一般护理常规

入院护理常规由于患者职业、家庭、文化等不同，对疾病的认识、医院环境适应各有差异，护士应帮助患者转变心态，尽快适应新环境。病区接到住院处通知或见到病人后，了解患者的性别、需求等，为新患者安排合适的床位，准备床辅。并注意：危重患者应安置在抢救室；危重患者或急诊手术患者，需准备好抢救用物与药品，并立即通知医生。2•患者入病区后，热情接待患者，带至床边，并安置病人于舒适体位。做好入院的各种登记，填写病历首页及有关表格。注意：若为危重患者，先进行抢救。为患者测量生命体征及体重等，并描绘在体温单上。及时通知床位医师检查患者，必要时协助体格检查。待医师开出医嘱后，按医嘱进行治疗和护理；并根据医嘱及患者的实际需求，与食堂联系为患者安排膳食；送开水到床头。认真做好入院宣教，按《健康教育表》内容逐个宣教，包括床位医生、床位护士、病区环境、规章制度、安全劝告，并签字。完成病人清洁护理，完成入院护理评估。根据评估的情况，为患者作针对性的健康指导。出院护理常规患者在经过治疗与护理后，基本恢复健康。医师根据患者病情，决定出院日期，并预先通知患者和家属，做好准备。根据医嘱确定出院日期，电脑内输入出院医嘱及出院带药，传送至出院结帐处，并做好登记。主班通知床位护士，护士根据患者病情及康复程度，对患者进行出院指导，包括出院注意事项、出院带药指导、饮食及功能锻炼、复诊时间等，并发放出院带药，诚恳听取病人住院期间的意见和建议，以便改进工作。通知并指导病人家属办理出院手续。4•协助患者整理用物，清点病区用品，护送患者出病室，必要时协助借用轮椅。撤消各种卡片和在病区的各种记录，并在体温单相应栏内写上出院时间（为实际离开病房时间）。通知工友，做好床单位的终末处理。整理病历，书写出院记录。手外科常见疾病及其护理一显微外科断指（肢）再植术：要求掌握断指（肢）的保存，术前、术后护理足趾移植再造拇指（食指）术：围手术期护理各种皮瓣移植术：（包括游离皮瓣，岛状皮瓣，带蒂皮瓣等）术前术后护理外伤性截肢：术前急救，术后护理动静脉内瘘术：术前、术后护理糖尿病足：围手术期护理各种外伤：包括肌腱、神经吻合术后护理手部、足部骨折：术前、术后护理四肢大血管损伤：急诊救治，术后护理全身软组织挫擦伤各期压疮：术前、术后护理体表肿物：围手术期护理备注：具体护理内容、措施见专科护理护理资料二烧伤外科全身大面积烧伤：要求掌握休克期、感染期、恢复期护理头面部烧伤：注意眼、鼻、耳、口腔护理呼吸道烧伤：注意保持呼吸道通畅躯干烧伤：创面护理会阴部烧伤：注意预防疤痕形成四肢烧伤：注意功能锻炼各种疤痕切除整形术（包括游离植皮、皮瓣移植修复）：术前、术后护理烧伤后创面感染：创面护理电击伤：注意心率、创面各类化学烧伤：创面护理、功能锻炼冻伤：创面护理备注：具体护理内容、措施见专科护理护理资料外科一般护理术前护理1．了解患者的健康问题了解体温、脉搏、呼吸、血压和出、凝血时间以及心、肝、肾功能，还包括手术部位，皮肤有无化脓性病灶，各种化验报告，女性患者月经来潮日期以及患者的情绪。2．皮肤准备术前1d患者应沐浴、理发、剃须、剪指甲、更衣，不能自理者由护士协助。按手术部位做好手术野皮肤准备工作。3．遵照医嘱定血型、备血完成常规药物的皮肤敏感试验，如青霉素、普鲁卡因。肠道准备肠道手术按医嘱进行肠道准备，一般手术前12h禁食，术前4—6h禁水。准备术中用物：特殊药品、X线片、CT片、MRI片、胸带、腹带等。6．术前指导患者作床上大小便练习，床上翻身练习以及深呼吸有效咳嗽练习，防止术后并发症。7．手术日晨测体温、脉搏、呼吸、血压；取下假牙、眼镜、发夹、饰品、手表及贵重物品交家属或护士长；按医嘱给术前用药。8．整理床单位：包括麻醉床、输液架、吸引器、氧疗装臵、引流管（袋）以及各种监护设备。9．向患者说明本次手术的重要性、手术中术后可能出现的情况以及注意事项，取得患者的配合。术后护理1．接受麻醉医师的交班，了解术中情况及术后注意点，按各种麻醉后常规护理。2．正确连接各种输液管和引流导管及氧气管，注意固定，导管保持通畅。3．正确执行术后医嘱。4．体位全麻术后未清醒的患者给予平卧位，头偏向一侧，清醒后，颈部、胸腹部手术患者给予半卧位，阴囊、腹股沟手术后应平卧或低半卧位，脊椎、臀部手术后应取仰卧或俯卧位。5．注意保暖，防止意外损伤。患者若有烦躁不安，应使用约束带或床栏保护，防止坠床。保持呼吸道通畅，观察有无呼吸道阻塞现象防止舌后坠、痰痴堵塞气道引起缺氧、窒息。6．密切观察生命体征的变化观察切口有无渗液、渗血，如切口敷料外观潮湿，应及时通知医生换药，使用胸腹带时松紧度要适宜，并观察和记录引流液的颜色、性质及量，以便及早地发现出血、消化道疾等并发症。7•饮食局麻或小手术患者术后即可进食，全麻患者当日禁食，第2d可进流质，以后视情况逐渐半流质、普食。胃肠道手术者，待恢复胃肠蠕动、肛门排气后给少量流质，2〜3d后给全量流质，再过1—2d改半流质，2周后可改软食或普通饮食。