产科临床麻醉课件

产科麻醉临床指南（2008）姚尚龙执笔

1产科麻醉临床指南（2008）姚尚龙执笔122产科麻醉的特点掌握孕妇妊娠期机体生理变化麻醉方法和药物对母子的影响

3产科麻醉的特点掌握孕妇妊娠期机体生理变化3妊娠期孕产妇生理改变4妊娠期孕产妇4心血管系统循环血容量逐日增多，33W最高峰，以后逐渐下降。血浆成分增加居多，血液呈稀释状态。第一产程子宫收缩，回心血量增加20%。第二产程孕妇屏气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量。5心血管系统循环血容量逐日增多，33W最高峰，以后逐渐下降。5大多数凝血因子、FIB明显增多Plt活性增强血液呈高凝状态，是易发生DIC的基础。6大多数凝血因子、FIB明显增多6呼吸系统呼吸频率增快，潮气量增加40%，MV增加50%。通气量增加导致PaCO2减至32mmHg，PH维持正常。膈肌上抬，腹式呼吸减弱，胸式呼吸为主。功能残气量减少15-20%，孕妇氧储备下降。分娩期，MV和氧耗量剧增，导致孕妇呼碱，血管收缩，影响胎儿血供。间隙期血中低CO2可使呼吸减弱，可造成缺氧。7呼吸系统呼吸频率增快，潮气量增加40%，MV增加50%。通气硬膜外分娩镇痛可有效消除疼痛，避免过度通气，降低氧耗，对孕妇和胎儿有利。孕妇呼吸道粘膜充血水肿，易出血，全麻气管插管操作务必熟练、轻柔，避免反复操作，TT的口径要小（6.5-7.0）8硬膜外分娩镇痛可有效消除疼痛，避免过度通气，降低氧耗，对孕妇消化系统孕酮分泌增多，增大的子宫挤压，可导致胃排空延迟。胎盘促胃酸激素分泌增多，导致孕妇胃酸分泌增加。分娩时的疼痛和焦虑也会影响胃的排空能力。胃内压增加，食管下端括约肌张力降低，增加了反流和误吸危险。择期CS应严格禁食，急症应按饱胃准备。9消化系统孕酮分泌增多，增大的子宫挤压，可导致胃排空延迟。胎盘神经系统孕妇对局麻药和全麻药敏感性增高。硬膜外血管怒张，椎管内阻滞时对局麻药需要量减少。孕期MAC明显降低，对吸入麻醉药需要量减少。10神经系统孕妇对局麻药和全麻药敏感性增高。10内分泌系统促甲状腺激素和甲状腺激素分泌增多，孕妇基础代谢率增加。血清皮质醇浓度增加。肾素-血管紧张素-醛固酮分泌量增加，可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球率过滤增高作用。11内分泌系统促甲状腺激素和甲状腺激素分泌增多，孕妇基础代谢率增二、麻醉药对母体、胎儿

