健康评估课件

第四章身体评估

定义：身体评估是评估者运用自身的感觉和简单的工具了解患者全身状况的最基本方法，以视诊为主，配合触诊进行。

包括：性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压、发育与体型、营养状态、意识状态、语调与语态、面容与表情、体位、姿势与步态等。

1第一节一般状态评估一般状态评估的内容:患者全身状态的概括性观察.一、性别性别是由性征所决定、性征的正常发育与雌激素、雄激素有关。性别的评估可以性征特点来进行。

男性性征特点:女性性征特点:睾丸与阴茎的发育.乳房发育声音低宏女阴的发育有喉结子宫与卵巢的发育胡须2

性征与疾病1、肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素，可使女性病人男性化。2、肝硬化引起的雌激素灭活减少及肾上腺皮质肿瘤男性患者，可发生男乳女性化。3、甲型血友病仅发生于男性。4、甲状腺疾病与系统性红斑狼疮多发于女性。3二、年龄年龄可以通过询问得知,年龄对疾病的发生与预后的判断有密切关系

年龄与疾病:1、昏迷病人年龄的评估需从患者的皮肤弹性与光泽、面及颈部皮肤的皱纹,毛发的颜色和分布、肌肉和牙齿的状态进行判断。2、佝偻病、麻疹、白喉多见于幼儿与儿童;结核病、风湿病多见于少年与青年;动脉硬化、冠状动脉疾患则多见于老人。4三、生命征生命征是评估生命活动质量的主要征象.包括体温、呼吸、脉搏、血压.一、体温1、三种体温测量方法及正常值。（如右图）5二、呼吸观察评估对象的呼吸运动，记录呼吸频率、节律及深度、正常成年人静息状态下呼吸（R）频率16－20次/min，呼吸节律规整、深浅适度，呼吸与脉搏之比为1：4。（具体详见呼吸系统检查）7三、脉搏(一)检测方法

1、检测方法：触诊：主要方法脉搏计描记波形床边监护仪2、检测血管：浅表的动脉：桡动脉：常用

其他动脉：颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉8四、血压：动脉血压简称血压

血压的测量方法：

1、直接测量法：将特制导管经皮穿刺置于主动脉内，通过换能器读取数据。2、间接测量法：即袖带加压法血压计：成人标准气袖宽约12-13cm，手擘过于粗大或测大腿血压气袖增宽至20cm，儿童气袖宽7-8cm。10间接测量方法及步骤1、病人仰卧位，右上肢裸露并伸直轻度外展，肘部与心脏同一水平。(即袖带水平、右心房水平、汞柱血压计三点同一水平)2、袖带缚于上臂，袖带下缘距肘弯横纹上约2-3cm。（袖带松紧程度须合适）3、听诊器胸件置于肘窝肱动脉上（不能压在袖带下面）。4、最高充气压的确定向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg。5、收缩压的确定：缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，听到第一声响的汞柱数值为收缩压（第一期）。6、舒张压的确定：最终声响消失时的汞柱数值为舒张压（第五期）。7、记录：收缩压/舒张压mmHg如126/88mmHg。8、脉压差：收缩压-舒张压9、平均动脉压：舒张压加1/3脉压。11血压标准12四、发育与体型1、发育评估发育正常与否通常以年龄、智力和体格成长状态(身高、体重及第二性征)之间的关系来进行判断。正常成人身高与体重之间有一定的关系,简单的标准体重以体重指数·BMI﹦体重(K)/身高的平方（m2)。大于等于24为超重。大于等于28为肥胖、正常的发育与种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等内外因素有密切关系。

病态发育与内分泌的关系:（1）巨人症:在发育成熟前垂体前叶功能亢进而致体格异常高大。（2）垂体性侏儒症:在发育成熟前垂体功能减退而致体格异常矮小。（3）呆小症:小儿患甲状腺功能低下而致体格矮小;智力低下。（4）佝偻病:维生素D缺乏导致。14巨人症152、体型是身体各部发育的外观表现,包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。临床上成人的体型分为：无力型（瘦长型）：超力型（矮胖型）：正力型（匀称型）：171.瘦长型2.矮胖型3.均称型体型类型18五、营养状态评估营养状态要根据皮肤、毛发皮下脂肪肌肉的发育等情况宗合进行,最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实程度,最佳的部位是前臂的内侧或上臂背侧下1/3。

1、营养状态分级评估

（1）良好:皮肤粘膜红润、弹性好,皮下脂肪丰满,肌肉结实,毛发润泽,肩胛部和股部肌肉丰满.

（2）不良:皮肤黏膜干燥、弹性减低,皮下脂肪薄,肌肉松弛,指甲粗糙,毛发稀疏,肩胛骨和髋骨嶙峋突出.

（3）中等:介于上两者之间.192、营养状态异常的原因

(1)营养不良:摄食障碍---食管癌、肝病、神经性厌食。消化障碍---胃、肠、胰疾病。消耗增多---甲亢、糖尿病、结核、肿瘤等。恶病质20(2)肥胖:是体内中性脂肪过多积聚的表现：超过标准体重20﹪以上者为肥胖。主要由于摄入超过消耗量，过剩营养物质转化为脂肪积存在体内所致。内分泌、遗传、生活方式与运动、精神因素等。分为：单纯性肥胖和继发性肥胖向心性肥胖21六、意识状态1、意识状态：是指人对周围环境及对自身状态的识别和观察能力。健康人意识清晰,反应敏锐精确,思维活动正常,语言流畅,表达准确。2、意识障碍：是指疾病引起不同程度的意识改变,如兴奋不安,思维紊乱、语言表达能力减退或失常,情感活动异常,无意识动作增加,意识丧失等。分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。3、意识状态评估方法通过与病人的对话来了解其思维、反应、情感活动、定向力、计算力。通过痛觉试验和各种反射（腱反射、瞳孔反射、角膜反射、腹壁反射）进行判断。223、贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，亘古疲惫。见于各种原因所致的贫血4、甲状腺功能亢进面容:眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、惊愕兴奋、烦燥易怒，见于甲状腺能亢进症。245、粘液水肿面容:面色苍白、颜面肿胀，表情淡漠，眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺机能减退症。

257、满月面容:面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于柯兴综合征及长期应用肾上腺皮质激素者。278、苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。9、脱水面容：消瘦、皮肤干燥，表情淡漠、目光无神。见于严重休克、脱水等。28八、体位体位：是指患者身体在卧床时所处的状态。体位对评估某些疾病具有一定意义。体位与疾病

1、自主体位:身体活动自如,不受限制,见于轻病或疾病早期。292、被动体位:患者不能自己调整或变换身体的位置,见于极度衰弱或意识丧失的病人。303．强迫体位:为减轻痛苦，被迫采取的体位。31常见的强迫体位有以下几种：（1）强迫坐位（端坐呼吸）患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。

32常见的强迫体位有以下几种：（2）强迫停立位：步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻战立，并以右手按抚心前区。见于心绞痛。33常见的强迫体位有以下几种：（3）强迫蹲位：在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。（4）辗转体位：腹痛发作时，患者辗转反恻，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。34常见的强迫体位有以下几种：（5）强迫仰卧位:仰卧，双腿蜷曲以减轻腹肌紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎。35常见的强迫体位有以下几种：（6）强迫侧卧位:

