护理质量与安全管理制度

第五节护理质量与安全管理制度一、护理质量与安全一般管理制度/理委员会，负责各项护理质量与安全管理标准的修订、质量与安全检查及督导工作。23理工作计划并逐项落实。析讨论，提出指导性意见。67．科护士长负责制定所分管区域年度护理质量与安全管理计划并组织落实，针对存在的问题、安全隐患制定改进、防范措施。8指导、督促和检查，发现问题及时处理和改进。9（不良员通报。二、护理质量安全目标目标一:提高对患者身份识别的准确性者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。ICU等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。ICU措施，健全转科交接登记制度。4:保证用药的安全所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都应严格遵循双人核对、签名程序。求。不同途径、5．特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及患者或家属的高度注意。目标三:严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱1．正确执行医嘱，非抢救情况不执行口头医嘱。向医生复述确认无误，并实施双人核对后方可执行。目标四:建立临床试验室“危急值”报告制度1．制定出适合本单位的“危急值”报告制度。临床医护人员接获非书面危急值报告，应规范、完整、准确地记录患者识别信息、3:严格防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误品(如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。2．制定手术部位识别标识制度与流程。主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的患者、实施错误的手术。:严格执行手部卫生制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。完善洗手设施、干手设施，考核手消毒方法，检测手消毒效果。进行各种操作，严格执行洗手操作流程。:防范与减少患者跌倒事件的发生对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。2标识等办法防止患者跌倒事件的发生。3．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑，保持病区地面干燥、无障碍物，厕所、开水房等地要求贴醒目的警示标识。4．责任护士知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。:防范与减少患者压疮的发生建立患者压疮的风险评估报告表，寻找危险因素。:鼓励主动报告医疗不良事件1．实施无记名无惩罚护理安全（不良）事件登记报告制度，有激励措施，鼓励不良事件上报。2．发生护理安全（不良）3．运用根本原因分析法(RCA)，分析系统和个人原因，制定改进措施，防止类似问题再次发生。:鼓励患者参与医疗安全23．告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。目标十一:防范与减少导管相关性感染的发生用合格的消毒灭菌产品。2．加强血管通路的维护管理，每日进行导管评估，发现问题及时报告和处理。加强各类引流管的安全管理，并有警示标识、妥善固定、定期维护、观察及记录。:有效防范并减少输液外渗2皮肤异常位置。3．床头悬挂醒目的标识，对输注高浓度、血管活性药物等特殊药物时加强巡视观察，严格交接。目标十三:防范与减少管路滑脱护理风险1．正确使用导管标识，妥善固定导管。2现异常，及时处理。3．对精神异常或烦躁患者根据需要给予镇静剂或保护性约束，防止导管意外脱落。:提高急危重患者救治安全性3．危重患者外出检查应由医护人员陪同前往。:提高急危重患者转运安全性充分评估患者病情，检查各管路护理是否到位，必要时携带急救药品和抢救仪器。危重患者搬运及转运过程，要严密观察生命体征的变化。:预防呼吸机相关性肺炎的发生提高护士对于抬高床头的依从性。定期对患者进行体位引流及有效排痰训练。重视气管插管患者的口腔护理，选择合适的口腔护理方法和工具。保持呼吸道通畅，根据患者病情需要吸痰，严格执行无菌操作。三、医院护理质量改进工具（一）PDCA循环1．PDCA循环定义PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。