单病种质量及临床路径管理制度

页脚内容页脚内容单病种质量及临床路径管理制度单病种质量及临床路径管理制度及临床路径管理制度。（或合理性）和时间挨次性的患者照顾规划。二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。治疗环节质量。四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施经过中遇到的问题。临床路径实施经过的效果评价和分析，科室质量监督员负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。五、质量控制，评估改进（一）进入路径病历的选择要求：诊断明确；无其他合并症、并发症和伴发病；病人自愿（签署知情同意书）诊疗经过中未出现其他明显并发症、合并症。（二）实施经过控制与变异分析：（三）单病种质量控制指标诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。（四）单病种质量控制的主要措施依据卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；健全落实诊断、治疗、护理各项制度；合理检查，使用适宜技术，提升诊疗水平；合理用药、控制院内感染；加强危重病人和围手术期病人管理；调整医技科室服务流程，控制无效住院日。病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。径，向患者提供明白的诊疗、护理及康复规划，按《病历书写规范》书写病历，明确诊断治疗护理方案；加强医患沟通，履行告知制度；明确检查、检验的项目和报告时限；明确术前预备的内容和时限；明确药物使用种类、时限；明确住院时限；疗效判定。行收费的理由。九、管理考核医院实行单病种及临床路径质量控制“检查、备案、督查”制度。每季度进行一次专项考评。同时通报单病种质量控制指标、费用指标完成情况和临床路径质量情况。（二）医院将单病种质量及临床路径质量考核结果与责任人评聘、评优晋级和劳务分配等挂钩。附：部分疾病临床路径单适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日 住院日：5-7天时间 住院第1天 住院第2天

2-3天（手术日）病史询问与体格检查 □ 上级医师查房，观察病情变化，□ 手术完成病历主要诊疗诊断及制订治疗方案工作伴随疾病会诊

手术方案完成术前预备 签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后着重事项□ 着重事项

□ 确定有无术后并发症长久医嘱：长久医嘱：长久医嘱：□ 外科疾病护理常规□ 外科疾病护理常规□ 今日在硬膜外或局麻+监□ 二级护理□ 二级护理测麻醉下行左/右侧腹股沟疝□ 普食□ 普食手术□ 患者既往基础用药□ 患者既往基础用药□ 一般外科术后护理常规临时医嘱：临时医嘱□ 一级/二级护理□ 血常规、尿常规、大□ 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻□ 饮食：依据病情重点医嘱便常规/右侧腹股沟疝手术临时医嘱：□ 肝肾功能、电解质、□ 术前禁食水□ （必要时）血糖、血型、凝血功能、□ 常规皮肤预备□ 切口处沙袋加压感染性疾病筛查□ 青霉素及普鲁卡因皮试□ 观察伤口情况□ 心电图及正位胸片□ 预防性抗菌药物应用□ 其他格外医嘱必要时行肺功能、超声心动□ 其他格外医嘱图、立位阴囊/腹股沟B超或CT检查□ 介绍病房环境、设施□ 宣教、备皮等术前预备□ 观察患者病情变化和设备□ 手术前心理护理入院护理评估主要护理规划护理指导患者到相关科室工作 （当天或此日晨）□无□有，原因：病情1.变异2.记录护士

手术前物品预备□无□有，原因：1.2. 后活动夜间巡视□无□有，原因：1.2.签名4天时间（1天） 手术及伤口评估，确定下一步治疗方案主要无手术并发症诊疗完成常规病程、病历书写工作

5-7天（出院日）上级医师查房，明确是否出院通知患者及其家属今日出院 书 项，预约复诊日期及拆线日期 其家属长久医嘱：一般外科术后护理常规重/二级护理点普食（流食/半流食）医临时医嘱：嘱止痛伤口换药观察患者病情变化主要手术后心理与生活护理护理