患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸、如胸腔积液、肺脓肿等。健侧向下，见于大叶肺炎、气胸等。36常见的强迫体位有以下几种：(7)强迫俯卧位:

为减轻脊背肌肉的紧张程度而采取的体位.见于脊柱疾病。37常见的强迫体位有以下几种：（8）角弓反张位:

头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。38九、姿势

姿势：是指举止的状态，健康成人躯干端正,肢体动作灵活适度。姿势受健康状况和精神状态的影响：如疲劳和情绪低落可以出现肩垂,弯背,拖拉蹒跚的步态;病人因疾病所苦,往往使姿势发生改变,如颈部动作受限时提示颈椎疾患;胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛,发生于活动状态时,病人常捧腹而行.39十、步态步态：是指走路时所表现的姿态，健康人的步态因年龄,健康状态和所受训练的影响可表现不同：如：小儿喜急行或小跑；轻壮年矫健快速；老年人则常为小步慢行；以上皆属正常步态，而某些疾病时步态改变具有一定特征性。

40步态与疾病1、摇摆步态:走路时身体左右摇晃.见于佝偻病,大骨节病,进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等.2、醉酒步态:行步时重心不稳,摇晃如醉酒状.见于小脑疾病,酒精中毒等.3、偏瘫步态:由于偏瘫侧肢体肌张力增高，病侧上肢屈曲,内收,旋前,行走时无正常摇动,下肢伸直并外旋,足跖屈,足尖地,向外花圈样移步前进.由于急性脑血管疾病等后遗症.414、跨阈步态:由于踝部肌腱,肌肉松弛,患足下垂,行走时必须高抬下肢才能起步,如跨越旧式门槛的姿势.见于腓总神经麻痹.5、剪刀式步态:由于两下肢肌张力增高,尤以伸Jist,及内收肌张力增高明显致双腿向交叉，步态如剪刀状，又称痉挛性截瘫步态。见于先天性痉挛性截瘫，双侧锥体束损伤的患者。6、间歇性跛行：步行中，常因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，须稍休息后始能继续走动，见于下肢动脉粥样硬化患者。4243第二节皮肤、浅表淋巴结评估一、皮肤评估1、评估皮肤病变的方法：

为视诊，有时还须配合触诊才能获得正确的结论。2、评估的内容：1.颜色2.湿度3.温度4.弹性5.皮疹6.压疮7.皮肤粘膜出血

8.蜘蛛痣9.水肿44颜色：

中国人正常皮肤颜色微黄透红。异常皮肤颜色：1）苍白2）发红3）发绀4）黄疸5）色素沉着6）色素脱失45颜色黄疸:黄疸的程度与血清胆红素含量有关，见于胆道阻塞、肝细胞损害和溶血性疾病。

正常情况下，胡罗卜素在血中含量增多，超过250mg/100ml，也可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染。长期服用阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、严重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显。

46颜色色素沉着：由于表皮基底层的黑色素增多，导致部分或全身皮肤色泽加深称~。见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、肝癌晚期，以胶长期使用某些药物如砷剂、白消安等。妊娠妇女面部及额部称妊娠斑。老年人全身或面部也可出现散在的斑片称老年斑。4748颜色色素脱失:由于酪氨酸酶缺乏导致体内的酪氨酸不能转化为多巴胺而形成黑色素。见于白癜风、白班和白化症。49

弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。儿童、青年人弹性好，中年以后弹性减低，老年人弹性差。评估方法：50皮疹（skineruption）：多为全身性疾病的表现之一，常见于传染病、药物过敏和皮肤病。

皮疹的种类很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、脓疱疹等。评估方法：仔细观察和记录其出现和消失的事件、发展顺序、分布位置、颜色、形态大小，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒、脱屑等。51常见皮疹1）斑疹局部皮肤发红，界限分明，不隆起皮面，见于斑疹伤寒、风湿性多形红斑或麻疹。52常见皮疹2）玫瑰疹直径2～3mm的淡红色的斑疹，压之退色，多发生在胸腹部皮肤，分批出现，持3～5天消退，常见于伤寒。53常见皮疹3）丘疹局部皮肤发红，且隆起于皮面，可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。

54常见皮疹4）斑丘疹隆起的丘疹伴有周围皮肤发红，可见于风疹、猩红热、药物疹、斑疹伤寒等。55常见皮疹5）荨麻疹,又称风疹块皮肤暂时性的水肿隆起，形状大小不等，发生快，消退亦快，有奇痒，见于各种异性蛋白性食物或药物过敏所引起。56蜘蛛痔：

常见于急、慢性肝硬化，出现在面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处大小不等，直径小到帽针头大小，大到数厘米以上，形似蜘蛛的血管痔，用细棉签杆或以火柴杆压迫蜘蛛痔的中心，其辐射状小血管网即退色，去处压力后又复出现.蜘蛛痣是由一支中央小动脉及许多向外放散的细小血管形成，形状如蜘蛛而得名，通常出现于上腔静脉分布的区域，如手、面颈部、前胸部及肩部等处。

57皮下、粘膜出血

58皮肤、黏膜出血评估常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管疾病、工业毒物或药物中毒。根据出血的程度和面积的大小分为：出血点：直径小于2mm.紫癜：直径为3~5mm.淤斑：直径大于5mm.血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起。59皮下黏膜出血与充血性皮疹的鉴别要点：压之是否褪色60水肿：过多的液体潴留在组织间隙称~水肿评估根据指压后有无凹陷，而分为凹陷性与非凹陷性水肿。轻度：仅见于眼睑、眶下软组织或胫前、踝部。中度：全身疏松组织可见水肿，指压后凹陷明显。重度：全身组织严重水肿，低部皮肤紧张、甚至液体渗出。61二、浅表淋巴结

健康人表浅淋巴结很小，直径不超过0.5厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织无粘连。62浅表淋巴结的分布：

◎头颈部◎腋窝◎滑车上◎腘窝◎腹股沟正常情况下直径多在0.2～0.5cm之间。63浅表淋巴结检查6465浅表淋巴结检查方法：

触诊（单手或双手）

尽量使局部皮肤放松；记录淋巴结的大小、质地、压痛、活动度；局部皮肤有无红肿破溃。66检查顺序耳前→耳后→乳突→枕后→颈后三角→颈前三角→颌下→颏下→锁骨上窝→腋窝【顶部→后壁→内侧→前侧→外侧】→滑车上→腹股沟→腘窝