PDCA4）P(Pla（2）D(Do)—执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容;（3）CA(Act题放到下一个PDCA循环。PDCA循环的特点PDCA周而复始，不断循环。每个科室、部门，均有一个PDCA一层地解决问题，而且大环套小环，一环扣一环，小环保大环，推动大循环。每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCAPDCA每循环一次，质量水平和管理水平均提高一步。（二）品管圈1．品管圈定义品管圈QualityControlCircle,C是由在相同、相近或互补性质工作场所的人们自学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理等方面所发生的问题及课题。2．品管圈活动步骤选定主题拟定活动计划现况把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨确认效果活动标准化总结与改进（三）RCA根因分析法定义(RootCauseAnalyssRCA）是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。RCA重在找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表象。根本原因分析法的目标根本原因分析的步骤根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进是要努力找出问题的作用因素能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。找到根本原因后，就要进行下一个步骤:评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上根本原因分析的工具因果图、头脑风暴法、鱼骨图等。RCA实施步骤第一阶段:组成团队，调查事件并确认问题第三阶段:确认根本原因第四阶段:制定并执行改进计划根本原因分析流程界定问题还原现场询问“为什么”来分析潜在的因果关系，并记录分析造成问题的可能原因制定改进及防范措施四、护理质量与安全管理目标（一）总体目标加强安全管理，提高护理质量，改善服务态度。（二）具体监测指标1．临床护理终末质量≥95%95%95%95%≥90%90%100%100%年Ⅰ级护理安全（不良）事件发生例数为2．过程指标24小时跌倒风险评估率入24小时跌倒风险评估率入院小时内的所有病人数入院小时内进行跌倒风险评估的例数2424×10024小时压疮风险评估率入24小时压疮风险评估率入院小时内的所有病人数入院小时内进行压疮风险评估的例数2424×10024ADL评估率入24小时ADL评估率入院小时内进行评估的例数2424ADL100住院患者疼痛评估率住院患者疼痛评估率%所有住院病人数对病人进行疼痛评估的例数×100达标率：以上4个指标均要求达标率为≥90%3．结果指标/坠床发生率/坠床发生率%住院总床日数住院病人跌倒/坠床人次×100住院患者压疮发生率住院患者压疮发生率%住院总床日数住院病人有一处或多处压疮的病人人次×100留置尿管相关泌尿性感染发生率=所有病人使用导管的总日数留置导尿病人中泌尿系统感染人数×1000中心静脉导管相关血流感染发生率=所有病人使用中心静脉置管的总日数×1000输液反应发生率：输液反应发生率）=输液患者总数输液反应例数×100输血反应发生率%）=输血患者总数输血反应例数×100中心静脉导管、CVC）置管患者非计划拔管发生率：=中心静脉插管总日数非计划拔管例数×1000留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）感染发生率（‰）中心静脉导管（PICC/CVC)置管患者非计划拔管发生率（‰）患者走失发生率：患者走失发生率）=住院患者总数患者走失发生例数×100运送患者意外事件发生率：运送患者意外事件发生率%）=运送患者总数运送患者意外事件发生例数×100深静脉血栓发生率住院患者总数深静脉血栓发生例数×1000各类导管管路滑脱再插率各类导管滑脱总例数各类导管管路滑脱再插例数×1000肺栓塞发生率住院患者总数肺栓塞发生例数×1000肺部感染发生率住院患者总数肺部感染发生例数×1000以上各项指标达标率均为：比率下降急救设备应急状态达标率急救设备。计算公式：=1－全院急救设备总数达标率：100%危险品管理达标率危险物品管理：包括全院氧气、氮气、二氧化碳、微波炉等管理要求合格率100%对象：全院所有危险物品危险品管理达标率）=全院危险品总数达标率：100%4．