及新生儿的影响12二、麻醉药对母体、胎儿

及新生儿的影响12药物经胎盘转运特点胎盘膜和血脑屏障一样为脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质脂溶性高、分子量小、低蛋白结合率、电离度小的药物均易通过胎盘绝大部分麻醉药都可以被动扩散方式通过胎盘13药物经胎盘转运特点胎盘膜和血脑屏障一样为脂质屏障，由磷脂构成麻醉药物几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘肌松药，因低脂溶性和高解离度不易通过胎盘14麻醉药物几乎所有的麻醉、14常用麻醉药物麻醉性镇痛药镇静药肌松药局麻药全身麻醉药15常用麻醉药物麻醉性镇痛药镇静药肌松药局麻药全身麻醉药15一、麻醉性镇痛药1.哌替啶肌注50-100mg，或静脉25-50mg最强镇痛效应出现在肌注后40-50min，静注后5-10min，作用3-4h易通过胎盘,可引起新生儿呼吸抑制，有研究认为，在胎儿娩出前1h内或4h后对新生儿的抑制程度与未用药新生儿无明显差别。16一、麻醉性镇痛药1.哌替啶162.芬太尼易通过胎盘常用于CEA分娩镇痛，低浓度局麻药复合小剂量芬太尼，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。3.吗啡：胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌替啶和芬太尼替代。172.芬太尼17４.瑞芬太尼半衰期1.3min，持续使用无蓄积。临床研究表明，可对产妇提供良好镇痛，对胎儿无明显副作用。但应用时间还短，需要进一步证明。５.布托啡诺-诺扬是合成的阿片受体激动-拮抗剂2mg布托啡诺对呼吸的抑制作用相对于10mg吗啡，但再增加剂量，呼吸抑制并不随着剂量的增大而增加。18４.瑞芬太尼18６.曲马多起效稍慢，维持4-6h.分娩时，100mg曲马多静脉单次应用，对母婴没有明显不良影响。19６.曲马多19二、镇静安定药1.安定静脉注射10mg在30-60s内，或肌注3-5min内即可进入胎儿。安定在新生儿半衰期较长，可导致胎儿出生后镇静嗜睡、吸吮力减弱，对周围反应能力低下及低体温、低血压等。2.咪唑安定可迅速透过胎盘，但透过量少于安定，对胎儿的影响尚不清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为安定的1.5~2倍。20二、镇静安定药1.安定203.氟哌利多安定作用相当于氯丙嗪200倍，镇吐作用700倍，因可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分，临产妇慎用。213.氟哌利多21三、全身麻醉药1）硫喷妥钠临床研究表明，全麻时用4-7mg/kg硫喷妥钠诱导，对新生儿并没有明显的影响。虽然硫喷妥钠可迅速通过胎盘，但因为进入胎儿的硫喷妥钠绝大部分可以被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液稀释。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg。22三、全身麻醉药1）硫喷妥钠222）氯胺酮静脉用1-1.5mg/kg氯胺酮对胎儿没有明显影响。氯胺酮禁用于有精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子宫破裂的孕妇232）氯胺酮静脉用1-1.5mg/kg氯胺酮对胎儿没有明显影3）异丙酚大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸。该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。但也有人报道：异丙酚用于剖宫产有许多优点，病人迅速苏醒，并未引起新生儿长时间抑制。243）异丙酚大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可抑制新生儿4）依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。254）依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg可用于孕妇的麻醉诱导，5）氧化亚氮氧化亚氮除用于分娩镇痛外，还经常用于产科麻醉的维持。氧化亚氮具有较强的镇痛作用，可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。氧化亚氮可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母亲有利。当然，当使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生。265）氧化亚氮氧化亚氮除用于分娩镇痛外，还经常用于产科麻醉的维6）氟烷、安氟烷和异氟烷氟烷对宫缩的抑制作用较强，安氟烷和异氟烷次之。因此如果剖宫产麻醉维持用高浓度的上述全麻药，会明显地抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量。因此，剖宫产的麻醉维持最好使用较高浓度的氧化亚氮复合低浓度的安氟烷或异氟烷。276）氟烷、安氟烷和异氟烷氟烷对宫缩的抑制作用较强，安氟烷和异7）七氟烷与地氟烷就七氟烷理化性质而言，该药较氟烷更易通透胎盘，对子宫收缩的抑制强于氟烷。地氟烷对血流动力学影响弱于异氟烷，肌松效应在相同MAC条件下强于异氟烷和氟烷，故对子宫肌的抑制强于异氟烷，地氟烷可迅速通透胎盘。

