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院内烫伤鱼骨图分析及整改院内烫伤鱼骨图分析及整改院内烫伤鱼骨图分析及整改xxx公司院内烫伤鱼骨图分析及整改文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度烫伤鱼骨图分析烫伤鱼骨图分析烫伤人员制度环境流程其他护士长巡视不及时未建立术后规范宣教流程宣教不应只针对产妇和其丈夫，应增加受众高年资护士健康教育未及时跟进操作过程未做好宣教解释工作健康宣教未按流程延续不断的进行术后产妇陪护较多，环境嘈杂多人陪护，重宝宝轻大人当日气温为16度，感觉稍冷护士责任心不强产妇及家属因素未建立围手术期护理管理制度患者健康教育制度落实不到位对护理不良事件报告制度内容认知不到位护士因素低年资护士风险意识不足处理问题能力差护士长管理不到位，对不良事件预见性差护士长对患者术后病理生理表现知识培训不足烫伤鱼骨图分析其他烫伤鱼骨图分析其他环境流程人员制度杜绝烫伤发生护士长落实五常工作，及时巡视病房术后及时清理陪护，杜绝忙乱给家属传递强调大人孩子都要关注的理念，防止轻视产妇护理开展不良事件隐患讨论，预知风险高年资护士或责任组长健康教育及时跟进根据气温情况及时开窗通风或加被子宣教增加受众建立术后规范宣教流程调整健康宣教流程，责任组长在产妇回病房后两小时内加强宣教护士长对潜在不良事件进行梳理，提升预见能力对产后术后护理基本理论知识培训对护士加强风险意识培训制定我科围手术期管理制度落实健康教育制度学习、落实护理不良事件报告制度烫伤鱼骨图分析烫伤鱼骨图分析烫伤人员制度环境流程其他护士长巡视不及时未建立术后规范宣教流程宣教不应只针对产妇和其丈夫，应增加受众高年资护士健康教育未及时跟进操作过程未做好宣教解释工作健康宣教未按流程延续不断的进行术后产妇陪护较多，环境嘈杂多人陪护，重宝宝轻大人当日气温为16度，感觉稍冷护士责任心不强产妇及家属因素未建立围手术期护理管理制度患者健康教育制度落实不到位对护理不良事件报告制度内容认知不到位护士因素低年资护士风险意识不足处理问题能力差护士长管理不到位，对不良事件预见性差护士长对患者术后病理生理表现知识培训不足烫伤鱼骨图分析其他烫伤鱼骨图分析其他环境流程人员制度杜绝烫伤发生护士长落实五常工作，及时巡视病房术后及时清理陪护，杜绝忙乱给家属传递强调大人孩子都要关注的理念，防止轻视产妇护理开展不良事件隐患讨论，预知风险高年资护士或责任组长健康教育及时跟进根据气温情况及时开窗通风或加被子宣教增加受众建立术后规范宣教流程调整健康宣教流程，责任组长在产妇回病房后两小时内加强宣教护士长对潜在不良事件进行梳理，提升预见能力对产

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