社区居民健康档案管理规范

关于社区居民健康档案管理规范第1页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五一、概述社区卫生服务是社区服务中最基本、最普遍的形式。它是由全科医生和基层卫生机构为主体，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病患者、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区卫生问题、满足基本保健为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的卫生服务。开展社区卫生服务，首先要建立健康档案，社区健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要内容和环节，是一项基础性工作。第2页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五二、建立社区居民健康档案的意义一、掌握居民的基本情况和健康现状：系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。三、为全科医学教育和科研提供信息资料：完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料。第3页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五建立社区居民健康档案的意义四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据：全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。五、通过建立个人、家庭和社区健康档案：能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。

六、健康档案记录为预防医学的实施提供资料第4页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五三、建立居民健康档案的基本要求1、资料的真实性资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。第5页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五建立居民健康档案的基本要求2、资料的科学性居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。第6页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五建立居民健康档案的基本要求3、资料的完整性①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；②所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。第7页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五建立居民健康档案的基本要求4、资料的连续性

健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。第8页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五建立居民健康档案的基本要求5、资料的可用性居民健康档案记录了居民的完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关，因此一份理想的健康档案不应成为一叠存放在柜子里的“死”资料，而应该是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的“活”档案。第9页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五社区居民健康档案个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息

以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断四、社区档案概念与内涵第10页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五居民个人健康档案以问题为导向记录以预防为导向记录病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等个人健康档案概念与内涵第11页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五

问题描述家庭主要问题目录家庭评估资料家系图家庭的基本资料居民家庭健康档案家庭档案概念与内涵第12页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五多元化信息采集方式档案建立原则——

档案建立主体自愿+政策导向门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室社区卫生服务人员患者就诊入户服务疾病筛查健康体检五、居民个人健康档案建立和使用的基本程序第13页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新发放居民联系卡基本程序第14页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五服务对象分类到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生服务重点管理人群本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人确定建档对象第15页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五精神分裂症患者年检表现有疾病管理效果及下次年检目标表健康评价表填写首页填写年检表询问个人一般情况询问个人健康史包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等生活方式及疾病用药情况表健康检查表妇女年检表建立居民个人健康档案第16页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五概念各类社区管理人群随访表孕产妇健康管理记录表0-3岁儿童健康管理记录表填写服务记录表填写封面

随访表接诊记录转会诊记录（转诊单）填写健康问题目录长期性健康问题目录暂时性健康问题目录填写居民信息卡长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或生活事件建立居民个人健康档案第17页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五中心（站)入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检查出示居民信息卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案一般人群入户服务社区重点管理人群随访居民健康档案的维护－调用第18页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五中心（站)入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案更新年度复诊或周期性健康检查一般人群入户服务社区重点管理人群随访对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。居民健康档案的维护－更新第19页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五六、健康档案样式的主要内容1、封面2、知情同意书，承诺书3、家庭基本资料4、个人健康档案：包括个人健康档案、农民健康体检表（周期性健康体检表）、个人就诊记录、上门访视记录、专项记录、阶段小结第20页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五1、封面：编号规范、分村管理、（以社区为单位建立）、年月日YYYYMMDD填写规范（比如：19790101）、各个项目要求无缺项；2、知情同意书，承诺书：体现的是“以人为本”尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私，逐步推行签订。第21页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五3、家庭基本资料:家庭户数以现居住为单位（不要以户口册为单位）来建立。家庭成员资料：即现在家庭组成的成员情况。变更情况：家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，例如，饮水由井水变更为自来水等。家庭主要问题：有下列家庭问题填入表格：

1、药物过敏；

2、遗传问题；

3、酗酒；

4、吸烟；

5、离婚；

6、丧偶；

7、传染病；

8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）

9、持续性健康指标异常；

10、残疾等主要健康问题等。第22页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五4、个人健康档案核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人就诊记录、上门访视记录。专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点疾病管理对象的健康管理记录。第23页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五个人健康档案基本情况基本情况包括：①个人基本信息，比如：姓名、性别、婚姻状况、医保情况等②个人健康行为习惯，比如、吸烟、饮酒、饮食习惯、锻炼情况等③既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族史、药物过敏史、输血史、预防接种史等④主要健康问题第24页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五1、健康体检表是个人健康档案的一部分，是个人的周期性健康体检记录，必须与健康档案一起保管。（可在体检结束后存入档案）。2、体检表的书写必须规范、完整，不得随意缺项，医师签名必须清楚。3、体检结果的填写尤其要慎重，只代表本次的体检结果，对有问题的体检项目要描述清楚，提出复查建议。4、心电图、实验室检查的原始记录单要粘贴在体检表上，记录单上要有体检者的姓名与时间。5、要做好体检结果反馈，以书面形式反馈，提出健康指导意见。（周期性）健康体检表第25页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五

本表是个人门诊就诊、保健记录的项目，体现的是健康资料的连续、动态性。下一步信息管理系统的使用，可以大大提高健康档案的可用性。个人就诊记录表（暂时性健康问题接诊记录表）第26页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五

本表是上门随访记录的补充，重点慢性病、重点人群的随访用公共卫生专项管理表来记录，资料归档上归到个人健康档案上。日常访视情况记录表上门访视记录：针对非专项管理的服务对象。第27页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五

妇女保健记录、婴幼儿保健记录、儿童免疫规划记录都以各条线上原有的专项登记表册进行记录、保管。老年人、困难群体、精神病、高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病的专项随访管理，完成随访管理后，填写完整存入健康档案。专项记录说明第28页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五

社区健康档案是记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及其居民健康状况等信息的系统性资料。其目的是使责任医师对社区居民健康状况及社区各种与居民健康有关的资料了然于胸，从而能更有效地利用这些资源为居民健康服务。社区健康档案第29页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五

1、社区基本资料社区地理及环境情况社区产业及经济现状社区组织现状社区动员潜力

2、社区人口学资料社区人口年龄性别构成社区居民文化构成社区居民婚姻构成社区健康档案主要内容第30页，共34页，2022年，5月20日，14点22分，星期五3、社区居民健康状况社区疾病谱社区重点疾病情况社区死因谱社区居民主要健康问题与健康相关的其它因素4、基本情况小结