8．禁食、臵胃管，生活不能自理的患者行口腔护理，留臵导尿管者行会阴护理，并协助床上翻身、叩背，防止呼吸道、泌尿道、褥疮等并发症的发生。9．疼痛采取宽慰患者、分散患者的注意力，改变体位，促进有效通气，解除腹胀等措施以缓解疼痛，如疼痛剧烈者，术后1—2d可适量使用镇静镇痛药物。10．活动鼓励患者床上翻身、抬臀，以促进胃肠道蠕动。如无禁忌，一般术后第1d要求床上活动，第2d坐起，第3d在护理人员协助下床边坐或床边活动，第4d可扶着上厕所，以后逐渐增加活动量。11．病情危重者设危重病记录单，为治疗提供依据。［健康指导］根据患者的健康状况，从饮食、活动、病情观察、预防措施、门诊随访等方面给予具体的可操作性的指导，促进患者康复。等级护理㈠重症护理重症护理指征1•创伤、休克、感染等引起多系统器官功能衰竭的病人。2•急需行心、肺、脑复苏及复苏后病人。3•多发伤、复合伤病人。急性物理、化学因素致伤性危急病症，如中毒、溺水、触电、蛇或虫咬伤和中暑等病人。5•急性心肌梗死、严重心律失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛病人。大手术后需监测救治的病人。严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡的病人。甲状腺、肾七腺、胰岛和垂体等内分泌危象病人。9•各类大出血，意识障碍、抽搐、心力衰竭、呼吸衰竭等各系统器官功能衰竭者。重症护理设立护理组，护士与床位按比例安排，每日早、中、夜三班，24小时严密观察病情变化，并班班交接。2•稳定病人情绪，安置病人于重症抢救室，监护室或单人病房，室内温湿度要适宜。3•进行生命体征及心肺肝肾及脑功能细胞学指标的监测并做好记录。4•准备抢救仪器、器械和抢救药物，用物定期更换和消毒，呈备用状态，一旦病情发生变化，立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作。5•及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。6•按常规落实各项护理措施，保证各种管路畅通，保持导管、射管的无菌并定时消毒，定期做伤口细菌培养，详细记录引流量及色泽等情况。7•制定护理计划或护理重点，有危重记录单，记录的病情变化。8.了解影响病人心理的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，并进行健康指导。9•做好基础护理和生活护理：保持"六洁"。（二） I级护理指征：病情重，生活不能自理者；自己能活动但病情随时有变化者；病情允许活动，但因年老体弱生活不能完全自理或随时有发生意外的可能者。护理：1.随时观察病情变化，根据病情，监测相关指标。正确落实各项治疗护理措施，详细填写护理记录。预防各种并发症（见各专科护理）。3•做好晨晚间护理，保持床单位清洁、平整、无异味。4•生活上给予周密照顾，满足病人的各种需要。认真做好心理护理及健康指导。（三） II级护理指征:疾病恢复期，允许活动，有部分生活自理能力者；或因年老体弱需搀扶下地活动，需协助完成各项生活护理者。护理：1.定时观察病情、特殊治疗或特殊用药后的反应。2•根据病情在床上、床边或楼道进行适度活动。3•协助病人做好晨、晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等。4•针对不同疾病，做好健康指导。（四） m级护理指征:病情稳定的恢复期病人；完全能生活自理者。护理：1•注意观察病情变化，掌握病人思想状况，指导病人的饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸。2•指导病人遵守医院和病房各项规章制度，下楼活动要注意作息时间，不要影响治疗护理。定期做健康指导。常规护理高热的护理常规【评估】1•体温、脉搏、呼吸、血压及热型和伴随症状。2•体液平衡状况、皮肤弹性和精神状态。【症状护理】卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床挡，注意安全。监测体温在38.5C以上者，应每4小时测试体温一次，37.5C以上者每日测试体温4次，直到体温恢复正常后72小时。体温超过38.5T，给予物理降温或遵医嘱给药，30分钟后复测体温。3•环境温度与湿度室内温湿度适宜，空气新鲜，定时开放通风，但注意勿使病人着凉。4•加强监测，了解血常规、血容比、血清电解质等变化。在病人大量出汗、食欲不佳及呕吐时，应密切观察有无脱水现象。5.注意观察病人末梢循环情况高热而四肢末梢厥冷、发绀等提示病情加重。6•出现抽搐、休克等参照相关护理。7•营养支持，提供高Vit、高热量、丰富营养易消化的流食或半流食物。基础护理每日酌情口腔护理2〜3次，进食前后漱口。