。676869临床意义（一）局限性淋巴结肿大（二）全身性淋巴结肿大70临床意义（一）局限性淋巴结肿大

1．非特异性淋巴结炎2.淋巴结结核3．恶性肿瘤的淋巴结转移

71临床意义（二）全身淋巴结肿大遍及全身表浅的淋巴结，大小不等，无粘连，常见于淋巴结细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症及某些病毒性感染如风疹等。72临床意义非特异性淋巴结炎质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微。73临床意义淋巴结结核：颈部血管周围，大小不等、质稍硬、可有粘连性。74临床意义恶性肿瘤的淋巴结转移胃癌—左锁骨上淋巴结肺癌—右锁骨上淋巴结、腋下鼻咽癌—颈深上淋巴结乳腺癌—腋下、锁骨上转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定。7576二、浅表淋巴结评估正常浅表淋巴结不易触及,直径多为0.2～0.5Cm,质软,表面光滑,无粘连,亦无压痛。浅表淋巴结评估的方法：是以触诊为主,触诊时要一定的顺序进行,顺序如下:耳前,耳后,乳突区,枕骨下区,颌下,颏下,颈部,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟,蝈窝等。局部炎症或肿瘤转移时往往引起相应区域的淋巴结肿大。发现淋巴结肿大时应注意部位,大小,数目,硬度,压痛,活动度,有无粘连,局部皮肤有无红肿,疤痕,瘘管等，并同时注意寻找引起淋巴结肿大的原因。77问题1、试述皮肤评估的方法和内容。2、什么是压疮？举例述压疮膀胱内容。3、举例述水肿、皮肤粘膜出血的评估。4、试述淋巴结肿大的评估。78第三节

头部、面部和颈部评估头部头发头皮头颅头部的异常运动面部

眼耳鼻口腮腺颈部

颈部外形与运动颈部血管甲状腺气管79头部评估头发（hair）头皮头颅头部的异常运动头围的测量：以软尺自眉向后方绕到颅后通过枕骨粗隆绕头一周,记录其厘米数。正常头围约53厘米。80头部1、头发粘液性水肿及抗癌药物---弥漫性脱发脂溢性皮炎---头顶部局限性脱发神经营养障碍---常致斑秃麻风、梅毒---眉毛与头发同时脱落内分泌疾病、席汉综合征---眉毛、头发脱落，同时有腋毛、阴毛的脱落

脱发毛发增多81头部2、头皮观察头皮颜色，有无头皮屑、头癣、炎症、外伤及疤痕等。82头部3、头颅（skull）注意大小、形状、头发、运动异常和小儿的前囱情况

83

常见畸形头颅的评估:

小颅:是因小儿囟门过早闭合形成,多伴有智力障碍.

方颅:表现为前额左右突出,头顶平坦呈方形,常见于小儿佝偻病.

巨颅:表现为额,顶,颞,枕部突出,头颅增大,双目下视,多见于脑积水。84方颅85巨颅86头部主要通过视诊。头部活动受限：颈椎疾病头部不随意颤动：震颤麻痹与颈动脉搏动一致的点头运动----严重主动脉瓣关闭不全4、头部的异常运动87面部评估面部评估的内容：包括眼、耳、鼻、口、评估时按顺序进行。88面部㈠眼1.眼眉2.眼睑3.结膜4.巩膜5.角膜6.虹膜7.瞳孔8.眼球9.视力10.眼压8990眼1、眼眉

正常人眉毛一般内侧与中间部分较浓密，外侧较稀疏。眉毛脱落见于麻风、垂体前叶功能减退症（席汉底综合症）、二期梅毒、粘液水肿等。912.眼睑（eyelids）上睑下垂眼睑闭合障碍眼睑水肿92双眼睑下垂见于重症肌无力、先天性上睑下垂93双侧眼睑闭合障碍见于甲亢94眼睑水肿953、结膜

结膜评估时需反转眼睑才能充分观察。

异常结膜评估：发红：见于结膜炎、角膜炎苍白：见于贫血发黄：见于黄疸颗粒与滤泡：见于沙眼出血：见于出血性疾病及严重感染96结膜充血97结膜出血984、巩膜正常巩膜呈不透明、瓷白色。巩膜黄染是由于血中胆红素增高出现黄疸的表现。5、角膜99100角膜评估方法：角膜斜方照射内容：光泽透明度有无异常：云翳、白斑、溃疡、软化及新生血管、异常物质沉积101角膜白斑102角膜周围血管增生：见于严重沙眼103老年环：是类脂质沉积的结果104凯－佛环：见于肝豆状核变性（Wilson'sdisease）1056.虹膜视诊内容颜色形状纹理清晰度纹理模糊或消失：炎症、水肿形态异常：虹膜粘连、外伤1067.瞳孔107

瞳孔

瞳孔可反应中枢神经的一般功能，是危重病人的重要监测项目。其正常直径为3～4毫米。瞳孔（pupil）的检查大小形状对光反射集合反射108瞳孔的大小正常直径：3～4mm，双侧等大描写常用词：针尖状缩小（<2mm）适中扩大散大（>6mm）109生理情况年龄因素：婴幼儿和老年人的较小青少年较大光线因素：黑暗处较小精神因素：兴奋时较大瞳孔的大小110病理情况下：瞳孔的大小针尖样瞳孔

虹膜炎中毒（有机磷农药及毒蕈中毒）药物过量（吗啡、氯丙嗪、毛果芸香碱）桥脑出血

瞳孔扩大

外伤青光眼绝对期药物过量（阿托品、可卡因）视神经萎缩、完全失明111双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失——濒死状态的表现瞳孔不等大，且变化不定——可能为中枢神经和虹膜神经支配障碍瞳孔不等大伴对光反射减弱或消失以及神志不清——中脑损害有关112瞳孔的形状双侧瞳孔正常为圆形椭圆形瞳孔：青光眼或眼内肿瘤瞳孔不规则：见于虹膜粘连113114瞳孔的检查——对光反射直接对光反射间接对光反射描述词：迅速、迟钝、消失瞳孔对光反射迟钝或消失：昏迷病人

115直接对光反射116间接对光反射117瞳孔的检查——集合反射方法正常结果：双眼球内聚，瞳孔缩小集合反射消失：动眼神经功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹

1188.眼球

注意眼球的外形有无凹陷、突出及眼球的运动、震颤眼球下陷双侧眼球下陷见于严重脱水单侧眼球下陷见于霍纳综合征

眼球突出单侧眼球突出：局部炎症或眶内占位性病变引起双侧眼球突出：见于甲亢119眼球运动右上右右下左左上左下120眼球运动受动眼神经、滑车神经、外展神经支配。正常情况下眼球跟随目标移动。评估时由评估者置一目标物于被评估者眼前30~40厘米处，固定被评估者的头部，先水平向左、左上、左下，再水平向右、右上、右下6个方向运动，观察有无斜视、复视、或震颤。眼1219、视力

视力检查:包括远视力和近视力。远视力检查用远距离视力表，在距视力表5M处，能看清“1.0”行以及以下视力者即属正常视力。近视力检查用近距离视力表，在距视力表33厘米处能看清“1.0”行以及以下视力者即属正常视力。10、眼底检查需借助眼底镜才能进行。122面部耳1.外耳：耳廓外耳道2.乳突3.听力1231.外耳耳廓方法：视诊、触诊内容外形、大小、对称畸形、肿块、结节、皮肤损害牵拉和触诊外耳道引起疼痛——炎症外耳道：有无畸形、红肿、分泌物和异物

