帕金森治疗指南解读(茂名)课件

帕金森病的诊断和治疗广州医学院第一附属医院帕金森病与DBS治疗中心吴卓华副主任医师帕金森病是以JamesParkinson的名字命名的一种疾病。1817年，他在震颤麻痹的中中，描述了6个病人的特征：

不自主震颤、

乏力、

躯干前倾等症状，他称之为震颤麻痹

概述帕金森病临床表现:震颤肌僵直运动迟缓姿势步态障碍病理特点：黑质多巴胺能神经元丢失突触核蛋白聚积形成路易小体胶质细胞增生1.病人必须存在至少两个下列主征：静止性震颤、齿轮样肌僵直、运动迟缓和姿势性反射障碍；但至少要包括头两项其中之一。

2.病人的帕金森病症状和体征不是由于脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、病毒感染、或其它已知的神经系统疾病，以及已知的药物和化学毒物所引起。

PD的诊断标准3.病人必须没有下列体征：明显的核上性共视运动障碍、小脑征、核性发音障碍、体位性低血压（改变超过30mmHg以上）、锥体系损害以及肌萎缩等。

4.左旋多巴制剂试验有效。

具有上述所有四项标准的病人可临床诊断为帕金森病。影响初始用药的因素（1）年龄（2）认知损害（3）疾病的严重程度（4）失业危险（5）经济承受能力药物治疗二、对症治疗(一)早期PD治疗(Hoehn2YahrⅠ～Ⅱ级)1.何时开始用药疾病早期若病情未对患者造成心理或生理影响,应鼓励患者坚持工作,参与社会活动和医学体疗。可适当暂缓用药。若疾病影响患者的日常生活和工作能力,则应开始症状性治疗。2.首选药物原则年老患者（>65岁）或有认知障碍复方左旋多巴复方左旋多巴+COMT抑制剂年轻患者(≤65岁)且无认知障碍DR激动剂安坦(用于震颤为主的患者)金刚烷胺DR激动剂/司来吉兰+复方左旋多巴±COMT抑制剂手术治疗MAOI-B复方左旋多巴确诊帕金森病3.治疗药物抗胆碱能药:苯海索(安坦),用法1～2mg,3次/d。此外有开马君、苯甲托品、东莨菪碱、环戊丙醇和安克痉。主要适用于有震颤的患者,而对无震颤的患者一般不用,尤其老年患者慎用,闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。复方左旋多巴制剂美多芭＝苄丝肼（Benserazide）＋左旋多巴息宁＝卡比多巴（Carbidopa）＋左旋多巴常用剂型有标准片和控释片复方左旋多巴美多芭标准片（50/200）起效快、半衰期短从1/4片开始渐增至最低有效剂量通常不超过4片/日息宁控释片（50/200）相对药效时间较长多用于症状波动的晚期PD

患者以增加“开期”生物利用度较低，只相当于美多芭的70%DA受体激动剂

急性副作用与左旋多巴类似易引起精神症状（幻觉和精神病）

红斑性肢痛症肺或腹膜纤维化雷诺现象

突发睡眠发作限制性瓣膜心脏病

(培高利特)DA受体激动剂

麦角类衍生物溴隐亭(bromocriptine)培高利特(pergolide)麦角乙脲(lisuride)α-二氢麦角隐亭(Cripar)卡麦角林(cabergoline)非麦角类衍生物吡贝地尔(piribedil)缓释剂（泰舒达）罗匹尼罗(ropinirole)普拉克索(pramipexole，森福罗）阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶贴剂（透皮贴片）MAO－B抑制剂国内有司来吉兰,用法为2.5～5mg,每日2次,应早、中午服用,勿在傍晚应用,以免引起失眠。胃溃疡者慎用,禁与52羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用。国内尚未上市的药物有拉扎贝胺(lazabemide)和雷沙吉兰(rasagiline)。COMT抑制剂恩托卡朋(entacapone)每次100～200mg,随左旋多巴制剂同时服用,每日最多1600mg;须与复方左旋多巴合用,单用无效。不良反应有腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等。

托卡朋(tolcapone)每次100～200mg,每日3次口服,有可能导致肝功能损害,故须严密监测肝功能。(二)中期PD治疗(Hoehn－YahrⅢ级)早期阶段首选DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗的患者＋复方左旋多巴治疗;首选低剂量复方左旋多巴＋加大剂量或＋DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺,或COMT抑制剂。帕金森病的晚期并发症运动障碍运动波动、异动症、肌张力不全步僵、平衡障碍行为/精神抑郁、睡眠障碍、精神症状植物神经直立性低血压、多汗、便秘、阳痿、尿失禁/潴留(2)异动症的治疗晚期治疗：舞蹈样运动障碍在左旋多巴峰效应期出现(I-D-I)：

立即改用左旋多巴控释剂停用丙炔苯丙胺减少每次左旋多巴剂量减少每次左旋多巴剂量同时加用多巴胺受体激动剂外科手术晚期治疗：肌张力不全（dystonia)早晨出现的痛性痉挛性足肌张力不全：夜间服用左旋多巴控释剂或夜间服用长效多巴胺受体激动剂起床前使用普通型左旋多巴制剂或水溶剂