重症监护室监测指标呼吸机相关肺炎发生率指标名称：呼吸机相关肺炎发生率（‰）对象选择：全院所有ICU中使用呼吸机的患者分子：单位时间一定范围内呼吸机相关肺炎的例数分母：单位时间一定范围内所有患者使用呼吸机的总日数计算公式：呼吸机相关肺炎发病率（‰）=所有病人使用呼吸机的总日数呼吸机相关肺炎的例数×1000达标率：比率下降人工气道脱出率（例数）指标名称：人工气道脱出率对象选择：ICU中所有置入人工气道的患者计算公式：人工气道脱出率（‰）=达标率：比率下降5．患者满意度患者满意度（%）=问卷各条目总分问卷各条目实际得分×100达标率：患者对护士工作满意度≥90%6．护士满意度护士满意度（%）=问卷各条目总分问卷各条目实际得分×100达标率：护士对职业满意率≥90%7．医生满意度医生满意度（%）=问卷各条目总分问卷各条目实际得分×100达标率：医生对护士工作满意率≥90%（三）实施办法：2确保目标的实现。护理部做好目标管理的指导、协助、监督工作标的实现。3．护理部和各护理单元将目标按季度分解。每半年护理部组织人员对各护理单元目标情况，对未达到的目标，一起分析原因，提出整改措施，通过PDCA循环达到持续质量改进。4．护理部将目标考核成绩与护士长绩效考核挂钩，优秀者年终予以奖励，达到激励目的。五、护理质量持续改进管理制度护理质量持续改进是一种以追求更好的护理效果和更高的护理效率为目标的持续活动，是护理质量持续发展、提高的重要举措，是护理质量管理的灵魂。2．根据工作计划和目标制订具体考核标准，按工作计划及考核标准检查、指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。3长共同完成临床科室护理工作质量检查，及时发现护理工作中存在的问题和隐患。4．将检查结果及时分析、汇总反馈给相关科室负责人，使其了解存在的问题。针对检查发现的问题及时制定具体的整改措施，并将措施落实到工作中。长管理考核重点；重视存在的问题，有利于持续改进。7．对临床开展的护理新技术、新业务、新项目做好相关人员培训制定相应护理常规，报护理部审批、备案。六、护理质量与安全重点内容管理制度护理工作以护理服务为主题，以护理质量为重点、以规范化管理为目标，为了落实好点科室的管理，消除重点环节的不安全因素，全面提高护理质量。对中夜班及节假日工作的督导、检查及指导，发现问题，及时处理。2．重点人群的管理：加强对实习护生、进修护士及低年护士的管理和指导。对实习护生，带教护士做到既不放手也不放眼；对进修护士，实行带教护士负责制独立上班。3的管理，落实好病病情观察、各项护理措施和交接班制度。4ICU、手术室、消毒供应中心、血液净化独精神。5．重点药品及设备的管理：加强病房的药品管理，严格分区存放注射用药、外用药、的管理，按要求定期进行消毒、灭菌，保持性能良好，使之处于完好备用状态。6．重点项目的管理：对于手术、创伤性操作、特殊检查、治疗，严格按操作规程，加强督促与检查。七、护理重点环节的应急管理制度1．科室设立突发事件应急处理领导小组，科室领导（科主任和护士长）担任总指挥，执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。2．科室在护理工作的关键环节管理中，遵循严格的规章制度，规范的抢救流程。3靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。4．护士长根据科室的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确的要求，并在排班中体现。5．护士长应结合专科特点，规范危重患者抢救流程，加强护士抢救能力的训练以及护监测与预警系统的正常运行。6．科室应建立重点环节日常监测，要求护理人员做好各个班次的交接班，严格执行各项医疗护理制度及护理操作规程。78．科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核向护理部、医务处等相关部门报告调查情况。9．突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。八、危急值管理制度为规范中南医院危急值报告制度，落实中国医院协会发布的患者安全目标，根据医2．本规定所称的危急值，是指医学检查中出现的特定异常数值或结果，该结果提示患者可能已处于生命危险的边缘状态，必须采取即刻紧急处置措施。3第6~7条之流程的规定以电话方式紧急通知发出检查申请的临床科室，同时尽早制作和发出书面报告单。4（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生本规定的附件，所有相关人员应熟悉并遵循危急值制度和工作流程。5．