124痛风病人的外耳道结节125外耳道闭锁126

耳（1）外耳注意外耳有无畸形和溢脓，乳突是否有压痛。耳廓有痛性小结，见于痛风；耳廓红肿、热痛见于感染；局部红肿、热痛有牵拉痛，见于疖肿；脓溢出多为急性中耳炎；有血或脑脊液流出提示颅底骨折；有耳闷、耳鸣应观察有无外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物阻塞。（2）听力一般多用粗测法评估听力。正常听力约在1M处可听到滴答声和捻指声。听力减退见于外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物阻塞，血管硬化，听神经损害。面部1273、鼻（1）外型用视、触诊检查鼻皮肤和外型。（2）鼻翼扇动：见于高度呼吸困难者。（3）鼻出血（4）鼻腔分泌物（5）鼻窦均有窦口与鼻腔相通。鼻窦的评估：额窦、上颌窦、筛窦、蝶窦的压痛检查。1281291304、口（1）口唇色、糜烂、疱疹、肿胀、歪斜。（2）口腔黏膜色、出血点、斑点、溃疡（3）牙齿及牙龈龋齿、缺齿、残根、义牙、色、牙间距。牙龈的色、出血、肿胀。（4）舌观察舌质、舌苔、舌的运动。（5）咽及扁桃体咽部分鼻咽、口咽、喉咽。其检查需借助鼻镜、喉镜、额镜。检查咽、喉部、扁桃体的色、肿胀、淋巴滤泡有无、分泌物。观察咽喉部运动。（6）口腔的气味（7）腮腺望诊及触疹131口咽部内容：颜色、有无充血有无肿胀分泌物咽后壁淋巴滤泡是否增生软腭是否上抬悬雍垂是否居中扁桃体大小132扁桃体肿大的分度I度肿大：扁桃体不超过咽腭弓133Ⅱ度肿大：扁桃体超出咽腭弓134Ⅲ度肿大：扁桃体达到或超出咽后壁中线135颈部评估颈部外形与运动颈部血管甲状腺气管136颈部血管

1.颈静脉2.颈动脉137颈静脉正常：正常人立位或坐位时看不到颈外静脉平卧时颈静脉稍见充盈，不超过锁骨上缘至下颌角连线的下2／3颈静脉怒张：30°～45°的平卧位时颈静脉充盈超过正常水平病理意义：提示静脉压及右房压力升高见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉压迫综合征。138139颈动脉正常情况不易看到颈静脉的搏动。若安静是能清楚看到颈动脉搏动，多见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。140甲状腺的检查视诊触诊

方法：从后面触诊、从前面触诊记录：大小、形态、质地，有无结节、压痛及震颤听诊——若触及甲状腺时甲亢时可听到连续性或收缩期血管杂音141甲状腺肿大的分度Ⅰ度：看不到但能触及者Ⅱ度：能看到也能触及，但在胸锁乳突肌以内者Ⅲ度：能看到也能触及，超出胸锁乳突肌外缘者142气管143气管位置正常人两侧距离相等、气管居中。若两侧距离不等表示气管移位，根据气管偏移方向可判断病变部位。一侧胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大可将气管推向健(对)侧一侧肺不张、肺硬化、肺萎陷及胸膜粘连增厚可将气管拉向患侧144问题:A、简述头、面、颈部的评估内容。B、简述常见的头颅畸形种类。C、试述面部评估顺序和瞳孔、眼球运动评估。D、试述扁桃体、甲状腺、气管评估的方法。E、举例评估颈静脉怒张。145学习内容一、胸部体表标志二、胸壁、胸廓和乳房三、肺和胸膜四、心脏146胸部检查胸部：颈部以下，腹部以上检查要求：安静、温暖、光线充足坐位或卧位充分暴露顺序：视→触→叩→听先前，后背，自上而下注意对比147一、胸部的体表标志和人工划线胸部的体表标志骨骼标志自然陷窝人工划线和分区胸骨角

剑突

148胸骨角又称louis角，由胸骨柄和胸骨体的连接处向前突起而成，其两侧分别与第2肋软骨相连。为前胸计数肋骨和肋间隙顺序的重要标志。它还标志左右主支气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界及相当于第5胸椎水平。149肩胛下角脊柱棘突肋脊角骨骼标志150肩胛下角

肩胛骨的下端,相当于第7后肋间隙和第8胸椎的水平。为后胸部计数肋骨的重要标志锁骨中线：常作为标记心尖搏动位置的标志。脊柱棘突：位于戏曲根部的第七颈椎棘突最为突出，为胸椎的起点，作为计数胸椎的标志，亦为后正中线的标志。151肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前为肾和输尿管所在区域152胸部检查胸部的体表标志骨骼标志自然陷窝人工划线和分区胸骨上窝

锁骨上窝

锁骨下窝

腋窝

肩胛上区

肩胛下区

肩胛间区肩胛区153胸部检查胸部的体表标志骨骼标志自然陷窝人工划线和分区前正中线锁骨中线154人工划线和分区后正中线

肩胛线

155人工划线和分区

156二、胸壁、胸廓和乳房（一）胸壁

主要评估有无胸壁静脉曲张、皮下气肿及胸壁压痛等。

静脉曲张：侧支循环157皮下气肿158胸壁压痛：

当肋骨骨折、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋间神经炎时，胸壁局部可有压痛。骨髓异常丧生者有胸骨压痛和叩击痛，见于白血病。159（二）胸廓

正常胸廓：对称、椭圆形1:1.5

1601．扁平胸前后径小于左右径的一半。见于慢性消耗性疾病和瘦长体型者。异常胸廓1612．桶状胸胸廓前后径略等与左右径。见于严重肺气肿、老年人和矮胖体型者。1623．佝偻病胸如鸡胸：胸廓前后径略长于左右径，见于小儿佝偻病。1634、漏斗胸5、胸廓局部隆起：先天性心脏病164（三）乳房

正常儿童及男性乳房不明显，乳头位于第四肋间锁骨中线处。妇女乳房在青春期逐渐长大，呈半球形，乳头呈圆柱形。孕妇及哺乳期妇女明显增大，向前突出或下垂，乳晕扩大，色素加深，可见浅表静脉扩张。评估乳房时，被评估者采取坐位、站立位或仰卧位。一般先作视诊，然后再作触诊。1651、视诊视诊内容包括双侧乳房的位置、大小、形态、对称性及有无溃疡、疤痕、色素沉着、水肿等。

乳房病理状态评估：1）乳房不对称：多见于一侧乳房发育不全、囊肿、肿瘤或炎症等。2）乳房的红肿热痛：多为急性炎症。3）乳房溃疡：多见于乳腺癌、胸壁结核等。4）乳房皮肤局限凹陷或轻度皮肤回缩：见于早期乳腺癌。5）乳房皮肤呈“橘色”或“猪皮”样：见于乳腺的晚期。6）乳头内陷：见于发痛障碍、慢性炎症或乳腺肿瘤。7）乳头分泌物渗出：见于乳腺管病变。1662、触诊为了检查和记录的方便，通常用通过乳头的水平线和垂直线将乳房分为4个象限，分别为（内上）、（外上）、（内下）、（外下）。触诊时必须注意乳房的硬度和弹性、有无压痛及包块。

乳房的常见病变有：急性乳腺炎；A、急性乳腺炎B、乳腺肿瘤；C某些内分泌疾病，如男性乳房增生、肾上腺皮质功能亢进症及肝硬化等。

乳房触诊评估：

1）质地与弹性：正常乳房柔软有弹力感，可有颗粒或柔韧感。2）压痛：炎症时有局部压痛，恶性病变少见压痛。3）包块：部位、大小、外形、硬度、压痛及活动度。167三、肺和胸膜评估时被评估者取坐位或卧位，充分暴露胸壁，依次按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行。视诊