注意皮肤清洁卫生。穿棉质内衣、保持干燥。9•心理护理注意病人心理变化，及时疏导，保持病人心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。【健康指导】1•鼓励食用高碳水化合物、低蛋白的饮食，多饮水。2•鼓励穿着宽松、棉质、通风的衣服以利于排汗。3•指导病人了解发热的危险性，预防与处理方法。切忌滥用退热药及消炎药。意识障碍的护理意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。任何病因引起的大脑实质、实质下结构、脑干网状上升激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。临床上常用嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷、去皮质意识障碍、闭锁综合征、无动性缄默症等名称来描述。另外，用格拉斯哥(Glasgow)意识障碍量表客观表述病人的意识状态。此量表由三部分即：睁眼动作、运动反应和语言反应所得到分数总和，作为判断病人意识障碍的程度。【评估】1•发病过程，意识障碍的程度和类型。2•既往史，是否使用过酒精及其他药物。3•是否有呼吸道阻塞，全身皮肤受压情况。4•注意力、判断力、记忆力、情感表达等精神状态。评估家属的不安与恐惧。【症状护理】1•建立并保持呼吸道通畅取侧卧位头偏向一侧，定时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。2•定时监测生命体征按医嘱严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反应，动态观察与评估格拉斯哥意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发现变化立即报告医师，按要求记好特别护理记录。3•适当的肢体，活动定期给予肢体被动活动与按摩，保持肢体良肢位。4•维持水分与电解质的平衡，给予营养支持记录出入量，做为指导每日补液量的依据，必要时给予鼻饲，保证必要的基本热量，但每次鼻饲量不宜超过200ml，速度要慢，防止反流误人气管。5•维持正常排泄定时检查病人膀胱有无潴留，按摩下腹部促进排便，保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。6•眼部护理预防角膜损伤，经常保持湿润和清洁；病人眼睑不能闭合时，应涂抗生素眼膏加盖纱布。7•降低颅内压抬高床头或半卧位，遵医嘱给予药物治疗。注意安全躁动不安者应加床挡，取出义齿、发卡、修剪指甲。意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部，预防发生意外伤害。预防肺部感染定时翻身拍背，刺激病人咳嗽，及时吸痰，注意口腔护理。保暖，避免受凉，热水袋温度应低于50^0预防褥疮使用气垫床或海绵床垫，保持床单柔软、清洁、平整。每2〜3小时翻身一次，骨突处做定时按摩。【健康指导】指导病人进行相应的意识恢复训练。2•指导家属生活护理技巧。3•指导家属为病人做肢体功能训练。瘫痪的护理肢体因肌力低下而不能运动称为瘫痪。临床表现可分为单瘫、偏瘫、截瘫和四肢瘫。瘫痪病人多伴有感觉障碍、大小便困难等。【评估】1•瘫痪程度、范围、伴随症状。2•自理能力，瘫痪部位皮肤受压情况。3•有无排尿困难。4•有无失望、焦虑、自卑、抑郁的异常心理。【症状护理】1•心理护理根据不同病期病人的不同心理因人实施，疏导、鼓励病人讲出自己的困难，与病人共同商量解决问题的最佳方法。帮助病人克服对生活失望的情绪，使病人能保持良好的心理，接受各种治疗和护理。协助病人完成日常生活活动，以满足病人的基本需要。皮肤护理保持病人的皮肤清洁，定时翻身、按摩、温水擦浴，防止褥疮。4•会阴部护理每日清洗外阴和肛门，保持清洁干燥；排尿困难者，定时按摩膀胱但不可重压，尿潴留者，导尿时要严格执行无菌操作，必要时做留置导尿，并鼓励病人多饮水。5•胸部护理协助翻身拍背，鼓励病人咳痰，保持呼吸道通畅，冬季要注意保暖。6•肠胀气及便秘护理鼓励病人多吃水果蔬菜，少食胀气食物。便秘者按医嘱给缓泻剂或使用开塞露。7•安全护理瘫痪伴神志不清者，加用床挡，应用热水袋水温不可超过50°C，并加套使用。寒冬季节时采取保暖措施。8•康复训练瘫痪肢体要保持肢体良好位置。按摩肢体，协助做被动性锻炼，活动量逐渐增加，运动功能开始恢复时，应鼓励病人早期做肢体及躯干的功能锻炼，并积极提供方便。给予病人日常生活技能的训练指导。【健康指导】1•与病人及家属详细交谈，讲解病情，制定训练方法，以改善运动功能。2•鼓励病人做力所能及的事情，获得自强、自尊的心态。向家属指导按摩、被动运动、护理中的注意事项并教会其操作方法。