287）七氟烷与地氟烷就七氟烷理化性质而言，该药较氟烷更易通透胎四、肌松药在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响。29四、肌松药在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药五、局麻药产科麻醉和镇痛常用的局麻药包括利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、2-氯普鲁卡因。1.5-2%利多卡因用于硬膜外麻醉，对母婴安全有效。布比卡因和罗哌卡因因为在低浓度时具有运动-感觉神经分离阻滞特点，因此更常用于分娩镇痛。30五、局麻药产科麻醉和镇痛常用的局麻药包括利多卡因、布比卡因、布比卡因较高蛋白结合率，胎盘转运率低（脐血/母血=0.3）。低浓度时有明显运动-感觉阻滞分离。心脏毒性＞利多卡因。左旋布比卡因布比卡因的S异构体。和布比卡因临床药效相似，安全性更高。31布比卡因31罗哌卡因基本结构和布比卡因相似。低浓度时运动-感觉阻滞分离特点更明显。代谢速度快，蛋白结合率更高，脂溶性较低，进入胎儿的药量少于布比卡因。分娩镇痛：0.1%罗哌卡因+1ug/ml芬太尼最为常用。心脏毒性＞利多卡因，但明显小于布比卡因。利多卡因心脏毒性小。＞2%可能引起短暂而轻微的神经刺激。32罗哌卡因32一、麻醉前评估常规病史采集：身高、体重、麻醉史、水肿、气道、脊柱等血小板计数：ITP、先兆子痫、HELLP等胎儿剖宫产的麻醉33一、麻醉前评估剖宫产的麻醉33预防误吸择期手术麻醉前严格禁食6-8h.分娩期间禁止摄入固体食物，待产期间可适量进食无渣的流质。拟行分娩镇痛，麻醉前2h可适量进食无渣流质。术前使用非颗粒性抑酸剂、H2受体拮抗剂可能会减少母体并发症的发生。34预防误吸34误吸后X-ray35误吸后X-ray35二、剖宫产麻醉注意事项：熟悉妊娠期间生理变化；麻醉的物质和技术条件齐全；麻醉技术的选择个体化，根据患者的全身状况、手术和胎儿的危险因素，合理选择麻醉方法。蛛网膜下腔麻醉，选择笔尖式穿刺针替代斜面穿刺针；麻醉前或麻醉时静脉输液可有效降低SA引起的低血压；36二、剖宫产麻醉注意事项：36麻黄素和去氧肾上腺素都是治疗术中低血压的有效药物，如产妇无心动过缓，有研究认为去氧肾上腺素优于麻黄素；在顽固性大出血病例，如果无法及时获取库血或患者拒绝输库血时，在实际情况可行前提下，可考虑收集术中出血过滤后回输患者体内。

37麻黄素和去氧肾上腺素都是治疗术中低血压的有效药物，如产妇无心麻醉方法

麻醉方法包括椎管内麻醉和全身麻醉。与椎管内麻醉比较，全麻诱导时间短，但术后1和5min的Apgar评分低，增加母婴的并发症。与EA和SA比较，CSEA镇痛效果更强，切皮时间更短，麻醉时间可以任意延长。国内一般首选椎管内麻醉。38麻醉方法麻醉方法包括椎管内麻醉和全身麻醉。38EA穿刺点选择L1.2或L2.3间隙，麻醉药选择1.5-2%利多卡因或0.5%布比卡因，麻醉平面达T8左右，用量比非孕妇减少1/3。麻醉前预防性输液。需要较大剂量局麻药才能获得理想平面，应警惕局麻药中毒。在局麻药中添加一定剂量的芬太尼（2ug/ml)或舒芬太尼（0.5ug/ml)能提供更完善麻醉效果。39EA穿刺点选择L1.2或L2.3间隙，麻醉药选择1.5-2%SA起效迅速、阻滞效果确切良好、发生局麻药中毒几率小、进入胎儿剂量小。重比重布比卡因最为常用，一般用0.75%布比卡因10mg，有效时间1.5-2h，超过15mg低血压发生率明显升高。有研究认为，阻滞平面的高低与产妇身高、体重关系不大，和剂量明显相关。容易出现低血压，可通过预先输液、子宫移位以及升压药等措施来预防。随着穿刺器械的改善，术后头痛发生率显著降低，与EA无明显差别。40SA起效迅速、阻滞效果确切良好、发生局麻药中毒几率小、进入胎CSEA结合了EA和SA的优点，近些年来应用越来越广泛。笔尖式针内针技术的应用，减轻了硬膜的损失程度，减少了感染的机会，术后头痛并发症发生率大大降低。潜在问题硬膜外腔导管进入蛛网膜下腔硬膜外腔局麻药通过硬膜破孔进入蛛网膜下腔41CSEA结合了EA和SA的优点，近些年来应用越来越广泛。41针内针和笔尖式穿刺针42针内针和笔尖式穿刺针42GA孕妇合并大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍或其它一些严重并发症时，最好采用GA。优点：诱导迅速、心血管功能稳定、良好的气道控制。最严重的问题：气管插管失败、反流误吸。其它问题：新生儿抑制、子宫收缩抑制。43GA孕妇合并大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍或其它一麻醉管理措施诱导前1h口服抑酸药，如西咪替丁。产妇采用左侧倾斜30°体位，有条件应作PetCO2监测，备好吸引和困难气道器械。诱导前充分给氧去氮。准备切皮前开始诱导，减少胎儿暴露于全麻药下的时间。44麻醉管理措施诱导前1h口服抑酸药，如西咪替丁。44采用静脉麻醉诱导。采用50%的N2O复合0.75%的异氟烷或1%安氟烷维持，也可采用静吸复合。避免过度通气。胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高N2O浓度，追加阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩。病人清醒后拔管。45采用静脉麻醉诱导。45麻醉管理措施