1、呼吸运动呼吸运动是借助于膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小来带动肺的扩张和收缩。正常情况下吸气为主动运动，呼气为被动运动。吸气时可见胸廓前部肋骨向上外方移动，膈收缩使腹部向外隆起，而呼气时则相反。实际上这两种呼吸运动同时存在。168

呼吸运动常见改变有：1)胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，见于肋间神经痛、肋骨骨折、肺炎、肺不张、胸膜炎、气胸等；2)腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强，见于大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等；3)膈反常运动，表现为吸气时腹部内陷，呼气时腹部外突。见于膈神经麻痹。1692、呼吸频率和深度正常人静息状态下呼吸为16-18次/rain,呼吸与脉搏之比为1：4。新生儿为44次/min，随年龄增长而逐渐减慢。

呼吸频率和深度的评估（1）呼吸过缓：指呼吸频率低于12次/min，见于麻醉剂或镇静剂过量及颅内高压等。（2）呼吸过速：指呼吸频率超过24次/min，见于发热、贫血、疼痛、甲状腺功能亢进、心功能不全和肺广泛性炎症、胸腔积液、气胸等。或者剧烈运动、情绪激动时亦可出现。（3）呼吸深度的变化：指呼吸深度大，频率快的一种呼吸，酸中毒大呼吸又称为Kussmaul呼吸.主要见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等所致的严重代谢性酸中毒，这种深大呼吸的目的是为了排出过多的二氧化碳以调节体内的酸碱平衡。1703、呼吸节律变化呼吸节律改变多提示中枢神经系统疾病呼吸节律的评估（1）潮式呼吸：其特点是由浅慢逐渐变为深块，达到高峰后，再由深快逐渐变为浅慢，然后中间经过一段呼吸暂停，一般为数秒，有时达5-30S，又再重复上述过程的周期性呼吸，整个呼吸周期约30S-2min。见于脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内高压及某些中毒。171（2）间停呼吸：又称Biots呼吸。其特点是经过一段规则呼吸后，突然出现时间长短不一的呼吸暂停，然后又开始规则呼吸，如此周而复始，此种呼吸与潮式呼吸不同之处在于呼吸暂停的时间长，呼吸次数明显减少。临床上出现此种呼吸多在呼吸完全停止前出现。172（3）叹息样呼吸：表现在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声。多见于神经衰弱、精神紧张等。173（二）触诊1、胸壁触诊：触诊胸壁时，评估者双手置于胸廓前、外下方对称部位，向内后方挤压后放开，评估双侧胸壁弹性。随后用手指轻压胸壁、胸骨、评估有无压痛、有无捻发感。2、胸廓扩张度：正常吸气时肋骨向外上方运动，胸廓扩张。呼气时肋骨向内下方即复原，称之为胸廓扩张度。1743、语音震颤：又称触觉语颤。语音震颤是指被评估者发出声音时所产生的声波振动沿气管、支气管及肺泡传至胸壁引起的共鸣振动，用手掌可触及。先前后背先上后下双侧对比175

语音震颤异常的评估（1）增强：声波传导所至。见于：A、肺组织实变：如肺炎、肺结核、肺梗死等。B、肺组织内大空腔靠近胸壁：如肺脓肿、肺结核。（2）减弱或消失：气管或支气管阻塞以及胸膜脏层与壁层距离加大所致。A、肺组织含气量增多：如肺气肿。B、支气管阻塞：如阻塞性肺不张。C、胸腔积液或积气、胸膜肥厚粘连。D、皮下积气4、胸膜摩擦感：胸膜炎早期或晚期，因纤维蛋白沉着于胸膜的表面，使表面变得粗糙，呼吸时两层胸膜互相磨擦产生胸膜磨擦感。176（三）、叩诊的方法及影响叩诊音的因素

叩诊时被评估者可取坐位或卧位，叩诊前胸部时，评估者板指平贴在肋间隙与肋骨平行。叩诊肩胛间区时，板指应与脊柱平行，至肩胛下角以下，板指再平贴于肋间隙并与肋骨平行。叩诊顺序为：双侧肺尖、前胸、侧胸、背部。从上而下，从外至内，左右对比叩诊，注意双侧啊诊音的变化。影响叩诊音变化的主要因素有胸壁组织的增厚、胸廓骨骼支架的增大和肺泡含气量、弹性、张力的改变。177正常胸部叩诊音正常胸部叩诊，肺野呈清音。由于多种因素影响，存在生理性差异。如肺上叶的体积较下叶小，含气量较少，且上胸部肌肉较厚，故前胸上部较下部叩诊音相对稍浊；右肺上叶较左肺小，且惯用右手者右侧胸大肌较左侧为厚，故右肺上部叩诊的影响叩诊音稍浊；左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音，又称为Traube鼓音区。178正常前胸部叩诊音179（1）肺上界：即肺类的宽度。评估者用指指叩诊法自斜方肌前缘的中点开始向外叩，直至清音变为浊音，标记该点。然后再从上述中点向颈部方向叩，至清音变浊音，再标记该点。两点间的距离即为肺类的宽度。正常宽度为4-6cm，右侧较左侧稍窄。肺上界变窄或叩诊浊音，常见于肺结核；肺上界变宽多见于肺气肿。（2）肺下界：通常在两侧锁骨中线、腋中线和肩胛线上叩诊。正常人在上述3条线上肺下界分别为第6、第8和第10肋间隙。叩诊时，嘱被评估者平静呼吸，从肺野的清音区开始，向下叩至实音即为肺下界。正常人平静呼吸时，两侧肺下界大致相同。病理情况下，如肺气种、腹腔脏器下垂时肺下界下移，肺萎缩、胸腔积液、腹腔积液等肺下界上移。1804、肺下界移动度即相当于呼吸时膈的移动范围。叩诊时，首先在被评估者平静呼吸时叩出肺的下界，又嘱其在深吸气后屏住呼吸，立即向下再叩出肺下界，作标记；两个标记间的距离为肺下界移动度。正常人肺下界移动度范围为6-8cm。肺下界移动度减弱见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺炎和肺水肿。而胸腔大量积液、积气及胸膜广泛增厚粘连时，其称动度不能叩出。1811824.胸部异常叩诊音

（1）浊音和实音见于肺部含气量减少或肺内不含气的病变如肺炎、肺结核、肺占位病变、肺不张以及胸腔积液、胸膜增厚等。（2）过清音见于肺内含气量增多、肺组织弹性降低时，如肺气肿。（3）鼓音见于气胸和肺内空腔性病变，如空洞型肺结核、肺脓肿等。183（四）听诊肺部听诊时，被评估者取坐位或卧位。听诊顺序由肺尖开始，自上而下分别评估前胸部、侧胸部和背部。应上下、左右对称部位进行对比。听诊内容包括正常呼吸音、异常呼吸音及附加音。1841、正常呼吸音正常呼吸音包括支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音。1852、异常呼吸音异常呼吸音包括异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音和异常支气管肺泡呼吸音。1861)异常肺泡呼吸音：为肺泡呼吸音的增强、减弱或消失及呼气延长。⑴增强：见于运动、发热、酸中毒、贫血等。⑵减弱：见于胸廓运动受限、呼吸肌病变、支气管阻塞、胸腔积液或气胸等。⑶呼气延长：见于慢性支气管炎、支气管哮喘及肺气肿等。异常呼吸音1872)异常支气管呼吸音：又称管状呼吸音。为在正常肺泡呼吸音与支气管肺泡呼吸音听诊区内听到支气管呼吸音。见于肺炎、肺梗死和肺脓肿、肺结核、肺癌形成空洞及胸腔积液发生肺膨胀不全时。异常呼吸音1883)异常支气管肺泡呼吸音：为在正常肺泡呼吸音听诊区内听到支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核及大叶性肺炎的早期等异常呼吸音1893.罗音

