产后出血的预防课件

产后出血治疗及预防李娜2016.03.25病案讨论杨远英,女,37岁.已婚.病例特点:停经39w+6周，门诊检查后以“第3/1胎孕39w+6周待产、头位”收入。既往体健。2003年11月顺产一次。人流一次。体温:36.5℃,脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：118/64mmHg,产检：宫高38cm，腹围94cm，胎心140次/分，无宫缩，胎头先露，阴道无流血流水，宫颈管未消，宫口未开，未破水。骨盆外测量：IS:23cm,IC:26cm,EC:20cm,TO:8.9cm。诊断:第3/1胎孕39w+6周待产、头位.患者于2016.03.18日.13时出现不规律腹痛.于14：30查宫口约3cm.且宫缩规律.15”-20“/3-5分.体温:36.7℃,脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：118/62mmHg,于16:00进入产房待产体温:37℃,脉搏：86次/分，呼吸：20次/分，血压：111/66mmHg,胎心监护118-148次/分.查宫口约5cm.且宫缩规律.15”-20“/3-5分.于16:30于宫缩期出现胎心突然下降90-108次/分.告知卫医师.轻晃腹部.给予0.9%nacl500ml+vitc3.0快速静滴后好转..遂静推安定10mg..胎心正常.病人熟睡.且宫缩规律.17:30查宫口7cm体温:36.7℃,脉搏：98次/分，呼吸：20次/分，血压：115/62mmHg,.18:00查宫口8cm.胎头下降不明显，立即告知江医生，江医生进产房后手法协助转胎位，同时羊水破，见羊水伴有大量粘稠黑色胎粪.18:25宫口开全，胎心突然降至60-80次，测血压：116/60mmHg给予氧气吸入，碳酸氢钠200ml静滴，胎心无改善，于2016.03.18.18:36会阴侧切后+宫底部按压顺产一男活婴，羊水3度粪染，评分1-3分.新生儿出生后无哭声.苍白窒息.肌张力无.有心跳..立即清理呼吸道.氧气吸入.胸外按压，并立即皮下给予纳洛酮1mg，肾上腺素0.3mg.地塞米松0.5mg，3分钟后经口对口正压给氧后自主呼吸建立.仍无哭声.肌张力1分，皮肤颜色1分,10分钟后阿托品0.5mg皮下注射，30分钟后新生儿评7分，ROT，体重3600g，胎头娩出时胎儿颈部见脐带.胎儿肩部和外漏脐带一起娩出.胎盘位于后壁，10分钟内胎盘自然娩出，胎盘胎膜剥离完整。会阴2度裂伤，予内缝。分娩过程顺利，出血约300ml产后测体温:36.3℃,脉搏：98次/分，呼吸：20次/分，血压：108/52mmHg。给予米索前列醇600ug口服。经抢救后，新生儿面色红润，反应可，心率可，呼吸欠佳。立即转丹江市一院儿科。产后诊断：第3/2胎孕40w周顺产一活男婴、ROT。产后两小时血压：101/56mmHg.按压宫底无明显出血安返病房，予以抗炎、补液、缩宫治疗。密观患者阴道出血及生命体征情况。讨论1产程观察存在问题2分娩过程存在问题3新生儿抢救存在问题心肺复苏步骤

心肺复苏步骤1.胸外按压（C）对婴儿用双指法或拇指法，即两拇指置于胸骨下1/3处，按压时拇指用力。按压频率至少100次/分，按压幅度至少为胸廓前后径的1/3，婴儿约为4cm。心脏按压频率与人工通气频率之比30:2（单人施救），15:2（两位医护人员抢救）。2.通畅气道（A）3.建议呼吸（B）4.药物治疗（D）

产后大出血一、什么是“产后大出血”？“产后大出血”是指胎儿娩出后，经阴道生产的产妇出血超过500毫升，或经剖腹生产的产妇出血超过1000毫升。一般经阴道生产后的出血量普遍被低估，因为在胎盘刚娩出到子宫完全收缩瞬间，往往就可能失血数百毫升，而部份产妇在出血后并没有任何不适，所以虽然依据其定义是超过500毫升属于产后大出血，但实际上这些产妇并不是每位都被认定是产后异常。

产后大出血分类二、“产后大出血”依其发生时间可分为以下两种，其病因亦有所不同：早发性(或称立刻性)：指生产后24小时内发生，多数由于子宫收缩不良或产道裂伤所致，在产后不久即能被发现及诊断。晚发性：指发生在生产24小时后～6周内，其原因可能是因胎盘残留或子宫复原不良所引起，症状发生及确立诊断时间较晚。

