关注点引流管有无气道阻碍或呼吸功能阻碍应付方案尿管有无有设施/供给支持手术护士陈说：物件灭菌合格其余管路：word专业资料.无应付方案仪器设施需要检修能否静脉通道成立达成仪器设施完满病人去处：能否术前60分钟内赐予预防性抗生素PACU皮肤完好性检查能否回病房能否需要有关影像资料ICU计划自体/异体输血能否其余：有无能否假体/植入物/金属其余：有无有无其余：有无在与核对项目相应的框内“”打钩“√”即可达成！手术医生署名：麻醉师署名：巡回护士署名：word专业资料.四、于都县人民医院手术分级管理规范为增强各级医院和医师的手术管理，保证手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗技术临床应用管理方法》等，联合我院分级管理实质和现代化医院管理的要求，拟订本规范。一、手术分级本规定所指手术主要包含各样开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作。依照手术技术难度、复杂性微风险程度，将手术分为四级。（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各样手术。（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各样手术。（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各样手术。（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各样手术。二、医师手术权限依据医师获得的专业技术职务任职资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，在审查其专业能力后授与相应手术权限。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年之内（含3年），或硕士生毕业获得执业医师资格，从事住院医师2年之内者，可实行一级手术。2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业获得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者，在娴熟掌握一级手术的基础上，可实行难度微风险较小的二级手术。（二）主治医师1、低年资主治医师：担当主治医师3年之内（含3年），或专业学位博士研究生毕业2年之内（含2年）者，可实行二级手术。2、高年资主治医师：担当主治医师3年以上，或专业学位博士研究生毕业2年以上者，在娴熟掌握二级手术的基础上，可实行难度微风险较小的三级手术。word专业资料.（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担当副主任医师3年之内（含3年），可实行三级手术。2、高年资副主任医师：担当副主任医师3年以上者，在娴熟掌握三级手术的基础上，可实行难度微风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。（四）主任医师受聘主任医师岗位工作者，可实行四级手术、新技术手术及经主管部门赞同的高风险科研项目手术。三、手术审批权限手术审批权限是指对拟实行的不一样级别手术的审批权限，是控制手术质量的要点环节之一。（一）择期手术二级及以上手术须经科主任或副主任医师及以上医师审批，一级手术须经科主任或主治医师及以上医师审批。（二）急诊手术原则上按择期手术的审批权限由各级值班医生审批。急诊手术应由具备实行手术的相应级其余医师实行手术。但若遇超范围急诊急救手术的状况下，在上司医生临时不可以出席实行手术时期，任何级其余值班医生在不违反上司医生口头指示的前提下，有权、也一定按详细状况实行其以为合理的急救手术，不得延迟急救机遇。（三）门诊手术门诊手术须经手术室负责医生或施术医生复诊赞同后，方可实行。医务人员实行门诊手术须严格落实围手术期和院感各项管理制度，敌手术过程要有简要记录，并登记存档。（四）出门会诊手术本院医师受邀请到会诊医院指导手术，一定按《医师出门会诊管理规定》办理有关审批手续。出门手术医生所主持的手术不得高出其按本规范规定的相应手术级别。word专业资料.（五）特别手术凡属以下状况之一的可视作特别手术，须科内议论，科主任填写《特别手术申请单》，署名赞同后报医务科审查，由业务院长或院长审批。高风险的新技术、新项目、科研手术必需时提交专业及医学伦理委员会审议通事后实行。对重要的波及生命安全、社会环境和社会伦理学等的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2、被手术者系特别保健对象如高级干部、有名专家、学者、有名人士。3、可能致使毁容、致残或生命危险的手术。4、有可能发生重要医疗事故争议的。5、同一病人24小时内需再次手术的。6、新技术、新项目、科研手术。四、管理要求（一）各科室依照《于都县人民医院临床各科室手术分级目录》严格执行手术分级管理，禁止手术医生超范围手术。每隔三年，医院将敌手术分级目录可作适合调整。对连续两年发生两起以上（含两起）医疗事故的人员手术资格降一级执行，直至撤消，并报主管卫生行政部门存案；从头恢复手术级别，须经医院和主管卫生行政部门查核后裁定。（二）二级及二级以上手术一定有起码两名本院医师参加。一级手术应有术前小结，二级及以上手术还应有术前议论，此中二级手术可由具备三级医生的治疗组组织术前议论。（三）各科室未按本规范执行的，一经查实，