妇产科学-妊娠时限异常

［复习题］一、名词解释1、流产(abortion)2、先兆流产(threatenedabortion)3、难免流产(inevitableabortion)4、不全流产(incompleteabortion)5、完全流产(completeabortion)6、稽留流产(missedabortion)7、习惯性流产(habitualabortion)8、流产感染(septicabortion)9、早产(prematuredelivery)10、过期妊娠(posttermpregnancy)。二、单选题1、1、阴道流血较多下腹痛加重2、2、3、有部分胎盘嵌顿于宫颈口，部分胎盘排出宫口开宫体与孕周相符或略小于孕周关于习惯性流产，下列哪项是错误的每次流产往往发生在相同妊娠月份临床过程和一般流产相同自然流产连续发生两次或以上者病因之一与染色体异常有关晚期习惯性流产常因宫颈内口松弛引起流产的定义下列何项是正确的：凡妊娠不足20周，胎儿体重小于500g而终止者凡妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者凡妊娠不足12周，胎儿体重小于500g而终止者凡妊娠在12〜28周，胎儿体重小于500g而终止者凡妊娠在12~28周，胎儿体重小于1000g而终止者

4、关于习惯性流产下列何项是错误的：A．自然流产连续发生3次或以上者称习惯性流产B．习惯性流产的防治重在孕前寻找原因对因处理C．习惯性流产的治疗是安胎，安胎措施必须持续到足月D．习惯性流产发生在晚期，其原因多数是宫颈内口松弛E．习惯性流产病因在男女双方，必须夫妇同时积极检查和治疗5、关于感染性流产的处理，下列何项是错误的：A．立即刮宫以清除宫腔内容物，同时给广谱抗生素B．原则上先抗生素控制感染，再行刮宫C．出血多者在静脉应用抗生素同时取出宫内大块残留以减少出血。感染控制后再行清宫术D．患者出现感染性休克，应积极抗休克E．如出现盆腔脓肿应作切开引流术6、关于过期流产的处理，下列何项是错误的：A．刮宫前先作凝血功能检查，防止术时因血凝障碍而大出血

B．刮宫前先用雌激素以提高子宫肌肉对催产素的敏感性C．刮宫前作好备血、输液准备D．力争做到一次刮净，以防因不全流产而出血E．过期流产胎盘机化，刮宫术中谨防穿孔7、女，28岁，平时月经规则，现停经2月，有恶心呕吐。昨日有少量阴道流血，轻微腹痛。检查：宫颈着色，宫颈口闭，宫体前倾，2月妊娠大小，质软，活动，压痛，附件未及异常，尿妊娠试验阳性，超声见宫腔内有孕囊，可见胎心搏动，临床诊断是：A.难免流产B.先兆流产C.宫外孕D.不全流产E.妊娠滋养细胞疾病8、女，24岁，妊娠19周，无胎动，下腹膨隆不明显。检查：宫颈口闭，无出血，子宫2月妊娠大小。超声示胎心消失，入院后应最重视下列那项化验：AA．凝血功能检查B．肝功检查C．肌酐D．尿蛋白11、如何正确处理稽留流产。E．血红蛋白9、女，30岁，孕8周。下腹痛伴阴道流血10天。为决定妊娠是否继续，下列何项是首选的辅助诊断：A．基础体温测定B．尿或血B-HCG测定C．超声检查D．甲胎蛋白测定E．血PRL测定10、女，23岁，孕50天，在外院作人工流产。现术后8天，下腹痛，阴道流血未止，量中等，有异味，体温38度，血象白细胞1.5X109/L，中性0.9,Hbl00g/L。妇科检查：阴道内血性分泌物有臭味，宫体略大，触痛明显，附件压痛。下列何项为该妇女的最可能诊断：A．难免流产B．不全流产C．流产继发感染D．宫外孕继发感染E．急性盆腔炎三、问答题2、早产治疗原则。3、怎样诊断过期妊娠。四、病例分析1、女，28岁，停经4月余，昨搬重物后，腰酸，下坠感，今上午有下腹痛，持续加重，半小时前阴道有流液，量较多，急诊入院。问：该患者最可能的诊断是什么？最有助于该诊断的检查是什么？该患者最适当的处理是什么？