抽搐的护理抽搐是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反应消失，四肢强直，双手握拳。【评估】意识状态、抽搐范围、持续时间。呼吸及生命体征。异常心态。【症状护理】1•密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化，以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医师联系。2•抽搐发作时应有人守护，迅速解开衣扣、裤带，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床挡，防止坠床。抽搐时减少对病人任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激等。备好急救用品，如吸引器、张力器、拉舌钳等。抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、安静。5•抽搐伴高热、意识障碍者，参照第一章第五节、第六节。【健康指导】向病人说明自我防护的方法。休克的护理休克是出血、严重创伤、感染、过敏、心脏疾患等原因引起的急性循环功能不全，组织和器官氧合和血液灌注不足、微循环淤滞、普遍性细胞缺氧，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。其病情复杂变化快，护理的关键是通过严密细致的观察及早发现前期症状，及时救治。【评估】1•意识状态；血压、脉搏、呼吸、体温。2•皮肤面色及末梢循环情况。3.尿量、尿比重、酸碱度的变化。【症状护理】建立和维持呼吸道通畅。及时吸痰，给氧，必要时给予人工呼吸、气管插管或气管切开。2•取休克卧位，头躯干抬高15〜200,下肢抬高20〜30。心源性休克同时伴有心力衰竭的病人取半卧位。3•准备好急救药品：包括强心剂、碱性药物、血浆代用品、升压药、呼吸兴奋剂；急救器材如：氧气、呼吸机、气管插管、气管套管等。4•建立静脉通道，合理安排输液顺序，遵医嘱及时、正确给药。维持体温，注意保暖，减少搬动。意识障碍者按意识障碍常规护理。6•保持环境安静，减少焦虑，空气新鲜，室内温湿度适宜，准确进行特护记录，按医嘱进行观察及急救。7.持续监测意识、生命体征，皮肤温度及颜色，尤其是血压、心率、中心静脉压的情况，维持正常血容量。8•留置导尿的病人，定时记录尿量和尿比重，了解肾功能。监测心、肺、肾、脑、水、电解质、酸碱平衡等情况。10•做好口腔、皮肤、管道和褥疮护理。安慰病人，缓解病人紧张、恐惧的心理，使病人积极配合治疗和护理。各种休克护理参照相关护理执行。【健康指导】指导病人如何配合治疗与护理，调动其主观能动性。老年病的护理常规老年人指65岁以上的老人，他们所需要的是促进健康和预防疾病，除按其疾病常规护理外，在护理中应注意以下几项内容。【评估】1•视力、听力、理解力、记忆力、注意力。日常生活能力，肌力及协调能力。饮食、睡眠、排泄方法，活动形态，生活规律及习惯。心理状态。【症状护理】1•安全的护理老年人易发生意外，如跌倒、误吸、坠床等，入院时了解本人的病史、生活规律及习惯。进餐时尽量采取坐位或半卧位。意识障碍或活动不便应加用床挡，物品应放在易于拿取及安全的位置。2•饮食护理根据病情、营养要求兼顾习惯。清淡可口、易于消化，少量多餐，保证每日足够的热量，给予优质蛋白、高维生素、高纤维素和适量的含钙、铁、锌的食物，注意饮食卫生。3•生活护理①保持皮肤的清洁，床单位的平整，按摩皮肤促进血液循环；②注意老年人的排泄情况；③定时口腔护理。4•尊重老人，建立信赖关系。提供诚恳、热情、周到的护理服务。5•用药的护理。老年病人应用常规剂量时也可能出现副作用，如食欲减退、恶心、腹胀、稀便、发热、皮肤瘙痒、皮疹、颜面肿胀、脉率减慢或增快、心悸、乏力等，出现副作用时，立即报告医师查明后决定是否停药。静脉补液严格控制滴速，心肺功能差者更需注意。【健康指导】根据病情制定康复训练计划，指导、督促和帮助训练，增强病人的自我保护能力，促进早日康复。人工气道的护理常规人工气道是抢救呼吸衰竭的重要措施，它的应用为抢救病人争取了时间和条件，但只有在全面有效的护理措施的保证下，才能发挥其积极作用。因此，人工气道病人的护理，具有十分重要的意义。人工气道包括气管内插管和气管切开两种类型。（一）气管插管护理气管插管有经口插管和经鼻插管两种。人呼吸停止或通气量严重下降，出现缺氧和二氧化碳潴留，甚至不足以维持生命的基础时，即可施行气管内插管。【评估】1•发病原因，根据症状的不同，来选择插管的方式（口、鼻）。插管后的通气情况及呼吸、循环改善的情况。插管后呼吸道的湿化及痰液的颜色、性质、气味及量。气管插管的位置及气囊的充盈度。气囊压力。【症状护理】1•根据病人年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管及用物。