系指呼吸音以外的附加音。

罗音分类及产生机制

190（1）干啰音

发生机制：气体通过狭窄的通道产生湍流粘膜充血肿胀分泌物增加支气管痉挛管腔内异物或肿瘤管腔外压迫191特点

①持续时间较长。②呼气和吸气均能听到，以呼气时更明显。③强度、性质和部位易改变。分类鼾音：大气道－低而粗哮鸣音：小气道－音调高常伴有呼气延长喘鸣：主支气管192临床意义①局限而持久的干啰音提示局部支气管狭窄，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。②双肺满布干啰音，常见于支气管哮喘、和心源性哮喘等。慢性支气管炎则为散在干啰音。193（2）湿啰音（又称水泡音）

发生机制

水泡音：气体通过液体形成的水泡破裂爆裂音：小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然张开重新充气194湿啰音的特点①断续而短暂，一次常连续多个出现。②吸气较为明显。③部位较固定，性质不易变化。④大、中、小水泡音可同时存在。⑤咳嗽后可减轻或消失。195分类粗湿啰音（大水泡音）大气道吸气早期中湿啰音（中水泡音）中气道吸气中期细湿啰音（小水泡音）小气道吸气末期捻发音临床意义①肺部局限性湿啰音提示局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张等。②两肺底部湿啰音，多见于肺淤血和支气管肺炎。③两肺满布湿啰音，多见于急性肺水肿。1964.语音共振：听诊时出现意义同震颤。5.胸膜摩擦音（1）产生正常胸膜表面光滑,胸膜腔内有微量液体起润滑作用。当胸膜炎症时，其表面粗糙，呼吸时可听到胸膜摩擦音。（2）特征一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦所听到的声音，在前下侧胸壁部最易听到，呼吸两相均可听到，屏气时消失。（3）临床意义常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等。197四、呼吸系统常见疾病的主要症状和体征

198五、心脏评估心脏的评估可以较早地判定有无心脏病，并给予及时的治疗。在进行心脏评估时，要有一个安静、光线充足的环境，被评估者多采取卧位，有时亦需取多个体位，评估时按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行199心脏

（一）视诊（二）触诊（三）叩诊（四）听诊200（一）视诊1.心前区外形2.心尖搏动（1）正常心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5～1.0cm，搏动范围的直径约2.0～2.5cm。（2）位置改变左心室肥大时，向左下移位右心室肥大时，向左移位全心增大时，心尖搏动向左下移位，且心界向两侧扩大201（一）视诊（3）强度改变增强见于左心室增大、发热、贫血、甲状腺功能亢进等。减弱或消失见于心肌炎、心肌梗塞、心包积液、肺气肿、左侧胸腔大量积液或气胸等。202（二）触诊内容（1）心尖搏动进一步确定心尖搏动的位置、强弱和范围。抬举性心尖搏动，为左心室肥大的可靠体征。（2）震颤又称猫喘。是指心脏跳动时，用手触诊而感觉到的一种细小的震动，器质性心脏病的特征性体征，常见于心瓣膜狭窄和某些先天性心脏病。（3）心包摩擦感心包摩擦感通常在胸骨左缘第4肋间处最易触及，坐位前倾及呼气末更明显。见于心包膜炎。随心包渗出液增多，心包摩擦感消失。203（三）叩诊1.目的：确定心界2.方法及顺序：间接叩诊法3.心脏相对浊音界和绝对浊音界：相对浊音界：反映心脏的实际大小和形状。4.心脏左右界的组成:见右图5.正常心浊音界见上表204叩诊方法被评估者一般取仰卧位或坐位，评估者左手中指为叩诊板指，并与肋间平行。叩诊时先叩左界，从心尖搏动最强点外2-3cm处开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清变浊时翻转板指，在板指中点用标记笔作一标记。如此自下而上，叩至第2肋间，分别标记。然后叩右界，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间开始由外向内叩出浊音界，叩至第2肋间，并分别作标记。再标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左右相对浊音界各标记点和左锁骨中线距前正中线的垂直距离。205（三）叩诊6.心脏浊音界改变及临床意义

（1）左心室增大

向左下扩大，心腰部可成直角，心界呈靴形。见于主动脉瓣关闭不全。

靴形心浊音界

206（2）左心房增大伴肺动脉扩张

胸骨左缘第2、3肋间扩大，心腰部饱满或膨出，心界呈梨形，见于二尖瓣狭窄。

梨形心浊音界

207（3）心包积液：心界向两侧扩大，心浊音界随体位变化而改变。坐位时呈三角烧瓶形，卧位时心底部浊音界明显增宽。烧瓶形心浊音界（虚线为卧位时心浊音界）

208（四）听诊听诊听诊是评估心脏的重要方法。心脏听诊时被评估者可采取坐位或仰卧位，必要时可改变体位，或在深呼气末屏住呼吸，有助于听清和辨别心音或杂音。或在病情许可的情况下作适当活动，以使某些杂音更易听到。2094个心脏瓣膜共5个听诊区

（1）二尖瓣区

位于心尖搏动的最强点，又称心尖区。（2）主动脉瓣区位于胸骨右缘第2肋间。（3）主动脉瓣第二听诊区在胸骨左缘第3、4肋间。（4）肺动脉瓣区位于胸骨左缘第2肋间。（5）三尖瓣区位于胸骨下端左缘或右缘。听诊顺序沿逆时针方向进行，即由二尖瓣区开始，依次听诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。210听诊区211听诊内容

（1）心率

正常成人安静时多为60～100/min

心率异常

心动过速：成人心率超过100/min心动过缓：心率低于60/min（2）心律正常人节律规整，青少年可有窦性心律不齐。212常见的心律失常：期前收缩听诊特点：心率不齐。期前收缩的第一心音增强，频发期前收缩多见于器质性心脏病如冠心病、心肌炎、风湿性心脏病及药物中毒等。心房颤动听诊特点：心律绝对不规则、第一心音强弱不等和脉搏短绌，即脉率小于心率的现象。常见原因有二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进、冠心病等。213（3）心音第一心音(S1)第二心音(S2)第三心音(S3)第四心音(S4)

听诊健康心脏时只能听到S1和S2，某些健康儿童和青少年可听到S3,S4，但一般听不到，如能听到则多为病理性。214（四）听诊心音产生机制及临床意义A第一心音（S1）：是因二尖瓣和三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张引起振动所致。标志着心室收缩（收缩期）的开始。B第二心音（S2）：是肺动脉瓣和主动脉瓣的关闭引起瓣膜振动，标志着心室舒张（舒张期）的开始。C第三心音（S3）：系心室舒张早期血流自心房突然冲入心室，使心室壁、乳头肌和腱索振动所致。出现在心室舒张早期，第二心间后0.12-0.18S。D第四心音(S4):出现在舒张晚期，第一心音前约0.1S处，与心房收缩有关。215