2、女，30岁，停经10周，阴道少量流血10天。三天前出血量增多，伴有肉样物排出。昨起发热，血压10/8kPa,心率110次/分。妇科检查：阴道内多量血液，宫口开，可触及胎盘组织，子宫增大如孕8周，压痛明显，附件区压痛，Hb70g/L,WBC16X109/L，中性0.90。问：该患者的临床诊断是什么？对该患者恰当的处理是什么？3、34岁妇女，已发生三次自然流产，现停经4月余，下坠感，并有少许阴道流血。妇科检查：阴道内少许血性分泌物，子宫内口松，可容一指，子宫大小与妊娠月份相符，无压痛，附件未及异常。问：你认为患者最可能的诊断是什么？何为最佳治疗方案？第九章妊娠时限异常流产［目的要求］•掌握流产的定义及临床表现、临床类型•熟悉流产的病因。•掌握流产的诊断及处理原则。［教学内容］•一般介绍流产的定义。•一般介绍流产的常见病因及病理变化。•重点讲解流产的临床表现及诊断。•详细讲解流产的临床类型及其治疗原则［方法与时间］理论教学1学时。早产［目的要求］•了解早产的定义及病因。•掌握早产的临床表现及诊断。•掌握早产的治疗原则。［教学内容］•一般介绍早产的定义及病因。•重点讲解早产的临床表现、诊断及治疗原则。［方法与时间］理论教学0.5学时。o过期妊娠［目的要求］•熟悉过期妊娠的定义、病因、病理及对母儿的影响。•掌握过期妊娠的诊断及处理原则。［教学内容］•一般介绍过期妊娠的定义、病因、病理及对母儿的影响。•重点讲解过期妊娠的诊断、胎盘功能检查的临床意义及处理原则。［方法与时间］理论教学0.5学时。概述妊娠不够28周，胎儿体重不到1OOOg，妊娠中断者，称为流产。发生在妊娠12周以前称为早期流产，发生在12周以后称为晚期流产。病因胚胎（或胎儿）因素胚胎发育异常为早期流产最常见原因，染色体异常所致的流产约占50〜60%。2．胎盘异常由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低等，可使胎儿胎盘循环障碍，导致流产。母体因素1．急性传染病，可因病原体或毒素经胎盘侵入，造成胎儿死亡，或因高热，中毒引起宫缩导致流产；严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；内分泌失调，如黄体功能不全，致蜕膜发育不良，影响孕卵发育；子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形，也可妨碍胚胎发育；因子宫颈内口松弛，不能承受增大的胎儿胎囊压力，致晚期流产；强烈的精神刺激、外伤或性交也可引起流产。症状先兆流产早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应，以后有阴道流血，量少，色红，持续时间数日或数周，无痛或有轻微下腹疼痛，伴腰痛及下坠感。妇科检查子宫颈口闭，子宫大小与停经月份符合，经过治疗及休息如胎儿存活，一般仍可继续妊娠。难免流产指流产已不可避免，一般多由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，腹痛加重，后羊膜已破或未破。不全流产指部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来。此时由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止。完全流产指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出，故子宫收缩良好，阴道流血逐渐停止或仅见极少量，腹痛消失。过期流产指胚胎在子宫内死亡已超过两个月，但仍未自然排出者。如时间不足2月者，称胚胎发育终止或胚胎死亡。习惯性流产指自然流产连续产生二次或二次以上者。其临床特征与一般流产相同。