对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管增加病人缺氧时间。3•固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分又上lcm，过深导致一侧肺小张；过浅则导管易脱出。选择适当的牙垫，以利于固定和吸痰。4•保持人工气道通畅、湿化定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸人和吸痰。吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常应及时通知医师，并给予处理。6•吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔，且不能重复使用同一根吸痰管插入呼吸道。每次时间不能超过15秒。7•监测气囊压力，放气前先吸净口腔及咽部分泌物，每隔3〜4小时将气囊放气3〜4分钟，气囊注气后，压力达到标准值。8•做好预防褥疮、肺不张、肺炎等并发症的护理。9•插管后监测血氧饱和度及心率、血压、血气指标。【一般护理】1•病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温、湿度适宜。2•定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部护理。3•保证充足的液体人量，液体入量保持每日2500〜3000ml。4•更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。拔管前应指导病人做有效的咳嗽训练。6•拔管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸的频率、次数，保持呼吸道通畅。7•给予病人适当安慰，减轻病人的焦虑和不安。（二）气管切开护理气管切开是切开气管上端前壁，插入带有乳胶套囊的气管套管，以解除上呼吸道阻塞所引起的呼吸困难或窒息，清除下呼吸道分泌物的阻塞和进行机械性人工呼吸。【评估】呼吸困难和缺氧程度。2•气管套管是否通畅，分泌物的性质及量。气管套管周围皮肤分泌物的量及颜色。气囊压力。【症状护理】1•根据病人的年龄、性别、身材大小选择合适的气管套管。准备气管切开用物及急救物品。3•气管套管放置前，检查套囊有无漏气。4•清洁病人颈前手术野的皮肤。防止套管脱出，气管套管固定牢固，松紧以固定带能伸进一指为宜。6•密切观察有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生。7•保持呼吸道湿润通畅，按医嘱给予气道冲洗、雾化吸人。套管口处应覆盖1-2层潮湿无菌纱布或使用人工鼻。8•保证气囊的正常压力，定时放气、充气、监测压力。每日气切伤口处消毒、换药，且更换气管切开护理盘，用物如有污染或怀疑有污染应随时更换，并保持清洁干燥。使用呼吸机者按呼吸机护理常规。病情平稳后，可酌情试堵管，24〜48小时内，病人呼吸正常，可自行排痰，即可拔拔管后，消毒伤口周围皮肤，用蝶形胶布拉拢粘合，然后再盖以无菌纱布。【一般护理】1•保持室内空气清新，室内温湿度适宜。每日进行空气消毒。取平卧位或半卧位。定期做痰培养，若有感染应及时处理。3•根据痰液多少选择吸痰时机，吸痰要彻底，严格执行无菌技术操作。4•根据病情，鼓励病人进食，告知病人进食不可过急，做好口腔护理。5•备好纸、笔及提示板，以便与病人进行交流。口腔、耳鼻喉疾病护理可参照第七章第三节。【健康指导】向病人（家属）说明人工通气的目的及需要其配合。2•询问病人自我感受，采用语言或非语言性的方式与病人沟通。3•长期使用呼吸机的病人指导加强自我呼吸训练，争取早日脱机，早日拔管。监护护理常规（一）一般监护1•稳定情绪，向病人解释监测的目的及重要性，以消除其紧张情绪。对使用气锊插管或气管切开的病人，鼓励其用手势、眼神等表达自己的要求。了解病情通过询问病史和体格检查，迅速而全面的了解病情，确定病人重要的护理问题。监测护理：监测生命体征及有关检查的生化指标。危重病人给予重症护理，并根据病情协助病人翻身和四肢活动等基础护理。5•营养支持。根病情给禁食、鼻饲、流质或小量软食、特殊饮食。记录出人量准确记录出入液体量，并应每8小时总结1次出入量总和及差额。7•供氧及输液掌握给氧浓度和静脉输液的速度与量。病情严重或有突变者，保留静脉通道，以便急救时给药。（二） 加强监护加强监护心、脑、肾、呼吸系统和危重新生儿等的监护（参照各系统监护）。（三） 监护指标不同性质的监护需要采用不同的监测指标，分为三类：生理性监测指标、生化监测指标和感染性监测指标。生理性监测指标体温、心率、呼吸节律、心电活动、中心静脉压、动脉压、肺毛细血管楔压、心排出量及尿量等。