不宁腿综合征

不宁腿综合征（restlesslegssyndrome，RLS)又称多动腿或不安腿综合征，是一种常见的神经病变，最早是由英国的Willis于1685年提出，其后瑞典神经病专家Ekbom于1945年进行了系统总结，首次全面地概括了该病的特征和临床表现，故又称Ekbom综合征[1]。其临床特征为患者在夜间睡眠时或静息状态下出现双下肢难以名状的不适感,常被迫捶打或运动双腿或下床走动才能缓解症状。尿毒症患者中不宁腿综合征发病率在20％一40％，常伴运动神经传导速度减慢和肌震颤[2]。可见其为血液透析患者的常见并发症，常严重影响患者生活质量，但此病在临床上常被忽略，许多患者因未得到及时诊断而延误了治疗。本文就血液透析患者合并不宁腿综合征的病因和发病机制、诊断、治疗和护理等方面作简要介绍。1.病因和发病机制RLS可分为原发性和继发性两种。前者原因不明，部分具有家族遗传性。法国和意大利报道与12q和14q基因突变有关。后者可见于尿毒症、缺铁性贫血、叶酸和维生素B12缺乏、妊娠、干燥综合征、帕金森病、小纤维神经病、多灶性神经病、腓骨肌萎缩症、代谢病、药源性(如三环类抗抑郁剂、H2受体阻滞剂、镇静剂)等。2.诊断标准[3-4]2.1临床诊断依据必须具备以下4个临床特点。eq\o\ac(○,1)．因腿部不适引发的腿部活动。患者腿部常有难以描述的不适感，如蠕动、蚁走、瘙痒、烧灼、触电感等；感觉异常位于肢体深部，多数以累及下肢为主，单侧或双侧，半数患者也可累及上肢。活动后上述症状可以缓解。eq\o\ac(○,2)．静息后(坐和躺)可使症状出现或加重。eq\o\ac(○,3)．持续活动可使症状部分或全部缓解。轻症者在床上和椅子上伸展一下肢体即可缓解症状；重症者需来回踱步、搓揉下肢、伸屈肢体才能减轻症状。重新平躺或坐下后数分钟至1h，上述症状常常再次出现。eq\o\ac(○,4)．夜间症状加重。典型者在23点至次日凌晨4点最为严重，故经常严重影响患者睡眠。早晨6点至中午12点症状最轻。2.2支持诊断证据eq\o\ac(○,1)．阳性家族史者。65％的患者有家族史，多为常染色体显性遗传。RLS患者一级亲属患RLS的风险增加3．3倍。eq\o\ac(○,2)．周期性肢体运动(periodiclimbmovement，PLM)。PLM多发生在快动眼相睡眠期，表现为单侧或双侧腿部刻板、重复地快速屈曲或伸展运动。eq\o\ac(○,3)．多巴胺能药物治疗有效。3.治疗3.1药物治疗复方左旋多巴制剂(多巴丝肼、卡左双多巴控释片),近年的研究表明，多巴胺能药物疗效可达70％～80％，被公认为一线药物[5]。Monaca等[6]研究证明，有25％的多巴胺服用者出现晨间症状反跳，50％～85％的患者接受治疗后出现症状加重。多巴胺激动剂罗匹尼罗因经肝脏灭活，不受肾功能影响，作为尿毒症患者的首选药[7]，能明显改善症状，提高睡眠质量，提高生活质量。其他多巴胺能受体激动剂：加巴喷丁，镇静安定剂：阿片类药物等。3.2联合透析疗法做到充分血液透析，使血液中的小分子、中分子毒素得到有效清除，同时联合血液灌流，有效地吸附尿毒症产生的大中分子毒素，减少神经毒性物质在体内潴留，减轻神经毒素作用。二者取长补短，互补互利[8]。安书强等[9]对22例血液透析合并不宁腿综合征采用联合治疗，有效率达95．5％。国内王彤[10]对不同血液净化方式改善尿毒症血液透析患者不宁腿综合征的临床研究中指出常规血液透析(CHD)、在线血液透析滤过(on一1ineHDF)、血液透析联合血液灌流(HD+HP)的中分子清除及不宁腿综合征(RLS)的改善情况，结果为三种不同血液净化方式均能改善尿毒症血液透析患者RLS症状，HD+HP疗效最好，on一1ineHDF其次。CHD对iPTH、B2一MG的清除无明显效果，Oil—lineHDF与HD+HP对中分子的清除相比无统计学意义。4.护理4.1治疗护理RLS患者透析期间，观察其病情变化、尿量情况，及时反馈，便于医生调整透析次数或透析剂量。