肉毒素注射外科手术：DBS晚期治疗：肌张力不全在左旋多巴峰效期出现痛性痉挛性脚足肌张力不全

减少左旋多巴制剂剂量加用或增加多巴胺受体激动剂剂量肉毒素注射外科手术:DBS左旋多巴药效波动的原因外周因素胃的排空延迟食物蛋白血浆药物浓度的半衰期短中枢因素脉冲式释放储存能力的损害多巴胺受体的变化运动并发症的机理在PD的早期，残存的黑质纹状体末梢足以缓冲（通过重吸收）左旋多巴的血浆浓度波动左旋多巴血浆的半衰期为2小时随着神经元不断地变性，其缓冲能力消失，左旋多巴的短的半衰期就通过多巴胺受体过度的高或低的激活反映出来。发生运动并发症时的对策改用控释剂型，增加剂量约30％加用半衰期较长的多巴胺激动剂加用COMTI类药物增加服药次数，每日剂量保持不变持续的多巴胺能刺激（CDS）常用多巴胺受体激动剂的半衰期比较多巴胺受体活性药物的消除半衰期药物T1/2（hrs)溴隐亭3-8甲基多巴肼/左旋多巴1-1.5培高利特7-16普拉克索8-12罗平尼咯6-8吡贝地尔21DA受体激动剂的优点药理学优点直接刺激多巴胺受体，绕过了受损的黑质纹状体神经元不需要DA合成酶的转换在纹状体的半衰期比左旋多巴长在肠和血脑屏障中都不竞争转运体可以选择性激动受体亚型能够肠道外给药（lisuride，阿朴吗啡）2.非运动症状精神障碍自主神经功能紊乱摔跤睡眠障碍精神症状特征：生动梦境伴恶梦、迷路、幻觉、妄想处理停用不必要的非抗帕金森病的药物停用抗胆碱能药物、金刚脘胺、MAO-B抑制剂、多巴胺受体激动剂、COMT抑制剂停用L-DOPA的缓释片，改用标准片试用小量非经典抗精神病药物抗精神病的药物多选用非经典的抗精神病药物Clozapine:氯氮平Quetiapine:喹硫平,思瑞康Risperidone利培酮,维思通Olanzapine:奥氮平,再普乐抑郁大约30-90%的患者有抑郁症状治疗：三环类抗抑郁药物选择性5-HT重摄取抑制剂

睡眠障碍的治疗类型：失眠不宁腿综合征(RLS)周期性肢体运动病(PLMS)快速眼动期睡眠障碍（RBD)处理：失眠如果与夜间的PD症状相关,加用左旋多巴控释片、DR激动剂或COMT抑制剂是异动症引起的,需将睡前服用的抗PD药物减量在服用司来吉兰或金刚烷胺,考虑减量或停用特发性失眠患者可以选用短效的镇静安眠药多数患者RLS和PLMS＿DR激动剂治疗或睡前左旋多巴控释片ＲＢＤ用小剂量氯硝西泮。自主神经功能障碍的治疗1、便秘：增加饮水量和高纤维含量的食物对大部分患者行之有效。可以考虑停用抗胆碱能药。乳果糖(lactulose)、龙荟丸、大黄、番泻叶等治疗有效。尿失禁和尿频前列腺肥大精神异常感染逼尿肌的过度活跃：酒石酸托特罗定片对症处理3、直立性低血压停用抗高血压药物增加盐的摄入穿弹力袜α受体激动剂盐酸米多君（Midodrine，管通），建议剂量为每天2.5-20mg。外科治疗外科手术的适应症（1）患典型的帕金森病，曾对左旋多巴制剂有效。（2）经完整的药物治疗后，症状再无法控制或出现运动障碍合并症，调整药物亦无法改善。(3)

病史至少5年以上。(4）没有严重的认知和精神障碍以及脑萎缩。

手术治疗帕金森病毁损术__基本淘汰丘脑切开术苍白球切开术丘脑底核毁损术电刺激术____成熟技术VIM,Gpi,STN移植术-----在实验中人胚胎多巴胺能细胞、干细胞

现在的手术靶点：Gpi、STN现在的手术靶点：苍白球腹内侧核（Gpi)丘脑（Vim)丘脑底核（STN）ActivaTM运动控制系统DBS治疗效果良好的运动症状僵直、震颤、运动迟缓剂末现象开关现象冻结现象

关期异动症

双相异动症

药物峰值时舞蹈样异动症

典型帕金森震颤－即使对药物治疗没有反应

DBS治疗效果不确定的症状对左旋多巴没有反应的吞咽困难对左旋多巴没有反应的发音困难

性欲问题便秘尿失禁认知障碍抑郁精神病睡眠障碍DBS治疗无效的症状对左旋多巴无效的跌倒

体位性低血压

温度调节障碍

皮脂溢

行为障碍

Deep-brainstimulationforParkinson’sdisease

G.Deuschl,W.Fogel,M.Hahne