生化监测指标血气分析、肌酐、酶等，有时也可包括血红蛋白、血细胞比容以及凝血和抗凝血指标的监测。感染性监测指标对气管插管、各类导管引流物和伤口分泌物的细菌培养以及对环境、器械的细菌培养监测。（一） 心血管功能的监护【监测指标】脉率、心率、心律、呼吸和血压。2•心功能级别。3•动态心电监护观察各类心律失常，传导障碍、心肌损害、心肌梗塞等.血流动力学监测右心房压（RAP）1〜10nmaHg;肺动脉压（PAP）15〜30/5〜15mmHg，平均压20mmHg；肺动脉嵌顿压（PAWP）5〜15mmHg。中心静脉压（CVP）8〜12cmH2O。血氧饱和度（Sa02）95%〜98%。7•介入治疗内容。【护理监测】准备好各种监测的设备。简要解释使用监测设备的必要性。按监测要求为病人摆好舒适的体位。创造一种安全信任的环境。5•及时发现心律失常、阿一斯综合征、心脏破裂、肺栓塞、感染及静脉炎等并发症的症状表现，做好相应的急救措施。（二） 呼吸功能监护【监测指标】1•肺泡通气量正常值:81.67ml/s。肺泡通气量和血流量比0.8。3•肺泡动脉血氧分压差10~30mmHg。肺顺应性0.21/cmH20血气及酸碱值测定⑴动脉血酸碱度正常值：7.35〜7.45。⑵动脉血二氧化碳分压正常值：35〜45mmHg。⑶标准碳酸氢和实际碳酸氢22〜27nmlol/L。⑷缓冲碱血浆正常值：42mmol/L;全血正常值:48mmol/L。⑸碱剩余0士3mmol/L。⑹动脉血氧分压正常值：80~100mmHgo(7)血氧饱和度正常值：95%〜98%。【护理监测】呼吸形态的改变呼吸困难以及呼吸的频率、节律和深浅度。2•神志变化有无烦躁不安、意识模糊等的表现。3•观察周围循环状态皮肤色泽、有无发绀等。监测动脉血气分析值变化。肾功能监护【监测指标】1•尿量24小时总尿量1000ml~2000ml，多于2500ml称多尿，少于400ml称为少尿，24小时尿量少于100nd为尿闭，当每小时尿量突然少于30ml时，多为急性肾功能不全。肾小球功能(1)血尿素氮日常值2.9~6.4mmol/L。⑵血肌酐正常值83〜177tanol/L。⑶内生肌酐清除率正常值80〜120ml/min/1.73m⑷血132微球蛋白正常值1.5mg/L。⑸肾小球滤过率以确定肾小球的功能。肾小管功能尿渗透压禁水8h后测正常值600〜1000mmol/L。晨尿比重平均为1.021。每次尿比重均固定在1.010〜1.012，说明肾小管浓缩功能极差。⑶尿糖(-)。⑷尿&微球蛋白正常值小于0.2/ml。⑸尿浓缩稀释功能24h尿总量1000〜2000ml,昼夜尿量比为3〜4：夜尿量不超过750ml,单次尿最高比重与最低比重之差应大于0.008。指甲肌酐正常值9.8mg/dl。【护理监测】1•动态监测病人24小时出入量，特别是尿量。2•动态观察病人的呼吸、血压及水肿消胀情况。监测病人的水、电解质及酸碱平衡。动态监测病人的钙、磷及血红蛋白的变化。中枢神经系统功能监护【监测指标】生命体征、意识、瞳孔的变化及气道阻塞情况。2•肢体活动、感觉、反射、病理征及头痛呕吐的观察。3•颅压监测。⑴腰椎穿刺测压正常成人侧卧位颅内压为70〜180mmH2O。⑵颅内压监护脑室内压及硬膜下压和硬膜外压监测。颅内压应保持在15mmHg以下。⑶脑内微透析监测。监测病人的电生理指标①脑电图；②脑地形图；③脑诱发电位。CT。MRI。正电子发射体层影像(PET)。脑血流监测。【护理监测】动态观察病人的意识、生命体征、瞳孔的大小和对光反射等。注意有兀腑疝的前驱症状。提供安静、舒适安全的环境，避免刺激。保证监护仪器的正常运转，备好急救物品。根据病人的不同情况，选用不同的沟通方法。5•严格观察病情变化，早期发现和及时处理并发症。高血压护理常规按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。【评估】1.血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识，注意有无脑疝的前驱症状。2•对疾病及治疗方法的了解，对饮食和限盐的反映。3•观察尿量及外周血管灌注情况，评估出入量是否平衡。4•用药效果及副作用。5•有无并发症发生。【症状护理】出现头痛、颈部僵直感、恶心等症状，应立即卧床，头部稍抬高，减少搬动，教会病人缓慢改变体位，保持安静，迅速建立静脉通道。有失眠或精神紧张者，在进行心理护理的同时配以药物治疗或针灸治疗。合并高血压危象时要做到：⑴密切观察意识及瞳孔变化，定时测生命体征并记录。若出现血压急剧升高、剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、眩晕、惊厥、意识障碍等症状时立即报告医师。⑵使用硝普钠者，每72小时监测一次氰化物浓度。⑶遵医嘱给予速效降压药，尽快降低血压。