体内大分子毒素的蓄积可能是导致维持性血液透析患者出现RLS的主要原因。目前研究显示，血液灌流联合血液透析能明显改善血液透析患者的RLS症状，但血液灌流费用较高，而且治疗周期较长，容易加重患者的心理负担。护理沟通时，要让患者了解RLS的原因和危害，以及治疗的必要性和长期性，得到患者的理解和支持。透析操作中，提高穿刺技术。保证足够血流量；监测静脉压和跨膜压有无升高。透析管路及透析器或滤器有无凝血，保证治疗顺利进行，做到充分透析。血液透析治疗期间，护士应严密监测生命体征的变化，每一小时测生命体征1次，尤其注意血压变化、尿量多少，以了解透析的充分程度，以便医师及时调整透析次数或透析剂量；加强巡视，保证血管通路的畅通，防止针头脱落；观察流经透析器、灌流器的血液颜色，若颜色逐渐加深，体外循环管道阻力增大，静脉压和跨膜压增高较快，表明存在凝血风险。若出现凝血，应及时追加肝素，用生理盐水冲洗透析器、灌流器和血路管，同时停止超滤，必要时更换新的透析器、灌流器和管路；观察询问患者有无头晕、恶心、呕吐、抽搐等症状并及时报告医师及时处理。血液透析需要使用大剂量肝素，加上树脂吸附血小板，患者可出现不同程度的出血倾向，所以要密切观察穿刺部位是否存在渗血、口腔、鼻腔黏膜是否出血，皮下是否出现出血点或淤斑，治疗结束拔针时延长按压时间。同时积极纠正缺铁性贫血，定期检测血常规，观察促红细胞生成素和铁剂的应用效果。4.2用药护理遵医嘱给患者用药，注意观察药物效果和不良反应并及时向医师反映。需要告知患者药物的服用方法、时间，如美多巴需餐前1小时或餐后1.5小时，避免食物影响药物的吸收，注意美多巴类药物有消化系统、心血管系统、泌尿系统及神经系统方面的不良反应，要及时评估做好记录。并向患者介绍药物知识，尤其用药后可能出现的不良反应以及按医嘱服药的重要性。护士要做好治疗效果的评估，如用药后睡眠质量有无改善，夜间睡眠时间有无增加；有无晨间症状反跳和症状加重现象，从而为治疗方案的制定和药物剂量的调整提供动态依据。4.3饮食指导除多巴胺神经系统功能障碍外，本病与缺铁性贫血、叶酸、维生素B12缺乏、吸烟、饮用咖啡、乙醇等有一定关系。多吃富含铁和维生素的食物，经常变换饮食种类，合理调整饮食结构，保持均衡饮食。戒烟限酒，避免接触刺激性物质，如尼古丁、咖啡因等具有兴奋神经系统的物质，这些都可能加重不安腿综合症的症状。对肾病患者应保持低磷优质蛋白饮食，磷的摄入量最好控制在600～1200mg/d，几乎所有食物都含磷，应避免食用含磷高的食物，含磷高的食物有：蛋黄、动物内脏、全麦面包、干豆类、硬核果类、奶粉、乳酪、巧克力等。摄取足够的\o"医学百科：蛋白质"蛋白质和热能，维持性\o"医学百科：血液"血液透析患者蛋\o"医学百科：白质"白质摄入量为1.2～1.4g/（kg·d），其中50%以上为高生物价蛋白质，可选用的食物有鸡蛋、瘦肉、鱼、\o"医学百科：牛奶"牛奶等，不宜用干豆类及豆制品、硬果类等非\o"医学百科：必需氨基酸"必需氨基酸高的食物。另外维持性血液透析患者的\o"医学百科：能量"能量消耗与正常人\o"医学百科：相似"相似，大约需35kcal/（kg·d）。对于60岁以上者30kcal/（kg·d），每天饮\o"医学百科：食中"食中\o"医学百科：脂肪"脂肪总量以50～60g为宜，其中\o"医学百科：植物油"植物油为20～30ml。少食高胆固醇、高糖食物，多吃新鲜蔬菜和水果。限制液体的摄入，血液透析患者两次透析之间体重增加不超过2公斤，维持性血液透析患者\o"医学百科：体重"体重的改变是液体\o"医学百科：平衡"平衡最好的指标。水的摄入量包括饮水量和固体食物以及\o"医学百科：药物"药物等所含的所有\o"医学百科：水分"水分。如有额外丧失，也应相应补充。每日的进水总量=前日\o"医学百科：尿量"尿量+500ml。透析当日还可加透析\o"医学百科：超滤"超滤量。糖尿病患者应进行糖尿病饮食教育。总之合理调整饮食结构，保持均衡饮食和营养，可避免RLS诱发因素。