第一心音和第二心音的比较

第一心音第二心音

产生机制音调

较低较高音响较强较弱持续时间较长（约0.1秒）较短（约0.08秒）最响部位心尖部心底部其它和心尖搏动同时出现在心尖搏动之后出现意义标志心室收缩期开始标志心室舒张期开始主要由心室收缩，房室瓣骤然关闭引起的振动产生主要有心室舒张，半月瓣骤然关闭引起的振动产生216心音的变化:

心音强度的改变性质的改变心音分裂.217影响心音强度的主要原因：有心室充盈程度、瓣膜位置、瓣膜的完整性和活动性、心肌收缩力与收缩速度等。此外，胸壁厚度、胸壁与心脏间的距离也可影响听诊时心音的强度，如肥胖、肺气肿、胸腔积液、心包积液等情况下，由于声音传导的损失，心音可以减弱甚至听不见。218S1改变的评估增强：见于二尖瓣狭窄、运动、发热等减弱：二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰竭等。强弱不等：见于心房颤动、频发性室性期前收缩及三度房室传导阻滞。心音强度的改变219S2改变的评估增强：肺动脉瓣第二心音（P2）增强于肺淤血、肺气肿、左至右分流的先天性心脏病；主动脉瓣第二心音（A2）增强见于高血压、主动脉粥样硬化。减弱：P2减弱见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。A2减弱见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣粘连或钙化。220心音分裂A第一心音分裂是指心室收缩时二尖瓣与三尖瓣关闭不完全同步产生的一个声音。B第二心音分裂在临床上较常见，肺动脉瓣区听诊最明显。生理情况下见于大多数正常人，尤其是儿童和青年；病理情况见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、房间隔缺损。221心音性质的改变

A钟摆律：是指心尖部第一心音失去原有的特征，转而与第二心音相似，同时心率加快。收缩期与舒张期时间几乎相等时，心音酷似钟摆之“di-da”声。B是心肌严重受损的重要体征之一。C多见于急性心肌梗死、重症心肌炎等。222额外心音：指在原有的心音外，额外出现的病理性附加心音，即第三心音，与原有两个心音组成三音节律，犹如马奔跑的蹄声，心率常超过100/min。主要有奔马律、开瓣音和心包叩击音。舒张早期奔马律是心肌严重受损的重要体征之一。奔马律可随心功能的好转而消失，可作为病情好转的标志之一。223心脏杂音：杂音是指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动所致的持续时间较长的异常声音。杂音对于某些心脏病的诊断具有重要的价值。224杂音的临床评估：杂音按心动周期可分为收缩期杂音、舒张期杂音和连续性杂音三种。一般认为，舒张期和连续性杂音为器质性杂音，而收缩期杂音则有器质性和功能性杂音；音乐样杂音为高调具有音乐性质的杂音，多由于瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂所致，见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等。杂音的强度通常采用Levine6级分级法，共分为6级，标记时用杂音级别为分子，6为分母。一般认为1/6和2/6级收缩杂音多为功能性的；3/6和3/6级以上杂音则多为器质性，具有病理意义。225功能性与器质性收缩期杂音的评估鉴别点功能性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位肺动脉瓣和心尖部不定性质柔和、吹风样粗糙、多种性质持续时间短促较长、甚至全收缩期强度1/6或者/6级3/6及格/6以上震颤无3/6级以上常伴有传导局限，传导不远沿血流方向传导远而广226227临床上常见杂音的评估1）心尖部收缩期：功能性杂音听诊特点为吹风样，性质柔和，短而弱（1/6或者2/6级），多局限在收缩中期，不向他处传导，心尖收缩期杂音临床意义A功能性：常见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、妊娠、剧烈运动或健康人。B相对性杂音：见于扩张型心肌病、高血压性心脏病等。C器质性杂音：见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。228临床上常见杂音的评估（2）主动脉瓣区收缩期：主动脉瓣区收缩期杂音意义A器质性杂音：主要见于主动脉瓣狭窄B相对性杂音：主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压等。229临床上常见杂音的评估（3）肺动脉瓣区收缩期：A功能性杂音：见于健康儿童、青少年。B器质性杂音：见于先天性肺动脉瓣狭窄。230临床上常见杂音的评估（4）三尖瓣区相对性杂音：多因右室腔扩大，三尖瓣相对性关闭不全所致。（5）其他部位：室间隔缺损时，在胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙而响亮的收缩期杂音，响度常在此/6级以上，并可传导至心前区其他部位，常伴震颤。231临床上常见杂音的评估（6）心尖部舒张期杂音：A器质性杂音：主要见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。B相对性杂音（AustinFlint杂音）：见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。232临床上常见杂音的评估（7）主动脉瓣区舒张期杂音：主要见于风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全及先天性二叶主动脉瓣畸形等器质性心脏病变。（8）肺动脉瓣区舒张期杂音：器质性病变少见，多由肺动脉扩张引起肺动脉瓣相对性关闭不全，产生舒张期杂音，称为GrahamSteel杂音。常见于二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、房间隔缺损、原发性肺动高压等。233临床上常见杂音的评估（9）连续性杂音：在第一心音后不久开始，持续整个收缩期和舒张期，期间不间断，高峰在第二心音处，第二心音被遮盖，呈大菱形杂音。动脉导管未闭时，可在胸骨左缘第2肋间处闻及粗糙、响亮而嘈杂的类似旧式机器转动时的噪音，故又称机器样杂音或Gibson杂音,向上胸部和肩胛间区传导,常伴有连续性震颤.主动脉瘤所在部位、动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂等也可出现连续性杂音。234心包摩擦音产生机制

听诊特点为一种高调、粗糙类似摩擦手背或皮革的声音，在心脏收缩期和舒张期均可听到，在胸骨左缘3、4肋间处最响，坐位前倾及呼气末更明显，屏气时仍存在。

临床意义常见于心包炎、尿毒症等。235心脏功能分级心脏功能分级

Ⅰ级（代偿期）体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、呼吸困难、心悸。Ⅱ级体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起乏力、呼吸困难、心悸或心绞痛。Ⅲ级体力活动明显受限，轻微活动即可出现上述症状。Ⅳ级体力活动完全受限，休息状态下也出现心衰症状。236

周围血管评估一、脉搏二、血压三、血管检查237一、脉搏（一）评估方法触诊（二）评估内容脉率、节律、紧张度、强弱和动脉壁弹性等。（三）正常人安静时脉率为60～100/min,节律规则,强度相等。238常见异常脉搏1.水冲脉

特点脉搏急促有力,骤起骤落临床意义系由脉压增大所致,见于主动脉瓣关闭不全，亦可见于甲状腺功能亢进、严重贫血、动脉导管未闭等。2392.交替脉：指脉搏节律规则而强弱交替。与心肌收缩力强弱交替有关，是左心衰竭的重要体征之一。3.奇脉：又称吸停脉，指吸气时脉搏明显减弱或消失。见于心包积液、缩窄性心包炎等。4.无脉：脉搏消失。主要见于严重休克、多发性大动脉炎或大动脉闭塞。240血管检查（一）肝-颈静脉回流征