检查询问患者有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应，阴道流血，如有阴道流血，应追问流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度，阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味，有无组织排出等。观察患者全身情况，有无贫血，测量血压、脉搏、体温等。妇科检查应在消毒情况下进行。检查时操作要轻柔，以免加重症状；注意子宫颈口是否扩张，有无组织堵塞，羊膜囊是否膨出；子宫位置、大小是否与停经月份相符合，有无压痛等；双侧附件有无包块。测定hCG、hRL、孕酮、雌二醇，如明显低于正常水平，提示滋养细胞及胎盘功能不足，可能流产。临床上常用hCG测定，判断胚胎胎儿预后。B超检查流产时，可用B超观察有无胚囊及胎心胎动，确定胚胎是否存活，鉴别流产类型及某些流产原因，以选择恰当的治疗方法。治疗先兆流产应卧床休息，禁止性生活，阴道检查操作要轻柔，根据情况酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。黄体酮只适用于黄体不全或尿孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。并可给叶酸5mg口服3/日，维生素E每日口服30〜50mg,以促进胚胎发育。难免流产及不全流产诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血。完全流产一般不需特殊处理。过期流产诊断确定后尽早排空子宫。胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环，容易并发凝血功能障碍性出血，术前应检查凝血功能，如有异常则纠正后再清宫。术前给乙烯雌酚，以提高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术中注射催产素以减少出血.习惯性流产应作全面检查，查明原因，针对病因进行治疗。早产【概述】早产是指在满28孕周至37孕周之间（196〜258天）的分娩。文献报道早产占分娩数的5％〜15％。在此期间出生的体重1000〜2499g、身体各器官未成熟的新生儿，称为早产儿。早产儿死亡率国内为12.7％〜20.8％，国外则胎龄越小、体重越低，死亡率越高。死亡原因主要是围生期窒息、颅内出血、畸形。早产儿即使存活，亦多有神经智力发育缺陷。因此，防止早产是降低围生儿死亡率和提高新生儿素质的主要措施之一。病因学】约30%的早产无明显原因。常见诱因有：1.孕妇方面（1）合并子宫畸形（如双角子宫、纵隔子宫）、子宫颈松驰、子宫肌瘤。（2）合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎、急性肾炎或肾盂肾炎、急性阑尾炎、病毒性肺炎、高热、风疹等急性疾病；心脏病、糖尿病、严重贫血、甲状腺功能亢进、高血压病、无症状菌尿等慢性疾病。（3）并发妊娠高血压综合征。（4）吸烟、吸毒、酒精中毒、重度营养不良。（5）其他，如长途旅行、气候变换、居住高原地带、家庭迁移、情绪剧烈波动等精神体力负担；腹部直接撞击、创伤、性交或手术操作刺激等。2.胎儿胎盘方面（1）前置胎盘和胎盘早期剥离。（2）羊水过多或过少、多胎妊娠。（3）胎儿畸形、胎死宫内、胎位异常。（4）胎膜早破、绒毛膜羊膜炎。临床表现】早产与流产相仿，亦有其发展过程，临床可分为两个阶段：1.先兆早产：出现子宫收缩，至少10分钟有一次，每次持续30秒，历1小时以上。2.难免早产：除有规律性子宫收缩，间歇期渐短、持续时间渐长且强度不断增加之外，伴有子宫颈容受＞75%及子宫颈扩张N2cm；或有进行性子宫颈容受及子宫颈扩张，且伴阴道血性分泌物或胎膜已破，情况与足月妊娠临床相仿。