4.4心理护理RLS好发于夜间23：00至凌晨2：00,此时人体的痛觉最为敏感，患者经常夜间失眠，加上血液透析费用高、疾病病程长，终身依赖血液透析生存，常出现焦虑、烦躁甚至抑郁情绪。首先要建立良好的护患关系，取得患者信任，耐心倾听其诉说，安抚患者，介绍成功病例，并定期请康复的RLS患者进行现身说法，树立患者的信心；其次进行暗示疗法，对心理和行为实施干预，以减轻症状。注意心理护理的个体化和隐私化，尊重患者的想法和意见，达到主动沟通。心理护理能充分调动患者的能动作用,具有重要的医疗预防价值，可大大缩短疗程[11]。其中心理支持是心理护理常用的方法，是建立在护患沟通的基础上的，而沟通的必要条件是建立良好的护患关系[12]。努力构建和谐的护患关系和掌握熟练的交流沟通技巧，帮助患者克服焦虑不安和烦躁等不良情绪，有助于提高护理效果[13]。护理人员每周2~3次,与患者保持电话联系或在治疗中面对面交谈。了解患者的心理状态,帮助患者分析有关病情,实事求是地帮助患者对待生活中的遭遇和心理上的紧张刺激。用通俗易懂的语言向患者解释血液透析的有关知识,包括其原理方法及作用,讲解可能出现的不良反应,采取的预防措施及安全保障措施,在取得患者理解的基础上,启发和引导患者共同分析病情,进行心理疏导,提高患者对疾病的认识感。指导他们科学客观的认识疾病,合理饮食,合理用药,准确控制透析间期水、盐的摄入及各种营养物质的平衡摄入,提高透析质量及生活质量。当患者发病时，护士应首先要耐心倾听患者的诉说，表示同情和理解，给予安慰，安定其情绪；其次采用解释、鼓励、提示、暗示、调整等干预措施，对患者的心理和行为施加影响，从而达到症状缓解，心身恢复稳态的目的。4.5安全护理患者因疾病的影响经常继发失眠，导致精神不佳，注意力不集中。而且患病者多为老年人，为减轻症状常常要不停地来回走动，伸展肢体，容易导致患者摔倒。为了保证患者安全，要保持地面清洁干燥，活动场地要宽阔，不设障碍物，夜间保持一定的光照，便于患者看清周围环境，外出要有人陪伴，走路动作要慢，夜间床边加防护栏，洗澡时必须有专人陪伴，防止烫伤和跌倒等。要合理的安排生活和工作。因为不宁腿的症状也可以出现在白天静止时，所以患者应对自己所处的环境多加留意，采取相应的保护措施。例如，在影院、剧场，乘坐飞机最好选择邻近通道的座位，以便在症状出现时随时站立或走动，以减轻不适。4.6康复护理不宁腿综合症常在休息、傍晚或深夜时加重，是因为此时人体处于安静状态，心率变慢，血流迟缓，小腿又远离心脏，供血不好，从而影响了肌肉的活动；部分病人发生在走路时，是因走路（特别是快走）时小腿的肌肉能量需求增多，耗氧量增大，代谢废物也增多，此时狭窄血管内的血液，已不能承担全部运输任务，于是便出现跛行现象。卧床是最常见的加重因素，慢走对减轻症状最有效。因此，护士需要适当鼓励和协助患者每天进行适当运动，每天在病区走廊来回走动1h，每天进行肢体按摩0.5～1h，洗热水浴1次，对缓解夜间的不适症状较为有效[13]。发作时给予小腿部按摩、揉搓、捶拍，也可推拿或针灸足三里、阳陵泉等穴使肌肉放松，促进血液循环。调整睡眠方式。不宁腿综合症的症状主要发生在晚上和夜间睡眠时，因此有意延迟睡眠时间，直至困意十足再入睡，避免睡前阅读恐怖刺激性文字或视频，可以在睡前适当的做些锻炼，特别是腿部的锻炼。睡前喝杯牛奶、听听舒缓的音乐均可帮助睡眠。一般天气变凉和气候潮湿会加重不宁腿综合症的症状，所以晚间睡眠时应保持温暖的环境。4.7健康教育指导患者平衡心态，适当运动，防止诱发因素。下肢是RLS的好发部位，少数也可见于上肢。症状发作时，可以采取局部肌肉按摩联合热毛巾外敷的方式进行处理。肌肉按摩主要采用捏拿和拍打法；热毛巾外敷以70℃左右为宜。除少数无效外，绝大多数均可在15min内彻底缓解症状。由于RLS好发于夜间，患者常缺少他人帮助，也可将热毛巾改为热水袋或电热毯。向患者及家属讲解有关RLS的疾病知识，取得家属的配合．日常生活中注意小腿保暖，避免受凉，衣着宽松，避免束缚，做好安全保护措施。RLS患者因夜间症状严重．影响其睡眠．因此应指