产后大出血原因三、为什么会发生“产后大出血”1、子宫无力(早发性)子宫无力为产后大出血最常见的原因。子宫内的小血管在胎盘剥离后，需依靠子宫肌肉层良好收缩来压迫血管及局部血块形成，以达止血效果。这是由以下几点所造成的:(1)全身因素：产妇体质虚弱，精神紧张，对分娩恐惧，临产后镇静剂、麻醉剂、子宫松弛剂过度使用等。(2)产科因素：产程延长，体力消耗过大；并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、贫血等引起子宫肌水肿、渗血、子宫不收缩。(3)子宫因素：子宫肌纤维过度伸展，如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多；子宫肌壁损伤，如前次剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后、产次过多过频造成子宫肌纤维损伤；子宫肌肉发育不良，如子宫畸形子宫内胎盘残留(早发性或晚发性)胎盘是胎儿获得母亲养分的地方，紧密附着在子宫内壁。当胎儿娩出后，子宫内压力快速下降，以及催产素刺激子宫收缩，阻断了与胎盘之间的血流，都会导致胎盘在胎儿娩出后不久即发生剥离。但有时候胎盘没有完全脱落，或是发生不同程度的胎盘植入，或是多长出“副胎盘”，就有可能引起一部份胎盘残留在子宫内“胎盘植入”造成产后大出血产科医师在牵引脐带时会一面注意子宫收缩，一面注意胎盘能否顺利剥离，如果子宫曾接受过手术，胎盘位置又刚好长在手术疤痕上，那么怀孕过程中，胎盘组织就可能沿疤痕往子宫肌肉层里面生长，称为“胎盘植入”，产后可能无法完整剥离而发生大出血，严重者可能引起子宫及膀胱穿孔“副胎盘”造成产后大出血此外，当胎盘娩出后，医护人员也会检查胎盘外形有没有缺损，因为该处的胎叶可能仍依附在子宫内壁，若有此情形则需要作进一步的诊断及处理。较罕见的情况是，医护人员在检查时认为胎盘已经完整娩出，产妇在住院期间亦无异状，但许久以后还是被诊断为子宫内胎盘残留，此乃因为一个或多个“副胎盘”(就是正常而较小的胎盘，与主胎盘分开，不易察觉)尚未排出。这些产妇在住院期间(产后2～3天)很少出现大出血，初期恶露量也跟一般人无异，但往往在返家一段时间后才开始大量出血，然后才被诊断出来，往往造成接生医师的困扰。产道裂伤(早发性)“产道裂伤”是产后大出血的另一常见原因。整个产道(包括子宫下段、子宫颈、阴道及外阴)甚至连邻近器官(如膀胱、直肠及肛门)，都有可能在生产时受伤出血。每位孕妇都有可能发生不同程度的产道裂伤，但如果胎儿太大、使用产钳生产、产道明显水肿或静脉曲张、难产、急产、上一胎为剖腹生产而这胎尝试阴道生产者，都会增加严重裂伤的机会。医师在检查会阴切口时，如果发现出血点并非只在会阴处，加上这时子宫收缩又很好，便要高度怀疑在产道上段有其他裂伤。产道裂伤有时候失血速度很快，而在伤口缝合完成前即需要输血。有时候在缝合后虽然伤口外观没有再出血，可是在裂伤较深处却形成血肿，即会导致产妇在产后病房发生生命迹象不稳定或会阴肿胀疼痛子宫内翻(早发性)由于胎盘附着太紧密，如果子宫收缩不良加上胎盘刚好长在子宫顶部，当医师牵引脐带拉出胎盘时，便可能使子宫顶部往子宫腔内凹陷，严重者整个子宫翻出阴道外。子宫内翻虽然罕见，但后遗症却可能很严重，一旦推不回去，产妇可能大量出血，会有生命危险！子宫破裂(早发性)子宫曾动过手术、发生难产、上一胎为剖腹生产而这胎尝试阴道生产者，都会发生很少见但非常严重的后遗症──子宫破裂。子宫破裂可发生在怀孕后期或待产中，导致母子有生命危险；少数发生在产后。子宫破裂可引起严重腹腔内出血，与羊水栓塞一样，致死率很高子宫复原不良(晚发性)子宫复原不良的原因可能只是子宫收缩不理想(但又不致于子宫无力)，或一些胎盘或胎膜碎片残留、子宫发炎所致。其表现症状为持续不断的恶露，亦可能伴随子宫疼痛、阴道分泌物有异味。其他，早发性：除了上述医疗用药物因抑制子宫收缩而造成出血外，心脏疾病需服用抗凝血剂或本身有凝血功能异常的孕妇，均增加产后出血的风险。此外，如果产前并发胎盘过早剥离、羊水栓塞、产前大量出血、死胎等等情况，导致凝血因子大量消耗的话，也会使出血延续到产后。“产后大出血”属产后严重并发症，可能产后立即发生，也可能产后一天甚至数天出院之后才发生，会出现生命迹象不稳定，甚至休克及死亡，所以千万不可轻忽！你必须警觉其症状、了解其发生原因与紧急处理方法，才能解除“产后大出血”的危机。

产后大出血”的危险性四、“产后大出血”的危险性根据产后大出血发生原因不同，其危险性也大不相同。早发性出血者危险性比晚发性严重，需要立即处理。然而无论是什么原因引起的出血，当失血量达至一定程度，即有可能发生生命迹象不稳定、广泛性凝血功能低下，甚至休克及死亡。罕见情况为：因大量出血引发脑下垂体缺血坏死及失能，导致日后多种激素缺乏。

产后大出血”的症状五、警觉“产后大出血”的症状“阴道出血量”是最明显易见的症状。产妇在产后住院期间，医护人员会定时替她们测量血压、心跳、触摸子宫，以评估子宫收缩强度、子宫底位置、恶露量及伤口情况，产妇及其家属也要注意伤口及出血量，一旦发现异常就要马上通知护理站，因此住院时间如果发生子宫大出血、会阴血肿、腹腔内出血或血压下降等状况，应能快速处理。至于已出院返家者，特别是出远门回老家坐月子，如果发现恶露量不降反升、腹痛、发烧、伤口红肿疼痛或任何异常者，应马上到就近的医院接受检查。

处理方法六、正确处理方法严重的产后出血情况多发生在住院期间，除