Miller麻醉学中详细列举了可以用作诱导的药物次序是硫喷妥钠、丙泊酚（2.0~2.5mg/kg）和氯胺酮（不要超过1~1.5mg/kg）；依托咪酯也可使用，但插管反应相对较大。肌松药问题不大，因为都是大分子，不透过胎盘。镇痛药选择余地不大，但文中指出1μg/kg的芬太尼是安全的。等产科医生一切准备开刀了再诱导，争取5分钟内拿出婴儿。作好应对困难气道的准备。46麻醉管理措施Miller麻醉学中详细列举了可以用THANKYOUALL47THANK47产科麻醉临床指南（2008）姚尚龙执笔

48产科麻醉临床指南（2008）姚尚龙执笔1492产科麻醉的特点掌握孕妇妊娠期机体生理变化麻醉方法和药物对母子的影响

50产科麻醉的特点掌握孕妇妊娠期机体生理变化3妊娠期孕产妇生理改变51妊娠期孕产妇4心血管系统循环血容量逐日增多，33W最高峰，以后逐渐下降。血浆成分增加居多，血液呈稀释状态。第一产程子宫收缩，回心血量增加20%。第二产程孕妇屏气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量。52心血管系统循环血容量逐日增多，33W最高峰，以后逐渐下降。5大多数凝血因子、FIB明显增多Plt活性增强血液呈高凝状态，是易发生DIC的基础。53大多数凝血因子、FIB明显增多6呼吸系统呼吸频率增快，潮气量增加40%，MV增加50%。通气量增加导致PaCO2减至32mmHg，PH维持正常。膈肌上抬，腹式呼吸减弱，胸式呼吸为主。功能残气量减少15-20%，孕妇氧储备下降。分娩期，MV和氧耗量剧增，导致孕妇呼碱，血管收缩，影响胎儿血供。间隙期血中低CO2可使呼吸减弱，可造成缺氧。54呼吸系统呼吸频率增快，潮气量增加40%，MV增加50%。通气硬膜外分娩镇痛可有效消除疼痛，避免过度通气，降低氧耗，对孕妇和胎儿有利。孕妇呼吸道粘膜充血水肿，易出血，全麻气管插管操作务必熟练、轻柔，避免反复操作，TT的口径要小（6.5-7.0）55硬膜外分娩镇痛可有效消除疼痛，避免过度通气，降低氧耗，对孕妇消化系统孕酮分泌增多，增大的子宫挤压，可导致胃排空延迟。胎盘促胃酸激素分泌增多，导致孕妇胃酸分泌增加。分娩时的疼痛和焦虑也会影响胃的排空能力。胃内压增加，食管下端括约肌张力降低，增加了反流和误吸危险。择期CS应严格禁食，急症应按饱胃准备。56消化系统孕酮分泌增多，增大的子宫挤压，可导致胃排空延迟。胎盘神经系统孕妇对局麻药和全麻药敏感性增高。硬膜外血管怒张，椎管内阻滞时对局麻药需要量减少。孕期MAC明显降低，对吸入麻醉药需要量减少。57神经系统孕妇对局麻药和全麻药敏感性增高。10内分泌系统促甲状腺激素和甲状腺激素分泌增多，孕妇基础代谢率增加。血清皮质醇浓度增加。肾素-血管紧张素-醛固酮分泌量增加，可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球率过滤增高作用。58内分泌系统促甲状腺激素和甲状腺激素分泌增多，孕妇基础代谢率增二、麻醉药对母体、胎儿

