2019年病案管理委员会总结

2019年病案管理委员会总结在各级领导及分管领导的正确领导下，病案质量是医院质量管理的重要内容，我院病案管理委员会狠抓病历书写质量，使医院病案的内涵质量有了较大提高，主要工作总结如下：我院病案管理委员会严格落实上级有关病案管理的各项要求，完成国家级 2015-2018年度病案首页的纠错上报工作，及省级季度首页上报工作。协助完成 2018年20个重点病种统计，24个重点手术统计，20个重点恶性肿瘤统计，手术并发症统计，死亡病人统计。重视病案书写质量，要求各个病案书写环节，严格遵守病历书写规范，形成了分工明确，逐级检查，相互监督检查管理体制。病案质量稳中有升，努力做好基础质控、环节质控、终末质控，做到每周检查、每月检查。2019全年出院病历 12467份，终末质控10633份，质控率 85.3%，缺陷病案 1301份，缺陷比10.3%，由一月分 15.7%下降到 3.6%。甲级病案数 12440份，甲级率99.8%，病历合格率 100%。具体见附表组织开展各项业务培训及优秀病历的评选，尤其是更换新的病案首页填写，保证了病案首页的填写质量，使病案首页的各项指标任务达标。首页目标任务完成情况如下：首页填写完整率 99.2%，病案首页项目填写完整率 99.8%主要疾病诊断正确率 99.7%，其他疾病诊断正确率 99.8%主要疾病编码正确率 99.9%，其他疾病编码正确率 99.9%主要手术操作正确率 99.9%，其他手术操作正确率 99.6%身份证填写完整率 98.8%，由一月分 91.7%上升到 99.7%病案首页优秀率 93.7%，由一月分 84%上升到 98.8%严格病历回收制度，做到病案周归档率 98%以上，月归档率99.9%。保证了病案的及时性、完整性。具体见附表。严格病历复印制度保证患者医疗安全，几乎每个周末都有人值班减少了患者往返次数，全年复印病案 5000多份。病案室每月按时完成首页录入工作，全年完成12467份，覆盖病种3468个，疾病诊断 38687全部诊断录入工作，保证上传率100%。2019年全年手术 2159例，二级手术 1024例，三级手术 226例，四级手术 3例。二、三级手术占比57.9%，由2018年28.3%上升到57.9%，其中普外科贡献较大，手术服务能力有了较大提高。具体见附表。病案缺陷分析：共性问题：首页缺陷空项、错误较多。上半年突出问题是身份证、联系人姓名关系、最高诊断依据、护理天数、单位地址，下半年突出问题是入院病情空错、联系人姓名。需注意点过敏药物只填药物，水果、花粉不是。入院记录、出院记录、病程记录缺签名较多。出院记录未打印，手术安全核查未签名包括医师、护士、麻醉师。需讨论局麻的手术，麻醉签名是否空着。

（三）护理方面：体温单漏打印、房颤病人体温单未体现。危重病人无危重护理记录单，医嘱单缺签名（出院才补记医嘱）护理方面：体温单漏打印、房颤病人体温单未体现。控护士未签名。缺陷原因分析：、质控环节薄约各个病区的质控医师、科主任对病案首页填写质量重视不足，未认真质控，病案管理缺乏专职质控医师，终末病案人员工作量大，多重视首页的完整性对内涵的质量监控不足。上级职能部门检查覆盖面窄，督导不到位。、医师知识缺乏 特别是低年资医师对病历书写规范、病案首页填写规范、书写时限定义理解不透，导致错误填写。、法律意识淡薄，依法执业依从性差医师不重视学习与病案相关的法律知识，法制观念淡薄。对自己要求不严，导致病程记录缺陷签字不完整，该记录的未记录，该签名的未签名。未在时限要求内完成。、奖惩制度未落实。终末病案质控未纳入绩效考核，约束力差。、建立病历模板不规范，医师粘贴复印错误，信息部门未根据质控要求，对病历中的必填内容、逻辑校验进行设置和提示。导致出生日期、出生日期未填，手术日期填错，填错性别，小孩已婚等，仍能打印出来。11、整改措施及建议：、开展计划性培训，院级、科级，掌握病案及首页填写质量基础知识。、多环节质控 重视前馈控制强于终末病案质控，科室一级质控严格把关，在病历归档前杜绝问题病案出科。病案管理人员及时发现问题及时反馈科室，职能部门加强监管督导。、落实奖惩制度，把首页质量纳入绩效考核。、加强法律知