所有接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录危急值报告后应及时追踪、处置并记录。6．危急值报告基本流程为：辅助检查科室发现危急值结果后，立即电话通知该检查的况，在通知临床科室医师或护士的同时报告医务处备案。7．医技检查科室应当建立危急值报告登记本，在发出危急值报告时登记报告时间、患8．所有临床科室应建立危急值登记本，登记接收危急值报告的时间、患者姓名、病历号、检查项目、结果、接收人姓名、转告负责医师姓名和时间。9．各临床科室可以根据本科室需要对危急值项目和数值参数向相应的报告科室或医务处提出修改建议，每年更新一次。作为不良记录予以体现。效性评估。九、住院患者风险评估制度2．所有住院患者入院时，进行首次风险评估，准确地填写《武汉大学中南医院住院首次护3．住院期间，对于生活自理能力、压疮、跌倒/坠床、管道滑脱、自杀等高危人群，使用相应的风险评估单进行动态评估并记录。4实防范措施。5．措施的落实，在评估表单上签署意见。6．一旦发生压疮、跌倒、坠床、管道滑脱、自杀、走失等，按相应的应急预案与流程处理，并按护理安全（不良）事件上报护理部。78保证护理安全。9．护理部将住院患者风险评估纳入护理质量安全考核中，定期进行督导检查；护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。十、预防患者跌倒/坠床管理制度及防范措施（一）/坠床管理制度/4小时内完成。//坠床评估及防范监控表》进行危险等级评分及监测记录，9分及以下为低度危险性；10~19分中度危险性；20~30分高度危险性。分者，床头挂警示标牌并落实相应护理措施；病情发生变化时及时评估并记录；列入交接班内容，加强交接班，护理人员对有跌倒/坠床风险患者应予以特别关注。总分≧5/坠床风险评估及防范监控表评估时间、危险因素的评分及签名，由管床护士至少每周评估1次，护士长检查落实；5．总分≧20分者，要求每日评估，及时上报护理部，由护理部查看患者并提出指导意见。6．做好健康宣教，告知患者及家属跌倒/坠床的危害及预防的重要性，请患者或家属在《护理安全健康教育记录表》上签字。7．患者转科、病情发生变化时，或使用镇静、止痛、安眠、利尿、降血压、降血糖等/8//迅速进行有效的处理，减轻对患者身体健康的损害或将损害将至最低。立即向护士长报告。科室于24h内按护理安全（不良）事件报告流程上报护理部。护士长要组织科室成员认真分析讨论，制订改进措施并追踪改进效果。9//绩效考核挂钩。（二）/坠床防范措施险评估及防范监控表》进行评估及监控记录，并采取相应预防措施。2．加强巡视，及时发现并满足患者需求，如对老年、走路不稳的患者，行动时有人照顾或搀扶，帮助其选择合适的运动方式。3降血糖、止痛、安眠等药物。4/患者及家属。5．护士在护理意识不清、燥动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，及无陪3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，必要时有24小时专人监护或家属陪伴，并做好交接班。6．提供足够灯光，将物品置于患者易取处，保持病房及卫生间地面干燥，清除病房及床旁走道障碍物。7．做好健康教育。/坠床的重要性。出检查时有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。低血压，发生意外。疾病需要卧床休息的患者，不要随意下床，以免跌倒。急，如有需要护士及时给予协助。十一、预防管路滑脱管理制度和防范措施（一）预防管路滑脱管理制度管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管(PICC等)管路的脱落。管路滑脱可造成患者损伤、住院天数延长、患者花费增加，甚至危及患者生命导致死亡。认真评估其意识状态及合作程度，确定是否存在管路滑脱的危险。≥2科时，需重新评估。≥10周至少评估1次，由护士长检查护理措施落实情况。≥206．制定防范管路滑脱的措施，必要时在家属或患者同意的情况下采取适当约束，并做好交接班。7．护士应按分级护理及时巡视病房，仔细观察管路接口处是否固定良好及检查约束部位，并做好护理记录。出现异常情况及时通知医生，并协助处理。8．护士长定期组织护士学习管路滑脱的应急处理预案，护士应熟练掌握，并有考核记录。9．当患者发生管路滑脱时，应按如下要求进行处理：迅速采取补救措施避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。立即向护士长汇报。按护理安全（不良）导管类型、发生管路滑脱的具体情况、应急处理措施、有无并发症等。