出院医嘱：出院带药指导患者术后康复熬炼协助患者办理出院手续、交费等事项工作病情□□无夜间巡视□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名规划性剖宫产临床路径表单适用对象：第一诊断为首选治疗方案符宫下剖宫术者（手术编）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年月日 出院日期： 年 月日 标准住院日：≤9天时间 住院第1天完成产科入院记录常规辅助检查主上级医师查房与分娩方式评估要确定诊断和手术时间诊完成上级医师查房记录、术前小结疗签署“手术知情同意书”工签署“输血知情同意书”作完成麻醉科“麻醉知情同意书”完成“术前预备”长久医嘱：重 □ 产科常规护理点 □ Ⅱ级护理医 □ 普食嘱 □ 次/4-6小时1-2次/日

住院第2天（手术日）手术（剖宫产术）完成手术记录上级医师查房完成手术日病程记录和上级医师查房向孕妇及家属交代术后着重事项确定有无手术并发症确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）长久医嘱：剖宫产术后常规护理Ⅰ级护理12小时后流食 改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况临时医嘱：血常规、尿常规凝血功能感染性疾病筛查胎儿超声及脐带血流检查行子宫下段剖宫产术明晨禁食水明晨留置尿管常规备皮抗菌药物皮试必要时配血、备血）主 □入院护理评估要 □静脉取血护 □指导孕妇到相关科室行超声等检查理 □术前患者预备（术前沐浴、更衣、备皮）工 □术前物品预备作 □术前心理护理提示孕妇明晨禁食水□无□有，原因：病情1.变异2.记录护士 白班 中班 签名时间 住院第3天（术后第1日）主要 □ 进行手术及手术切口评估，诊疗 确定有无手术并发症及手术切口感染

尿管引流接无菌袋2/日乳房护理1次/日抗菌药物缩宫素剖宫产新生儿护理常规：1/日1/日临时医嘱:低流量吸氧（术后）注射卡介苗及乙肝疫苗为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗随时观察产妇情况协助产妇早开奶、早吸吮术后心理护理及生活护理健康教育包括饮食等指导产妇术后活动夜间巡视1.2.白班 中班 夜班4日（2日） 无手术并发症及手术切口感染工作 □ 儿科医师查房完成日常病程记录完成上级医师查房记录（必要时）长久医嘱：

完成日常病程记录和上级医师查房记录腹部切口换药（必要时）□剖宫产术后常规护理长久医嘱：□ Ⅰ级护理□剖宫产术后常规护理□ 排气后半流食□Ⅱ级护理1次/日观察宫底及阴道出血情况半流食或普食乳房护理□ 乳房护理□ 抗菌药物重点□ 1次/日□ 剖宫产新生儿护理常规医嘱抗菌药物缩宫药物剖宫产新生儿护理常规1/日新生儿洗浴1/日脐部护理1/日新生儿洗浴1/日脐部护理临时医嘱：拔除留置导尿管□随时观察产妇情况□ 随时观察产妇情况主要□指导产妇喂母乳□ 指导产妇喂母乳护理□术后心理护理及生活护理□ 术后心理护理及生活护理工作□指导产妇术后活动□ 指导产妇术后活动病情□夜间巡视□无□有，原因：□ 夜间巡视变异 记录

1.2.白班 中班 夜班 白班 中夜班 夜班时间 住院第5日（术后第3日） 日（术后第4-7日）估，确定有无手术并发症及手术切口感染主要诊疗工作记录工作记录□ 腹部切口换药（必要时）长久医嘱：长久医嘱：□剖宫产术后常规护理□剖宫产术后常规护理□Ⅱ级护理□Ⅱ级护理□ 半流食或普食□ 普食重点□ 乳房护理□ 乳房护理医嘱□ 抗菌药物□ 剖宫产新生儿护理常规剖宫产新生儿护理常规1/日1/日脐部护理1/日1/日脐部护理□主要□ 随时观察产妇情况□ 随时观察产妇情况 口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房护理 □ 指导产妇喂母乳工作 □ 术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动 查或听力筛查（有条件实施）夜间巡视病情1.变异2.记录