有抽搐、烦躁不安者，遵医嘱给予地西泮(安定)、巴比妥类药物，水合氯醛保留灌肠。为减轻脑水肿遵医嘱静脉应用脱水剂和利尿剂。⑹预防体位性低血压，应告诫病人不要突起、突卧及下床以防晕厥。4.合并主动脉夹层动脉瘤时要做到：胸痛发作时应及时有效止痛。⑵详细记录疼痛的特征、部位、形式、强度、性质、持续时间等。⑶指导病人减轻疼痛的方法(如嘱病人放松、深呼吸)。⑷血压升高时应遵医嘱选用降压药，指导病人按时服药，生活规律，保证充足睡眠，消除紧张心理。合并脑出血时要做到：⑴监测生命体征血压、脉搏、心率、心律、神志等变化。⑵记出入量，保证出入量平衡。⑶去除造成血压升高的因素紧张、焦虑、兴奋、疼痛、劳累等。合并心衰时，参照第三章第五节。【一般护理】急性期绝对卧床休息或半卧位，减少搬动病人，教会病人缓慢改变体位。高血压急症时给予吸氧，保持呼吸道通畅，开放静脉通道。3•饮食多食含维生素、蛋白质的食物，避免胆固醇食物；以清淡、无刺激的食物为宜，忌烟酒。适当控制食量和总热量，控制钠盐及动物脂肪的摄人。4.注意保暖，室内保持一定的温度，洗澡时避免受凉。5•提供保护性护理意识不清时加床挡，抽搐时用牙垫。6•避免屏气或用力排便。7•根据病人不同的性格特点给予指导，训练自我控制的能力，避免各种导致精神紧张的因素。【键康指导】1•指导病人合理安排生活注意劳逸结合，定期测量血压。2•提高病人的社会适应能力，维持心理平衡，避免各种不良刺激的影响。3•注意饮食控制与调节，减少钠盐、动物脂肪的摄人，忌烟酒。4•保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。5•嘱病人按时服药，适当参与活动。高血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时应及时就医。糖尿病护理常规按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。【评估】1•既往饮食习惯，饮食结构和进食情况。2•生活方式、休息状况、排泄状况、有无特殊嗜好。3•有无糖尿病家族史，泌尿道、皮肤、肺部等感染。4.有无低血糖表现。5•有糖尿病慢性并发症的病人有无血管、神经系统异常。【症状护理】1•感染的护理指导病人注意个人卫生，保持全身和局部清洁，加强口腔、皮肤和阴部的清洁，做到勤换内衣。2•肢体麻木、疼痛的护理注意保护足部，鞋袜不宜过紧，保持趾问干燥、清洁经常检查有无外伤、鸡眼、水泡、趾甲异常等，并及时处理。剪趾甲时注意剪平，不要修剪过短。应禁烟。进行适当的体育锻炼。3•眼部病变的护理出现视物模糊，应减少活动，保持大便通畅，以免用力排便。视力下降时，加强日常生活的协助和安全护理。【一般护理】生活有规律，身体情况许可，可进行适当的运动，循序渐进并长期坚持，运动方式可结合病人的爱好，老年人以散步为宜，不应超过心肺及关节的耐受能力，否则会导致并发症。2•让病人明确饮食控制的重要性。计算标准体重，控制总热量。严格定时定量进餐，饮食搭配均匀，分配一般为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。3•注射胰岛素病人的护理胰岛素需置于0〜5€冰箱存放。抽吸胰岛素剂量必须准确，抽吸时摇匀并避免剧烈振荡。观察和预防胰岛素不良反应，如低血糖反应、胰岛素过敏及注射部位皮下脂肪萎缩(4)两种胰岛素合用时，先抽吸效胰岛素，后抽吸中效及长效胰岛素。4•按体重，必要时记录出入量。5•每日起居应有规律，养成与睡早起的好习惯。6•病人易产生焦虑，应鼓励病人，坚持控制血糖，可避免或延缓并发症的发生，并给予精神卜的支持？【健康指导】1•饮食⑴定时定量进餐，避免进食时间延迟或提早，避免吃糖。⑵避免吃浓缩的碳水化合物。⑶避免饮用酒精饮料。⑷避免食用高胆同醇、岛脂肪食物。2•胰岛素使用法指导所使用胰岛索的作朋时训及注意事项。⑵指导低血糖反应的紧急处理，食用糖水、高糖等。指导病人掌握卫确的尿糖及血糖检查方法。4•足部护理⑴定期检查足部皮肤，以一期发现病变。促进足部血液循环，以温水浸泡双脚，时间不可过长，5分钟左右，冬季应注意保暖，避免长时间暴露于冷窄气中。以润滑剂按摩足部，避免穿过紧的长裤、袜、鞋。⑷避免穿拖鞋、凉鞋、赤脚走路，禁用暖水袋，以免因感觉迟钝而造成踢伤、烫伤。5•身体清洁⑴勤洗澡，不可用过热的水，以免烫伤。⑵女病人阴部用温水清洗，以减轻不适。⑶阴部及脚趾皮肤避免潮湿，应随时保持干燥。6•适当的休息，睡眠时间以能够恢复精神为原则。7•运动可减少身体对胰岛素的需要量，依病人喜好和能力，共同计划规律运动，鼓励肥胖病人多运动。8•保持情绪稳定，生活规律。9•按医嘱服用降糖药，定期复杏。自杀、自伤观念与行为护理常规【评估】1•自杀、自伤观念与行为发生的原因、程度及发生的规律、先兆。对疾病的认识及接受治疗的程度。进食、睡眠情况。4•兴趣爱好。