脑瘫儿童康复训练档案

52/52株洲市一医院康复科脑瘫儿童康复训练档案A（试行）姓名省市县（市、区）乡镇（街道）使用讲明脑瘫儿童康复训练是《广东省残疾人事业“十一五”进展纲要》中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、规范的开展，使脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室组织“广东省残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在中残联编制的《脑瘫康复训练档案》基础上，依照新的训练任务要求，结合各地实际工作需要，对《脑瘫儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了康复评估与训练方法、规范了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性和有用性，更有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练打算制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。现就该档案的使用方法讲明如下。一、康复训练档案的使用及填写讲明、康复训练档案的使用及填写讲明（一）训练登记筛选18岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。（二）训练评估训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评估”进行。按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练打算、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期的评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练打算。通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。“训练评估”由康复训练人员负责填写。脑瘫儿童康复训练档案分A、B两份，A表评估内容共11个项目，供医疗康复机构使用，B表评估内容共7个项目，共非医疗康复训练机构使用（详见“评估量表”）。（三）训练打算康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练打算。训练打算包括针对训练对象要紧障碍和困难所确定的训练项目、训练内容、训练安排等。康复训练人员负责填写“训练打算”。（四）训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的方法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。（五）评估与总结“评估与总结”包括时期评估、末期评估与总结。脑瘫儿童康复训练每三个月进行一次时期评估，转介其他机构或其他缘故结束训练时进行默契评估，计算由初次评估至时期评估提高的分数，小结训练打算的执行情况，掌握训练对象目前存在的要紧障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练打算。末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，推断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复意见。由康复训练人员负责填写“评估与总结”。（六）评估标准评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。“评估项目”与“训练评估”中的项目及要求一致。“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等级评可能分。“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。二、康复训练档案使用的注意事项（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各级治理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。（四）为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反馈至广东省残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。 