护士长要组织科室护士认真分析讨论，制定改进措施，以防各种管路脱落，不断改进工作，保证护理安全。效考核挂钩。（二）预防管路滑脱防范措施2．患者各类留置导管应妥善固定，且固定时应保持一定的活动度，以防患者活动时牵拉、脱出。3．护士加强巡视和观察各类留置导管的患者，保持导管通畅，防止扭曲、受压、折叠和牵拉，发现问题及时妥善处理。4．护士协助患者翻身、下床、进食、大小便等，应主动满足患者的需求，以免患者活动时致导管脱落。5．对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之患者及家属避免牵拉。6防止导管意外脱落。7．加强健康教育，向患者说明置管的目的和重要性，告诉患者保护导管的方法，使患者配合。对言语障碍的患者，可选用图表、文字、手势等方法示意。8．如发生导管意外脱落，立即启动导管脱落应急处理预案。十二、预防患者自杀管理制度及防范措施（一）预防患者自杀管理制度的患者，护理人员应主动与患者或家属进行沟通交流，全面收集患者资料，根据《武汉大学中南医院自杀危险因素评估及防范监控表2．总分≥3分者，填写《武汉大学中南医院自杀危险因素评估及防范监控表13．总分≥5分，及时上报护理部并填写《武汉大学中南医院自杀危险因素评估及防范监长负责督促、检查预防措施的落实情况。5．一旦发生自杀事件，立即通知相关部门，并及时网上填报医疗安全（不良）（二）预防患者自杀防范措施药物或其他异物。2．24小时留陪，避免单独外出。3．者，必要时进行保护性约束，并向其解释保护的目的，以取得患者的合作。4．关注关键时段：午夜之后、凌晨、午睡、饭前和交接班及节假日等病房人员少的情况下，护理人员应加强防范，加强巡视。5．6．做好康复期的防范工作：加强患者自知力教育，并向患者和家属宣传精神疾病有关实到位，预防意外事件发生。十三、压疮风险评估与报告制度（一）压疮风险评估制度4小时内完成。2/报/难免申报观察记录表》进行危险等级评分及监测记录。评分及其他高危因素评估基本条件：强迫体位（器功能衰竭、生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身）①肝功能衰竭②心力衰竭③呼吸衰竭④生命体征不稳定⑤偏瘫⑥高位截瘫⑦骨盆骨折⑧昏迷⑨其他附加条件：①高龄＞70岁②白蛋白＜30g/L③极度消瘦④高度水肿⑤大小便失禁（无法通过护理措施收集液体者）评分办法：按照Braden2315-1813-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应建立《武汉大学中南医院皮肤评估/高危上报/难免申报观察记录表》/若Braden评分15-18分则填写《武汉大学中南医院可能、难免压疮评估上报/观察表》，报告护士长，并采取具体预防措施，每周评估一次，为期四周，之后3个月评一次。若Braden评分≤14分，则填写《武汉大学中南医院可能、难免压疮评估上报/观察表》，采取具体预防措施，3天评一次。5．难免压疮的界定：难免压疮：由于患者身体和疾病（昏迷、瘫痪、病重、年老体弱等）（如重要脏器功能衰竭、生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身5（高龄＞7030g/L（二）压疮报告制度/皮损（院内、院外Braden评分≤12分的高危患者患者必须上报、申报难免压疮的患者必须由护士长上报护理部：18分者，当班护士必须报告护士长。2鉴定并填写记录。3．已发压疮，无论是院内发生压疮还是院外带入的压疮，均要24小时内及时上报至护（不良）事件网报系统中上报。采取无惩罚上4．护士长每月汇总科室压疮高危患者总数上报护理部。十四、压疮诊疗及护理规范（一）压疮诊疗规范1．定义压疮是是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处（来源：NPUAP/EPUAP2009 ）诊断NationalPressureUlcerAdvisoryPanel14不可分期：/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色皮肤全层或组织全层缺损：缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）/或焦痂以暴露出创面底部，这种情况可能属于期或者IV期；足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）（生物的）治疗原则：局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。（二）压疮预防护理规范15min内不能消退者，则1h2．减轻剪切力：取半坐卧301小时，可反复变换体位，坐轮。