1.评估方法：用手压迫肝脏可使颈静脉充盈更加明显，称为肝-颈静脉回流征阳性。2.临床意义因压迫淤血的肝脏使回心血量增加，充血衰竭的右心不能及时接纳回心血液，而使颈静脉压上升所致。阳性见于右心衰等。241（二）毛细血管搏动征

1.检查方法用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压其口唇粘膜，若见红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征。

2.临床意义

阳性见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等。242听诊1、动脉杂音多见于周围动脉。如甲状腺功能亢进症时，在甲状腺上下极有时可闻及连续性杂音；多发性大动脉炎致血管狭窄，在累及部位，如两侧锁骨上、颈后三角区或背部等部位可闻及收缩期杂音；肾动脉狭窄时，可在上腹部及腰背部听到收缩期杂音；在动静脉瘘的病变部位可听到连续性杂音。另外，在主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血时，股动脉可听到。243听诊2、枪击音抢击音是指在四肢动脉处听到的一种短促的如同开枪时的声音，故又称身枪音。主要见于脉压增大的病人，如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等。244（一）心脏视诊的评估1、心前区局部隆起：提示心脏增大，见于先天性心脏病、风湿性心脏病。2、心脏疾病所致心尖搏动移位：左下移位：左心室增大。左上移位：右心室增大。左下称位伴有心界向两侧扩大：全心增大3、纵隔及气管移位，胸腔内或肺部疾患可致心尖搏动移位。4、心尖搏动变化增强：见于高热、严重贫血、左心室肥大、甲状腺功能亢进。减弱：见于急性心肌梗死、扩张型心肌病、心包积液等。5、心前区异常搏动：胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压或肺动脉扩张或正常青年。胸骨右缘第2肋间及胸骨上窝搏动：见于升主动脉瘤及主动脉弓瘤胸骨左缘第3、4肋间搏动：见于右心室肥大或瘦弱者。剑突下搏动：见于右心室的搏动，或腹主动脉搏动。245（二）触诊心脏触诊的内容为心尖搏动及心前区搏动、震颤和心包摩擦感。触诊法是评估者用右手全手掌置于心前区，然后示指和中指并拢，用指腹确定心尖搏动的位置、范围，有无抬举性心尖搏动。用手掌在心底部和胸骨左缘第3、4肋间触诊，注意有无震颤及心包摩擦感。必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定震颤的具体位置，判定收缩期还是舒张期。触诊心包摩擦感时，取坐位前倾或呼气末时较明显。1、心前区搏动通过触诊能更进一步确定心尖搏动或其他搏动的位置、强弱和范围。当用手指触诊时，手指可被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围的外向运动称为抬举样搏动。心前区搏动的评估抬举样搏动为左室肥大的可靠体征。对于确定第一、第二心音或收缩期、舒张期有重要价值。2、震颤又称猫喘。是指心脏咣动时，用手触诊而感觉到的一种细小的震动，是器质性心血管病的特征性体征之一。3、心包摩擦感心包摩擦感通常在胸骨左缘第4肋间处最易触及，坐位前倾及呼气末更明显。见于心包膜炎。随心包渗出液增多，心包摩擦感消失。246（三）叩诊叩诊可确定心界，判定心脏的形状及其在胸腔内的位置。由于心脏不含气，叩诊呈绝对浊音（实音）；心脏两侧被肺脏遮盖的部分叩诊呈相对浊音。通常所叩的心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。1、叩诊方法被评估者一般取仰卧位或坐位，评估者左手中指为叩诊板指，并与肋间平行。叩诊时先叩左界，从心尖搏动最强点外2-3cm处开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清变浊时翻转板指，在板指中点用标记笔作一标记。如此自下而上，叩至第2肋间，分别标记。然后叩右界，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间开始由外向内叩出浊音界，叩至第2肋间，并分别作标记。再标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左右相对浊音界各标记点和左锁骨中线距前正中线的垂直距离。2、正常心浊音界正常心脏相对浊音界与前正中线的距离见表4-4-4247

3、心浊音界改变的临床意义

心界大小、形态和位置的变化可因心脏本身病变所致，也可受心外因素的影响。心外因素主要有肺气肿、胸腔积液、大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤、胃内含气量增多，均可使心浊音界变小或叩不出心界。心浊音界改变的评估A.左心房增大：左心房显著增大时，胸骨左缘第一肋间心浊音界向外扩大，使心腰部消失甚或膨出，外形成为梨形。常见于二尖瓣狭窄。B.左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深、心界呈靴形，常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病。C.主动脉扩张及升主动脉瘤：第1、2肋间心浊音区增宽。D.右心室增大：显著增大时，相对浊间界向两侧扩大，由于心脏沿长轴同时发生顺时针方向转位，因此向左增大较显著，常见于肺源性心脏病等。E.、左、右心室增大：心浊音界向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈普大型。常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。F.心包积液：心界向两侧扩大，其相对浊音区与绝对浊音区几乎相同，坐位时呈三角烧瓶形；仰卧位时，心底部浊音区明显增宽。是心包积液的重要特征。248（四）听诊听诊是评估心脏的重要方法。心脏听诊时被评估者可采取坐位或仰卧位，必要时可改变体位，或在深呼气末屏住呼吸，有助于听清和辨别心音或杂音。或在病情许可的情况下作适当活动，以使某些杂音更易听到。1、心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜开闭时产生的声音传到胸壁，在听诊时最清楚的部位即心脏瓣膜听诊区。心脏瓣膜听诊区A二尖瓣区位于心尖部，多在第5肋间左锁骨中线稍内侧。B肺动脉瓣区位于胸骨左缘第2肋间。C主动脉瓣区位于胸骨右缘第2肋间。D主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第3、4肋间。F三尖瓣区：位于胸骨体下端左、右缘第4、5肋间。听诊顺序通常是从二尖瓣区（心尖部）开始，按逆时针方向依次听诊，分别为肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。2492、听诊内容包括心率、心律、心音和心脏杂音（1）心率：一般在心尖部听取第一心音。正常成人心率范围为60-100次/min，老年人偏慢。

异常心率的评估A窦性心动过速：成年人>100次/min婴幼儿>150次/minB窦性心动过缓：成年人<60次/min（2）心律：正常成人心律规整，青年及儿童的心律可因呼吸的影响稍有不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时心率减慢，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。听诊可发现的心律失常主要有期前收缩和心房颤动。心房颤动多为器质性心脏病所至，常见于二尖瓣狭窄、冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲状腺功能亢进症等。

心房颤动的听诊特点A心室率完全不规则。B第一心音强弱不等。C心率大于脉率。（3）心音：正常心音有四个，分别为第一心音（S1）、第二心间（S2）、第三心音（S3）、第四心音（S4）。听诊健康心脏时只能听到S1和S2，某些健康儿童和青少年可听到S3,S4，但一般听不到，如能听到则多为病理性。250心音产生机制及临床意义A第一心音（S1）：是因二尖瓣和三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张引起振动所致。标志着心室收缩（收缩期）的开始。B第二心音（S2）：是肺动脉瓣和主动脉瓣的关闭引起瓣膜振动，标志着心室舒张（舒张期）的开始。C第三心音（S3）：系心室舒张早期血流自心房突然冲入心