【诊断】子宫收缩与产程进展仅仅意味着妊娠即将结束，至于判断是否属于早产范畴，关键还在于确定孕周及胎儿大小。临床可从以下几方面推算孕周及估计胎儿大小：1.临床推算：详细了解以往月经周期，询问末次月经日期、早孕反应开始出现时间及胎动开始时间；根据早孕期妇科检查时子宫体大小是否与停经月份相符合；参照目前耻骨联合上子宫长度和腹围推算孕周。2.超声检查：胎儿头径、头围、腹围、股骨长度与胎龄及体重密切相关。根据超声测量值可估计孕周与胎儿大小。双顶径的测量较为准确、误差少，女如＞85mm,96%的胎儿体重＞2500g；股骨长度测量的可靠性约90%，女如＞6.8cm，胎儿体重＞2500g（表15-1、2、3）。表表15-1正常妊娠胎头双顶径值（cm）孕周均值土标准差孕周均值土标准差112.08±0.577266.31±0.773122.35±0.525276.67±0.820132.58±0.515287.09±0.403143.03±0.757297.23±0.682153.45±0.580307.39±0.802163.79±0.358317.93±0.636174.10±0.820327.94±0.580184.28±0.406338.13±0.367194.26±0.630348.30±0.628204.68±0.711358.47±0.614214.79±0.681368.52±0.515225.15±0.568378.71±0.566235.47±1.000388.88±0.354245.80±0.704398.91±0.536255.81±1.380409.09±0.429表表15-2头围（HC）及腹围（AC）的正常均值（cm）孕周HCAC孕周HCAC127.05.62725.222.9138.96.92826.224.0149.88.12927.125.01511.19.33028.026.01612.410.53128.927.01713.711.73229.728.01815.012.93330.429.01916.314.13431.230.02017.515.23531.830.92118.716.43632.531.82219.917.53733.032.72321.018.63833.633.62422.119.73934.134.52523.220.84034.535.42624.221.9表15-3股骨长度正常值（cm）孕周股骨长度孕周股骨长度孕周股骨长度120.8223.9326.3131.1234.2336.5141.5244.4346.6151.8254.7356.8162.1264.9367.0172.4275.2377.2182.7285.4387.3193.0295.6397.5203.3305.8407.6213.6孕周股骨长度孕周股骨长度孕周股骨长度120.8223.9326.3131.1234.2336.5141.5244.4346.6151.8254.7356.8162.1264.9367.0172.4275.2377.2182.7285.4387.3193.0295.6397.5203.3305.8407.6213.6316.1【鉴别诊断】妊娠进入晚期，子宫敏感度、收缩性逐渐增高，常在劳累、多行走后发生收缩，然而稍事休息，转瞬即逝，与先兆早产的临床表现不同。至于难免早产则需与假阵缩相鉴别。假阵缩的特点是宫缩间歇时间长且不规则，持续时间短且不恒定，宫缩强度不增加，常在夜间出现而于清晨消失。此种宫缩仅引起下腹部轻微胀痛，子宫颈管长度不短缩，子宫颈口无明显扩张，可被镇静剂抑制。【治疗措施】先兆早产的处理（1）左侧卧位，以提高子宫胎盘血流量，降低子宫活性，使子宫肌松弛，从而减少自发性宫缩。