椅应每30分钟抬臀，每次减压30秒。3．使用夹板、石膏、牵引的患者，内护肛周皮肤。改善机体营养状况：根据患者病情给予合适的热量和蛋白质饮食。家属的配合。（三）压疮护理规范2．清洗伤口：用消毒液棉球擦拭创面周围皮肤：清洁伤口换药时用无菌生理盐水从伤器抽吸生理盐水冲洗腔隙。3．根据伤口的分期及具体情况，选择不同的药物和敷料覆盖创面。根据渗液量决定更换时间。45．健康教育指导：告知患者及家属发生压疮的相关因素及已采取的护理方法；指导患者加强营养，增加创面愈合能力。十五、压疮病例管理规范（一）压疮病例管理实行三级护理质量管理1．一级管理——病区管理护士长、伤口组员：负责对本病区压疮病例进行监控与管理。指导。者进行监控、会诊，指导临床护士正确评估和有效防范。（二）压疮病例登记上报规定．患者Braden18//申报观察记录表》并报告护士长科内监控。2/皮肤损伤疗效观察表（不良）完善表格归档。3（三）压疮案例分析与改进天效果不佳的压疮，需申请专家会诊，并按要求填写《武汉大学中南医院伤口小组护理会诊申请单2．护理部每月召开一次压疮案例分析会，对所发生的压疮进行案例分析、讨论和评价，定处理。3．护理部每季度、每半年、每年均对压疮持续改进效果进行统计分析，找出重点问题、重点科室进行人、物、环境、管理的缺陷分析改进，并将措施公示，进行全院学习。附：压疮案例分析流程十六、压疮评估操作规范4h内应进行系统的全身皮肤评估。根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定评估的频率。皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，例如：袜、经鼻导管、气管插管及其固定支架、无创面罩等。4．皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。十七、护理安全（不良）事件报告激励机制护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围。鼓励自愿报告，上报渠道包括实名上报和匿名上报，对主动、及时上报护理安全（不良事件、或积极采取措施、有效防止和避免不良事件发生的个人或科室给予表扬。3．对护理安全（不良）事件上报突出的科室或个人，尤其是隐患信息）上报评先中优先考虑。4．对发生护理安全（不良）事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室或个人，虽未形成医疗纠纷，按护理安全“零容忍”项目管理规定处理。十八、护理安全（不良）事件成因分析及改进机制（不良）事件发生后，科室应于1出改进措施，并做好记录。21护理人员进行安全警示教育，并做好记录。3．科室发生以下情况之一，须申请护理部行政管理督导会诊，参与科室讨论：发生Ⅰ、Ⅱ级护理安全（不良）事件；2次及以上发生同类护理安全（不良）事件；其它需要科护士长或护理部协助解决的重、难点安全问题。4．护理部对上报的护理安全（不良）事件每月汇总、分类，组织护理安全（不良）件鉴定小组成员，对全院护理安全（不良）指导临床工作。5．科室及护理部进行护理安全（不良）事件成因分析时，根据事件具体情况，运用科学的护理质量管理工具，从人、物、料、环、法等多方面、多维度进行分析，提出有针对性的防范措施，并注重对护理人员的反馈和培训。6．定期对防范措施的落实及改进效果进行追踪及评价，达到持续改进的目的。十九、患者使用约束、制动用具管理制度2．使用前应由医师或护士对患者病情进行评估（以及需要约束部位皮肤和四肢血液循环情况。3．向患者或家属充分解释约束的目的、部位、时间、并发症及配合注意事项，取得知情同意后方可执行；选择正确的约束工具实施约束操作，注意保护患者的隐私。5．注意观察约束部位皮肤颜色和末梢血液循环情况，预防并发症及意外情况的发生，约束部位异常时及时放松约束带。约束期间至少每2h解除约束带1次。6．记录约束的原因、方法及起止时间，全身和局部皮肤、末梢血液循环情况等，落实床边交接班。二十、患者身份识别制度（一）住院患者身份识别制度住院患者佩戴腕带，作为身份识别标识。2．护士为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前后，需核对患者身份，使用2种及以上的患者身份识别方法或使用PDA执行。3．对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生卡、腕带或使用PDA扫描患者腕带的二维码，准确识别患者身份。4．CTMRI确。若腕带损坏时，应及时更换，并向患者做好宣教，以取得配合。药物过敏等特殊患者有床头识别标识。护理部定期督导检查腕带使用情况并记录。