及新生儿的影响59二、麻醉药对母体、胎儿

及新生儿的影响12药物经胎盘转运特点胎盘膜和血脑屏障一样为脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质脂溶性高、分子量小、低蛋白结合率、电离度小的药物均易通过胎盘绝大部分麻醉药都可以被动扩散方式通过胎盘60药物经胎盘转运特点胎盘膜和血脑屏障一样为脂质屏障，由磷脂构成麻醉药物几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘肌松药，因低脂溶性和高解离度不易通过胎盘61麻醉药物几乎所有的麻醉、14常用麻醉药物麻醉性镇痛药镇静药肌松药局麻药全身麻醉药62常用麻醉药物麻醉性镇痛药镇静药肌松药局麻药全身麻醉药15一、麻醉性镇痛药1.哌替啶肌注50-100mg，或静脉25-50mg最强镇痛效应出现在肌注后40-50min，静注后5-10min，作用3-4h易通过胎盘,可引起新生儿呼吸抑制，有研究认为，在胎儿娩出前1h内或4h后对新生儿的抑制程度与未用药新生儿无明显差别。63一、麻醉性镇痛药1.哌替啶162.芬太尼易通过胎盘常用于CEA分娩镇痛，低浓度局麻药复合小剂量芬太尼，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。3.吗啡：胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌替啶和芬太尼替代。642.芬太尼17４.瑞芬太尼半衰期1.3min，持续使用无蓄积。临床研究表明，可对产妇提供良好镇痛，对胎儿无明显副作用。但应用时间还短，需要进一步证明。５.布托啡诺-诺扬是合成的阿片受体激动-拮抗剂2mg布托啡诺对呼吸的抑制作用相对于10mg吗啡，但再增加剂量，呼吸抑制并不随着剂量的增大而增加。65４.瑞芬太尼18６.曲马多起效稍慢，维持4-6h.分娩时，100mg曲马多静脉单次应用，对母婴没有明显不良影响。66６.曲马多19二、镇静安定药1.安定静脉注射10mg在30-60s内，或肌注3-5min内即可进入胎儿。安定在新生儿半衰期较长，可导致胎儿出生后镇静嗜睡、吸吮力减弱，对周围反应能力低下及低体温、低血压等。2.咪唑安定可迅速透过胎盘，但透过量少于安定，对胎儿的影响尚不清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为安定的1.5~2倍。67二、镇静安定药1.安定203.氟哌利多安定作用相当于氯丙嗪200倍，镇吐作用700倍，因可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分，临产妇慎用。683.氟哌利多21三、全身麻醉药1）硫喷妥钠临床研究表明，全麻时用4-7mg/kg硫喷妥钠诱导，对新生儿并没有明显的影响。虽然硫喷妥钠可迅速通过胎盘，但因为进入胎儿的硫喷妥钠绝大部分可以被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液稀释。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg。69三、全身麻醉药1）硫喷妥钠222）氯胺酮静脉用1-1.5mg/kg氯胺酮对胎儿没有明显影响。氯胺酮禁用于有精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子宫破裂的孕妇702）氯胺酮静脉用1-1.5mg/kg氯胺酮对胎儿没有明显影3）异丙酚大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸。该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。但也有人报道：异丙酚用于剖宫产有许多优点，病人迅速苏醒，并未引起新生儿长时间抑制。713）异丙酚大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可抑制新生儿4）依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。724）依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg可用于孕妇的麻醉诱导，5）氧化亚氮氧化亚氮除用于分娩镇痛外，还经常用于产科麻醉的维持。氧化亚氮具有较强的镇痛作用，可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。氧化亚氮可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母亲有利。当然，当使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生。735）氧化亚氮氧化亚氮除用于分娩镇痛外，还经常用于产科麻醉的维6）氟烷、安氟烷和异氟烷氟烷对宫缩的抑制作用较强，安氟烷和异氟烷次之。因此如果剖宫产麻醉维持用高浓度的上述全麻药，会明显地抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量。因此，剖宫产的麻醉维持最好使用较高浓度的氧化亚氮复合低浓度的安氟烷或异氟烷。746）氟烷、安氟烷和异氟烷氟烷对宫缩的抑制作用较强，安氟烷和异7）七氟烷与地氟烷就七氟烷理化性质而言，该药较氟烷更易通透胎盘，对子宫收缩的抑制强于氟烷。地氟烷对血流动力学影响弱于异氟烷，肌松效应在相同MAC条件下强于异氟烷和氟烷，故对子宫肌的抑制强于异氟烷，地氟烷可迅速通透胎盘。