（2）静脉滴注平衡液500〜1000ml,以扩张子宫胎盘血流灌注量，减少子宫活动，按100ml/h的速度进行。（3）在进行上述处理的同时，作肛查或阴道检查，以了解子宫颈容受及扩张情况。观察1〜2小时后，如宫缩变稀、消失，不再复查，以免刺激阴道、子宫颈，激发前列腺素及缩宫素的分泌。通过以上处理，40%〜70%的患者不需其他治疗即愈。若情况不见改善，应再次肛查或阴道检查，以明确是否进展至难免早产而给予相应处理。难免早产的处理（1）药物抑制宫缩1）应用条件：凡符合以下条件者，可应用宫缩抑制剂以延长妊娠数天，为肾上腺皮质激素促胎肺成熟争取时间；或数周，使胎儿能继续在宫内发育生长，以降低新生儿死亡率及病率：①难免早产诊断明确；②妊娠28周以上；③无继续妊娠的禁忌证；④胎儿能继续健康成长；⑤子宫颈扩张＜4cm，产程尚处于潜伏期，或即将进入活跃期。2）药物的选择及作用机制：按作用机制，宫缩抑制剂可分为两大类：第一类：阻断或抑制释放合成宫缩物质，如乙醇、前列腺素合成酶抑制剂等；第二类：改变子宫肌对宫缩物质的反应性，如硫酸镁、卩2-肾上腺能受体兴奋剂、降压药等。如不能阻止产程进展，应立即停用。目前常用的药物有以下几种：吲哚美辛（消炎痛）：前列腺素有刺激子宫收缩和导致子宫颈软化容受作用。吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。常用剂量25mg口服，每6小时一次；或50mg肛栓，每12小时一次，直至宫缩停止。吲哚美辛对母体的不良反应极小，妊娠V34周时，胎儿对药物的不良反应不敏感，尤其短期用药，不至于促使胎儿动脉导管提前关闭以致肺高压、心力衰竭和死亡。硫酸镁：镁离子可与钙离子竞争进入肌质网，并可直接作用于肌细胞，使肌细胞膜的电位差降低而不产生肌肉收缩，抑制作用与剂量有关。血清镁浓度为2〜4mmol/L（4〜8mEq/L）时，可完全抑制子宫肌的自然收缩和缩宫素引起的宫缩。首次剂量为4g，加入5%葡萄糖液100〜250ml，静脉滴注，在30〜60分钟内滴完。尔后将5〜10g硫酸镁加入5%葡萄糖液500m1，以1〜2g/h的速度静脉滴注，直至宫缩停止或在产程已明显进展，治疗无效时停用。滴注过程中，密切注意镁中毒症状，监护孕妇呼吸、膝反射及尿量。如出现呕吐、潮热等不良反应，适当调节滴速。若宫缩一度消失后再现，可重复应用。有严重心肌损害、传导阻滞、肾功能损害者禁用。此外，应避免与其他呼吸抑制药物同用。B2-肾上腺素能受体兴奋剂：卩2-受体主要在子宫、血管、支气管及横隔平滑肌内。药物直接作用于平滑肌细胞膜上的受体，与相应受体结合后，激活腺苷环化酶而使平滑肌细胞中的环磷酸腺苷(cAMP)含量增加，抑制肌质网释放钙，细胞质内钙含量减少，使子宫肌松弛而抑制宫缩。此外，由于卩2-受体兴奋，使血管平滑肌松弛，动脉血管扩张，子宫胎盘血流量增加，亦可降低子宫活性而使子宫松弛。但该类药物有恶心、头晕头痛，致心率加快、心律失常、低血压等不良反应，并可引起高血糖、低血钾、低血钙、低血镁等。目前用以治疗早产的有硫酸舒喘灵(salbutamolsulfate)、硫酸间羟异丁肾上腺素(terbutalinisulfas)、苯氧丙酚胺(isoxsuprine)、羟苄羟麻黄碱(ritodrine)。硫酸舒喘灵的心血管不良反应小而抑制子宫收缩的效果好。4.8mg口服，如无不良反应，半小时后再给予2.4mg，8小时后再给予2.4mg，需要时可重复再用。苯氧丙酚胺的剂量为每分钟静脉滴注0.5〜lmg，直至宫缩停止，以后予以最低有效量维持8〜12小时，再改用口服药，5〜20mg，每3〜6小时一次。如静脉滴注〉1小时，宫缩持续，表示失败，应停药。硫酸间羟异丁肾上腺素抑制宫缩时间较长，心血管不良反应较小，常用剂量为每分钟静脉滴注10建，逐渐加量，每次增加5yg/min，1小时后，每30分钟减量，每次减少5yg/min至最低有效量，维持8小时。