指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜间巡视□无□有，原因：1.2.护士 白班 中班 夜班 白班 中班 签名卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10：D27）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术-.4患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院期： 月

日住院第1天 住院第2天 3-5天（手术日） 年日出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天 查完成病历书写开检查单主要前评估诊疗 □ 方式工作 和日期

上级医师查房完成术前预备与术前评估术前辩论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊 等病历书写 着重事项 议书、输血同意书

手术 织病理学检查术者完成手术记录完成术后病程记录上级医师查房 及术后着重事项长久医嘱：妇科二级护理常规饮食临时医嘱：血、尿、大便常规 肝肾功能、电解质、重点 感染性疾病筛查、血清医嘱 肿瘤标记物 片 心电图必要时行腹部超道及泌尿系造影，心、

长久医嘱：妇科二级护理常规饮食临时医嘱： 腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术手术野皮肤预备配血术前禁食水阴道预备肠道预备抗生素导尿包其他格外医嘱

长久医嘱：一级护理明日流质饮食 流量（酌情）临时医嘱： 今日在在全麻或腰硬联术 （必要时）补液，维持水电平衡 物其他格外医嘱肺功能测定（必要时）入院宣教主要护理施和设备工作评估病情 □无□有，原因：变异 1.

22时后禁食水□无□有，原因：1.

观察患者病情变化术后心理与生活护理□无□有，原因：1.记录 2. 2. 2.护士签名日时间（1日）上级医师查房观察病情变化主要完成病历书写诊疗着重腹腔引流量工作 等长久医嘱：一级护理流质饮食抗生素导尿管重点 临时医嘱：医嘱 □ 换药 药物 平衡其他格外医嘱

日2-3日）上级医师查房完成病历书写拔除腹腔引流管（酌情）拔除导尿管长久医嘱：二级护理半流质饮食（依据情况）停腹腔引流记量临时医嘱：换药复查血常规 （术前异样者）

天（出院日） 及伤口评估，明确是否出院 出院证实书等 事项出院医嘱：4周禁盆浴和性生活1个月出院带药□观察患者情况□ 观察患者情况□ 指导患者术后康复主要□术后心理与生活护理□ 术后心理与生活护理□ 出院宣教护理□指导术后患者功能锻□ 指导术后患者功能熬炼□ 指导患者办理出院手续工作炼病情□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.22.护士签名医师签名自然临产阴道分娩临床路径表单（无阴道分娩禁忌症）ICD-10：O80.0Z37患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：日期 住院第1天

2-3天1-2天）

4天（出院日）□ 询问病史、查体、完成初步诊断□ 医师查房（体温、脉搏、□ 医师查房，进行产后子宫复□ 完善检查血压、乳房、子宫收缩、宫底旧、恶露、会阴切口、乳房评□ 完成病历书写高度、阴道出血量及性状、会□ 上级医师查房与分娩方式评估阴等转变）哺乳等情况主要□ 向孕妇及家属交代阴道分娩着重□ 完成日常病程记录和上级□ 完成日常病程记录、上级医诊疗事项、签署相关医疗文书医师查房记录师查房记录及出院记录工作□ 观察产程进展（包括产程图）□ 检查会阴伤口，适时拆线□ 产程处理□ 开出院医嘱□ 胎心监测□ 通知产妇及家属□ 接生□ 向产妇交待出院后着重事项□ 产后观察长久医嘱:长久医嘱:出院医嘱:□ 产时常规护理□ 阴道分娩后常规护理□ 出院带药□ 一级护理□ 普食□ 门诊随诊□ 普食□ 观察宫底及阴道出血情况重点临时医嘱:□ 2次/日□ □ 乳房护理医嘱□ 血型、感染性疾病筛查（孕期未□ 促子宫收缩药物（必要时）查者）临时医嘱:□ 心电图、B超、肝肾功能、电解□ 复查血