757）七氟烷与地氟烷就七氟烷理化性质而言，该药较氟烷更易通透胎四、肌松药在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响。76四、肌松药在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药五、局麻药产科麻醉和镇痛常用的局麻药包括利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、2-氯普鲁卡因。1.5-2%利多卡因用于硬膜外麻醉，对母婴安全有效。布比卡因和罗哌卡因因为在低浓度时具有运动-感觉神经分离阻滞特点，因此更常用于分娩镇痛。77五、局麻药产科麻醉和镇痛常用的局麻药包括利多卡因、布比卡因、布比卡因较高蛋白结合率，胎盘转运率低（脐血/母血=0.3）。低浓度时有明显运动-感觉阻滞分离。心脏毒性＞利多卡因。左旋布比卡因布比卡因的S异构体。和布比卡因临床药效相似，安全性更高。78布比卡因31罗哌卡因基本结构和布比卡因相似。低浓度时运动-感觉阻滞分离特点更明显。代谢速度快，蛋白结合率更高，脂溶性较低，进入胎儿的药量少于布比卡因。分娩镇痛：0.1%罗哌卡因+1ug/ml芬太尼最为常用。心脏毒性＞利多卡因，但明显小于布比卡因。利多卡因心脏毒性小。＞2%可能引起短暂而轻微的神经刺激。79罗哌卡因32一、麻醉前评估常规病史采集：身高、体重、麻醉史、水肿、气道、脊柱等血小板计数：ITP、先兆子痫、HELLP等胎儿剖宫产的麻醉80一、麻醉前评估剖宫产的麻醉33预防误吸择期手术麻醉前严格禁食6-8h.分娩期间禁止摄入固体食物，待产期间可适量进食无渣的流质。拟行分娩镇痛，麻醉前2h可适量进食无渣流质。术前使用非颗粒性抑酸剂、H2受体拮抗剂可能会减少母体并发症的发生。81预防误吸34误吸后X-ray82误吸后X-ray35二、剖宫产麻醉注意事项：熟悉妊娠期间生理变化；麻醉的物质和技术条件齐全；麻醉技术的选择个体化，根据患者的全身状况、手术和胎儿的危险因素，合理选择麻醉方法。蛛网膜下腔麻醉，选择笔尖式穿刺针替代斜面穿刺针；麻醉前或麻醉时静脉输液可有效降低SA引起的低血压；83二、剖宫产麻醉注意事项：36麻黄素和去氧肾上腺素都是治疗术中低血压的有效药物，如产妇无心动过缓，有研究认为去氧肾上腺素优于麻黄素；在顽固性大出血病例，如果无法及时获取库血或患者拒绝输库血时，在实际情况可行前提下，可考虑收集术中出血过滤后回输患者体内。

84麻黄素和去氧肾上腺素都是治疗术中低血压的有效药物，如产妇无心麻醉方法

麻醉方法包括椎管内麻醉和全身麻醉。与椎管内麻醉比较，全麻诱导时间短，但术后1和5min的Apgar评分低，增加母婴的并发症。与EA和SA比较，CSEA镇痛效果更强，切皮时间更短，麻醉时间可以任意延长。国内一般首选椎管内麻醉。85麻醉方法麻醉方法包括椎管内麻醉和全身麻醉。38EA穿刺点选择L1.2或L2.3间隙，麻醉药选择1.5-2%利多卡因或0.5%布比卡因，麻醉平面达T8左右，用量比非孕妇减少1/3。麻醉前预防性输液。需要较大剂量局麻药才能获得理想平面，应警惕局麻药中毒。在局麻药中添加一定剂量的芬太尼（2ug/ml)或舒芬太尼（0.5ug/ml)能提供更完善麻醉效