以后改用皮下注射250yg，每6小时一次，共3天，再改口服5mg,每8小时一次，直至36孕周。羟苄羟麻黄碱的常用剂量为每分钟静脉滴注50建，以后每10分钟增加50yg，至宫缩消失后1小时为止。如心率〉120次/分，则依次逐步减量，直至心率正常。一般静脉给药不超过12小时，在停止静脉给药前半小时，开始口服10mg，每2小时一次，持续24小时，然后逐渐减量，每日20~60mg，分2~3次口服。钙拮抗剂：主要作用在于阻止钙离子进入细胞膜，阻止细胞内肌纤维膜释放钙及增加平滑肌中的钙逐出，使细胞质内钙含量降低，子宫肌因而松弛。这类药物中，药效最强的是硝苯地平（心痛定，nifedipine）。剂量为10mg，每日3次口服，舌下含服作用较快，可减弱宫缩的振幅及肌张力。但可致外周血管扩张、房室传导减慢及随后的反射性心动过速、头痛、皮肤潮热以及降低子宫胎盘血流量。（2）药物促胎肺成熟：估计早产已难以避免，应在给予产妇宫缩抑制剂的同时，肌内注射、静脉滴注或羊膜腔内注射肾上腺糖皮质激素以促胎肺成熟而预防早产儿出现呼吸窘迫综合征，提高早产儿生存率。常用地塞米松5mg，肌内注射，每日3次，连续2〜3日；或倍他米松12〜24mg，肌内注射，每日1次，共2日。一般在24〜72小时后有效。分娩的处理：重点在于避免创伤性分娩、新生儿窒息以及为出生后的复苏与保暖作好充分准备。（1）吸氧。22）第一产程中，使临产妇取左侧卧位以增加胎盘灌注量。（3）避免应用镇静剂和镇痛剂。（4）肌内注射维生素KJOmg，以降低新生儿颅内出血发生率。（5）进入第二产程后，适时在阴部神经阻滞麻醉下作会阴切开术，以减少盆底组织对胎头的阻力，必要时施行预防性产钳助产术，但操作须轻柔，以防损伤胎头。早产儿的处理（1）出生时的处理1）体位：为防新生儿的血液向胎盘逆流，娩出后，使其躯体低于胎盘水平；为促使咽喉部的粘液、血液和羊水排出，先使新生儿面朝下或取头偏向一侧的仰卧位，用盐水纱布轻轻挤捏鼻腔及揩拭口腔。2）清理呼吸道：在第一次呼吸前，清除呼吸道内的粘液、血液和羊水至关重要。使新生儿的头部伸展，用电动负压或口衔导管吸净咽喉部液，尔后轻击足底，刺激啼哭。早产儿对子宫外生活环境的适应能力随胎龄及出生体重而异。如出生前胎盘功能良好，出生时多数能适应新环境而在娩出后1〜2分钟内开始自然呼吸。若出生时体重过低（V2000g）,则其延髓中的呼吸中枢对物理和化学刺激反应性弱。此外，早产儿在娩出过程中脑部易受损伤，而发育不成熟、缺氧、颅内出血等均为呼吸中枢反应性迟钝的诱因；胸廓肌肉薄弱，又不能充分维持呼吸运动，以致出生后出现肺泡扩张不全，呈肺不张状态，往往发生呼吸障碍。呈苍白窒息者，应迅速气管插管，吸出气管内液后，输氧、加压呼吸。出生后肺呼吸的转换越迟，以后遗留永久性中枢神经系统障碍的可能性越大。3）断脐：在清理呼吸道、复苏的同时，立即断脐，以减少高胆红素血症的发生而增加肝脏负担。4）保温：断脐后迅速擦干全身，但不必擦去皮肤表面可起保温作用的胎脂，以暖干布包裹躯体避免散热过多。（2）出生后的处理1）保暖：室温保持在24〜26°C，相对湿度55%〜65%。体重越轻，周围环境温度应越接近早产儿体温。体重V2000g的早产儿，应置于暖箱内。体重1501〜2000g者，暖箱温度为30〜32C；体重1001〜1500g者，暖箱温度为32〜34C。2）日常护理：除每日一次在固定时间（哺乳前）测一次体重外，喂奶、测体温、更换衣服与尿布等一切护理工作均在暖箱中完成。避免不必要的检查及移动。初起每2小时测腋下体温一次，于体温恒定后，每4〜6小时测体温一次。体温应保持在皮温36〜37C，肛温36.5〜37.5C。3）供氧：仅在发生青紫及呼吸困难时给予吸氧，且不宜长期使用。氧浓度以30%〜40%为宜，浓度过高、吸氧时间过长，易引起眼晶体后纤维组织增生，导致视力障碍。防止低血糖：