（二）门急诊患者身份识别制度保证患者信息的准确性。急诊留观、昏迷、危重及抢救患者等应佩戴手腕带。手腕带上清晰写明患者姓名、性别、病区、年龄、病历号等信息，字迹清晰、工整。确定需手术或住院的患者，由接诊医师联系手术室和病房。急诊转送护士和急诊医生核对患者信息，使用2转科本上签字。急诊转送护士与病房或手术室护士进行2人核对，交接患者病情、治疗、药物等，并在交接本上签名。（三）三无人员身份识别制度分诊护士按病情轻重缓急进行分诊安排救治。查找相关亲属。如无家属信息，通知保卫处或行政总值班。身份标示方法：按腕带使用方法正确佩戴。7．在进行交班、转科交接时除了核对床头卡以外，必须核对腕带，至少采用两种方式核对患者的身份。（四）转科交接身份识别与登记制度介绍，接收科室做好迎接患者的准备。2．检查患者的腕带，据实填写《转科登记本程的安全。3．与接收科室进行详细交接，接收科室护士让患者或其家属陈述患者姓名，确认患者身份，并认真查看患者情况，包括病情、皮肤、药物、检查等。无疑问在《转科登记本》上签字、确认。4．转科交接时发现的问题由交班科室负责，做好记录；接班后如因交接不清发生问题，由接班科室负责。5．急诊科与手术室转接：医生开医嘱；通知患者家属办理入院手续；佩戴手腕带，核对患者信息；通知麻醉科及手术室；术前准备工作；整理病历；护送患者至手术室；与麻醉师、手术室护士详细交班，并填写《转科交接登记本》，双方签字确认后方可离开。急诊科与ICU转接：医生开住院证，通知家属办理手续；佩戴手腕带，核对患者信息；通知ICU护士；准备抢救用物品；护送患者至ICU，与ICU护士详细交班，并填写《转科交接登记本》，双方签字确认后方可离开。病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室接患者者进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、术中所需药物、病历及影像学资料等，并填写《手术患者转运交接单》，双方在转运交接单上签名。/苏醒室护双方确认无误后方可离开。ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证转运安全；病房护士认真填写《转科交接登记本》上各项内容，并向ICU护士交班，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流管及皮肤等，双方确认无误并签名。病房与临产室转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写《转科交接登记本》，双方签字确认后方可离开。临产室与病房转接患者：临产室护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、临产室与新生儿室交接患者：临产室护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、病情、皮肤完好情况等，新生儿由责任护士护送回新生儿室，填写《转科交接登记本》，双方签字确认后方可离开。导管室与病房转接患者：根据病情由医务人员或专职人员护送，保证患者安全；护送人员与责任护士或值班护士认真交接，内容包括：患者病情、术式、穿刺部位、止血方式、意识等，填写《导管室与病房交接班记录本》，双方签字确认后方可离开。二十一、腕带使用管理制度2清晰、标准规范。3．护士应充分告知患者及家属使用腕带的目的、重要性及注意事项，保证腕带完好。及手部血运良好，避免损伤。若有腕带损坏或脱落，按腕带佩戴流程重新佩戴。5．ICU等科室之间交接时，除使用腕带作为识别身份的标识外，严格按照交接程序进行交接并签名。6．将身份识别使用腕带的工作纳入护理督导检查项目中，定期检查。二十二、医嘱执行制度医生开出电子医嘱，主班护士或责任护士应及时接收、核对无误后保存、签名，并分类准确打印出医嘱执行单。医生开出纸质医嘱（有医生签字，主班护士或责任护士将纸3．医嘱执行单与医嘱必须经两人核对无误，方可执行，执行医嘱过程中严格遵守查对制度。4长期医嘱应每日按照医嘱要求及时准确执行，每日双人核对一次。临时医嘱应及时通知责任护士根据病情执行，确保紧急治疗及时、准确落实。凡需下一班执行的各项医嘱，要认真交接执行单，必要时在交班本上注明。在一般情况下，护士不执行口头医嘱；实施紧急抢救情况下可执行口头医嘱，执行者必须大声复述一遍，与医生核对药物名称、浓度、剂量、给药途径无误后执行，并保留安瓿至抢救结束，抢救结束6做好相关记录。严禁执行电话医嘱。护士要准确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。疑问的医嘱时，有责任向上级医生或科主任、护士长报告，协调核实后方可执行。