【症状护理】1•对具有严重自杀、自伤观念与行为的病人应安置在重点病室，严格控制活动范围，离开病室需有护士陪伴。2•掌握病人自杀、自伤的规律，密切观察病情变化，尤其是夜间、凌晨、午体、进餐及交接班时。抑郁症恢复期病人最有可能使自杀意念付诸行动，对症状"突然好转"的病人应谨防伪装好转而伺机采取行动。4•坚守岗位，定时巡回，对病人携带的物品要严格检查，杜绝危险物品流入病房。严格执行病房安全制度。5•服药时严格检查口腔,确保药物服下，严防藏药或累积后吞服自杀。【一般护理】1•加强基础护理，保证人量，观察病人食欲及体重变化，同时应加强对病人睡眠情况的观察及护理。2•态度应和蔼、耐心，加强心理护理，避免刺激性言语，增强病人战胜疾病的信心。3.组织病人参加适宜的工娱疗活动。【健康指导】1•帮助病人了解人生的意义和目的，树立正向性人生观，提高病人的自尊心和对生活的信心。讲解精神疾病的相关知识，帮助病人树立战胜疾病的信心。教会病人应对及疏解自杀危机的方法。破伤风护理常规按接触性隔离护理常规执行。【评估】1•全身骨骼肌强直持续时间及阵发性痉挛程度。2•呼吸频率、发绀、窒息及生命体征。3.外伤部位有无明显化脓感染。【症状护理】1•单独病室专人护理，保持病室安静、避光，治疗护理集中进行，动作要轻柔。2•痉挛发作时，使用牙垫及床挡保护，遵医嘱给予镇静剂，并记录每次用药后的效果。3•张口困难时，不应勉强进食。4•有无尿潴留、便秘。5•保持呼吸道通畅，及时吸出口腔分泌物。6•备好气管切开用物，气管切开护理参照第一章第十一节。【一般护理】入院后立即注射TA7r，如皮试阳性应予脱敏法注射。2•用3%过氧化氢清洗伤口，除去异物及坏死组织，暴露伤口。3•保证足够的营养及人量，根据病情给予口饲、鼻饲或静脉补液。4•做好口腔护理及皮肤护理，预防感染。5•允许家属陪伴，增加病人的安全感，消除恐惧心理。【健康指导】创伤后应及时接种破伤风类毒素。加强劳动保护，防止工伤事故。3•正确处理伤口，保持伤口清洁。基础护理体位护理1．主动体位：告知病人注意保护各种导管，防止引流管牵拉、滑脱，注意伤口保护。2．被动体位：长期卧床或自身无力变换体位者，由护士协助更换体位，分别为左、右、平卧位，时间为1次/2〜4小时，翻身时要用翻身垫，侧卧需达45〜90°。3．强迫体位：因疾病或体位引流需要，根据医嘱和引流部位不同进行体位设臵和变换，要注意将各关节放在功能位上。4．半卧位：手术后病人清醒后病情许可时、肠内营养时、进餐时等情况尽可能将床头抬高30〜45o。5．检查体位：特殊检查、手术前，告知病人体位配合的要求，如截石位、膝胸卧位。使用气垫床病情危重、制动、braden评分＜12分的病人最好使用气垫床。根据病人的体重和需要调整气垫床充气程度“软f硬”充气泵放于架子上，避免受潮，充气接口应臵于病人脚端，减少噪音对病人的影响。用完后气垫用酒精擦拭消毒，凉干备用。口腔护理意识清醒者尽可能用含氟牙膏、软毛牙刷刷牙1〜2次/日，有假牙者先取出放入清水中。气管切开者行口腔护理2/日，按口腔护理规范。气管插管者采用口腔护理＋口腔冲洗吸引法，需双人操作，口腔护理前将气囊充足，纱布清洁口腔后用生理盐水边冲洗边吸引口腔。漱口可用漱口液、温开水、生理盐水、茶水、洗必泰液2〜4小时给病人漱口1次。昏迷病人或牙关紧闭者需要用开口器时从臼齿放入，不可使用暴力让病人张口，也不可漱口和行口腔冲洗。观察口腔粘膜的完整性，有无出血、溃疡等现象，口角干裂时先予以湿润。压疮护理预防Braden评分营养不良、瘫痪及危重病人，入院时进行Braden评分，评分＜12分的为压疮发生高度危险病人，告知家属并签名，即给予减压床垫全身减压，骨突部位用软枕或海绵重点减压，每2〜4小时翻身一次，并有翻身记录。班班交接每班交接高危病人的皮肤完整情况，特别注意骨突处有无发红、受压。清洁大小便失禁、大汗淋漓或呕吐物污染床单位裤时，及时更换、擦洗干净，保持皮肤清洁干燥。平整床单、衣裤确保平整，特别注意衣扣勿压于身下。避免摩擦力、剪切力翻身时切忌拖拉病人，放、取便盆时须抬高臀部，切忌强行塞进或拉出，以免摩擦力损伤皮肤。半卧位时间＜30min/次，以免对尾骶部皮肤及深部组织造成剪切伤。避免受压对已有压红部位避免再次受压，禁忌按摩受压部位，因为按摩会增加组织温度和氧耗量加重组织受伤。2．处理水疱对已有水疱形成但尚未破溃的压疮，在无菌操作下抽取疮液，外用75%酒精纱布或0.5%的碘伏纱布覆盖包扎，隔日更换1次。禁忌刺破水泡。红色肉芽创面采取保护原则：用20ml的注射器抽取生理盐水“涡流式”冲洗创面3〜4次，然后根据创面大小敷以VitC0.5〜1.0g和胰岛素8u〜40u（lu/cm2，最大量40u）,外用封闭敷料封闭创面，隔日更换一次。黄色伤口对有感染或有黄色分泌物或腐肉的伤口采取消炎和清洁伤口原则：先用3%的双氧水涡流式冲洗伤口，再用生理盐水冲洗，敷药原则和封闭伤口同红色伤口，但需每日更换一次，待转成红色伤口