二十三、口头医嘱执行制度在一般情况下，护士不执行口头医嘱；实施紧急抢救情况下可执行口头医嘱，并严格遵照下列规定：口头医嘱的内容。大声复述：护士应对口头临时医嘱内容大声完整复述。确认无误：执行护士与医生确认无误后方可执行。立即执行：在执行口头医嘱给药前，需经2径等，确保用药安全，立即执行，并保留安瓿至抢救结束。5．小时内完善各项抢救记录。二十四、各种护理操作前告知制度执行各项护理操作前，应尊重患者知情权，认真履行告知义务。评估患者意识状况、文化程度及沟通能力，用适宜的方式和通俗的语言告诉患者和/或家属护理操作的目的和必要性。3．患者因病情治疗的需要拟行经外周静脉置入的中心静脉置管PICC《中南医院患者PICC并发症的发生。置管前需充分向患者及家属（或授权委托人、监护者）交代行置管术和术后可能发生的并发症，签署《中南医院PICC知情同意书》后，方可由PICC专科护士进行操作。4．患者因病情和治疗需要拟行经外周插管的中心静脉置管，特殊治疗药物经中心静脉置管输入可有效预防药物引起的相关并发症。患者及家属（或授权委托人、监护者）行中心静脉置管术，医务人员已告知可能发生的不良后果，患者及家属（监护者）仍拒绝接受中心静脉置管，须由患者及家属（或授权委托人、监护者）物的静脉给药，并密切巡视，尽量避免并发症发生。5．其他高风险的护理技术操作，须签署知情同意书，由患者及家属（或授权委托人、监护者）签字后，方可进行相关操作。/带来的不适，取得患者配合。7．操作中应耐心、细心、诚心地对待患者，使用文明用语，动作轻柔，尽可能减轻操作给患者带来的不适及痛苦。8应及时表示歉意，争取患者的理解和谅解。9历之中。二十五、护理评估管理制度落实各项护理措施，促进患者康复。护理评估必须由具有取得中华人民共和国护士执业证书并经过注册的护理专业人员进行。实习护生评估患者后，必须由带教护士确认。2．门诊护士对就诊患者进行评估，对体质虚弱、高龄、突然病情变化或病情较重的患者优先就诊，必要时协助抢救和转运。3．确定需要住院治疗的患者，护士应评估患者的病情，选择合适的转运方式，做好安全指导。危重患者应由医务人员陪同转运。4．所有住院患者都需要进行护理评估，包括住院患者首次护理评估、生命体征评估、/理能力评估、疼痛评估、心理评估、健康教育需求评估等。4小时内完成首次评估，填写《住院患者首次护理评估单责任护士每天对所负责的患者进行护理需求评估，提供适宜的护理服务。二十六、保护患者隐私制度和措施（一）保护患者隐私制度2密，实行保护性医疗，不泄露患者的隐私。3．在工作中不随意谈论患者及家属不愿公开的患者信息。在进行暴露性护理、治疗、特检操作时，应关门、用隔帘或屏风保护患者隐私。避免信息传播。教学、参观等活动应提前告知患者，并征得患者同意。（二）保护患者隐私措施者的民族风俗习惯。2．未经患者或家属同意，护士不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。34应交接医疗诊断，为患者保守秘密。5．对异性患者实施隐私处处置时，应有医护人员或家属陪伴。除重症监护病房外，住院病室要做到男、女患者分室。医护人员进行暴露性治疗、护理、检查等操作时，应加以遮挡，并避免无关人员探视。8之学习内容，不得随意拍照。9病历的，需经病案科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。二十七、患者健康教育管理制度为患者和家属提供健康教育，有助于患者更好地参与治疗和护理，提高自我护理能力。护理人员定期以多种形式向患者及家属进行健康教育。（一）门急诊健康教育管理制度针对不同疾病的患者给予相关的健康导。在醒目的地方制作健康教育板报，定期更新。（二）病区健康教育管理制度教育、出院指导等资料，各种健康教育资料汇编成册。每2年修订一次。3种及以上的健康教育形式对病区患者开展健康教育，例如口头宣教、健康教育处方、视频、宣传册、健康教育板报、小广播、健康教育讲座等。4求。病区健康教育板报每季度更新一次。5．所有住院患者应建立健康教育记录表，并对健康教育效果进行评价。二十八、出院患者护理随访制度30%QQ或微信在线指导、居家方式、健康教育大课堂及各种专病俱乐部等。3方式；征求患者对医疗护理工作的满意度及建议等。4．随访时间各专科应根据各自科室实际情况及患者病情和治疗需要而定。治疗用药较长的患者出院1月内应随访一次，此后根据病情及治疗需要定期随访。5．随访档案建立《出院患者随访登记本访情况、对住院期间医院服务的满意情况等内容。6．随访人员由责任护士、专科护士、护士长、管床医生落实，确保随访工作及时、规范。取改进措施，不断提高护理服务质量。护理部定期对病区出院患者随访进行督导纳入护理质量管理及护士长绩效考核中。