儿童康复住院病历(1)次姓名:性不:邮编:出生:籍贯:民族:病历采集日期:入院日期:病历可靠性:病史陈诉者:父母工作单位:父母姓名及职业:通讯地址:主诉:病残史：既往史:(外伤、中毒、惊阙、麻疹、猩红热、百日咳、流脑、水痘、肺结核、脑膜炎、脑炎)其他史：预防接种：（最近种痘时刻,小儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗、其它）个人史：（母亲孕龄、怀孕周数、胎次）出生前情况：（感染、中毒、先兆流产）出生时情况：（窒息、早产）出生后情况：（持续黄疸，颅内出血）发育史：出生体重：抬头：（月）翻身：（月）认人：（月）独坐：（月）爬：（月）站立：（月）走路：（月）扶站：（月）讲话：（月）出牙：（月）喂养史：（母乳、人工、混合）辅食添加：有无家族史：父：母：已死亡小儿缘故：（流产、早产、死亡情况）家中其它人的健康情况：社会生活史：家庭经济情况：地区流行病：生活环境：住家中（）托幼儿机构（）日托（）全托（）一、一般检查：身长：体重：头围：体温：脉搏：呼吸：血压：体位：步态：意识状态：清醒、耆睡、模糊、昏迷精神状态：正常、兴奋、烦躁、谵妄、狂噪、淡漠行为智力情况：活动：注意力：情绪：智商：语言情况：流利、吐字不清、重复语言、暴破语言、失语（感受性、运动性、混合性）二、体格检查：皮肤：黄染：皮疹：皮下结节：血管痣：周身淋巴结：头：颅形：前颅：头发：头颅叩诊：血管杂音：眼：眼距：斜视：眼角：鼻：耳：口腔：口唇：牙齿：舌质：舌苔：舌位置：高颚骨：颈：位置：甲状腺：颈A博动：颈肌活动情况：胸部：外形：肺：心：腹部：脊柱腰臀：外形：痛：有无肿物：四肢：生殖器：肛门：三、检验及其它检查：四、问题小结：入院诊断：康复大夫：检查日期：

训练评估神经系统评定表姓名：性不：年龄：病案号：项目次1234项目次1234日期日期浅反射上腹壁左原始反射及病理反射侧弯反射左右右中腹壁左握持反射左右右下腹壁左掌颌反射左右右提睾反射左髌阵挛左右右跖反射左踝阵挛左右右深反射肱二头肌左感受痛觉左右右肱三头肌左温度觉左右右膝腱反射左触觉左右右跟腱反射左位置觉左右右原始反射及病理反射内收反射肌左共济运动指鼻试验左右右Hoffmann左跟膝胫试验左右右Babinski左Romb-Rg征左右右Chaddcd左其它立直反应颈右躯干ATNR左平衡反应坐右立STNR降落伞反应Moro吸吮反射注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“+”表示阳性。深反射记录方法：消逝“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、持续阵挛“+++++”。感受及共济运动正常或能用“N”表示，异常或不能用“AN”表示。 检查者签名：上肢徒手肌力评价记录表左侧部位运动肌群右侧月日月日月日月日月日月日肩胛骨外展前锯肌上举斜方肌上部下掣斜方肌下部内收斜方肌中部菱形肌肩屈曲三角肌前部伸展背阔肌大圆肌外展三角肌中部水平外展三角肌后部水平内收胸大肌外旋外旋肌群内旋内旋肌群肘屈曲肱二头肌肱桡肌伸展肱三头肌前臂旋前旋前肌群旋后旋后肌群腕掌屈桡侧腕屈肌尺侧腕屈肌背伸桡侧腕长、短伸肌尺侧腕伸肌四指MP屈曲蚓状肌PIP屈曲指浅屈肌DIP屈曲指深屈肌MP伸展指总伸肌内收骨间掌侧肌外展骨间背侧肌外展小指展肌对掌小指对掌肌拇指MP屈曲拇短屈肌IP屈曲拇长屈肌MP伸展拇短伸肌IP伸展拇长伸肌外展拇短展肌拇长展肌内收拇收肌对掌拇指对掌肌颈及躯干徒手肌力评价记录表左侧部位运动肌群右侧月日月日月日月日月日月日颈前屈胸锁乳突肌后伸后伸肌群躯干屈曲腹直肌旋转腹外斜肌腹内斜肌后伸胸背部伸肌群腰背部伸肌群骨盆上提腰方肌下肢徒手肌力评价记录表左侧部位运动肌群右侧月日月日月日月日月日月日髋屈曲髂腰肌伸展臀大肌外展臀中肌内收内收肌群外旋外旋肌群内旋内旋肌群膝屈曲股二头肌半腱、半膜肌伸展股四头肌踝背屈胫骨前肌跖屈腓肠肌比目鱼肌内翻胫骨后肌外翻腓骨长肌腓骨短肌趾MP屈曲蚓状肌MP伸展趾长伸肌趾短伸肌PIP屈曲趾短屈肌DIP屈曲趾长屈肌拇指MP屈曲拇短屈肌MP伸展拇短趾伸肌IP屈曲拇长屈肌IP伸展拇长伸肌注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节肌张力评定（改良Ashworth）右部位左日期颈前屈肌群颈后伸肌群躯干伸肌躯干屈肌屈肘肌群伸肘肌群前臂旋前肌前臂旋后肌腕屈肌群腕伸肌群手屈肌群手伸肌群髋内收肌群髋外展肌群髂腰肌屈膝肌群伸膝肌群屈踝肌群伸踝肌群其它上肢关节活动度评价记录表左侧部位检查项目正常值（。）右侧月日月日月日月日月日月日apapapapapap肩屈曲~180伸展~50内收~45外展~180内旋~70外旋~90肘屈曲~150伸展~0前臂旋前~90旋后~90腕掌曲~90背伸~70桡偏~25尺偏~55四指MP屈曲~90MP伸展~45PIP屈曲~100PIP伸展~0DIP屈曲~90DIP伸展~10拇指MP屈曲~60IP伸展~80MP伸展~10IP伸展~10内收外展~70注：1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表左侧部位检查项目正常值（。）右侧月日月日月日月日月日月日apapapapapap颈前屈~45后伸~45旋转~60侧屈~45躯干屈曲~80伸展~25旋转~45侧屈~35髋屈曲~125伸展~15内收~30外展~45内旋~45外旋~45膝屈曲~150伸展~0踝背屈~20跖屈~45内翻~35外翻~20足趾ＭP屈曲~35ＭP伸展~40PIP屈曲~35PIP伸展~0DIP屈曲~50DIP伸展~0注：1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。脑瘫儿童综合功能评定表项目分数项目分数月日月日月日月日月日月日一、认知功能6、站1、认识常见形状7、走2、分辨常见概念8、上、下楼梯3、认识差不多空间概念9、伸手取物4、认识四种颜色10、拇食指取物5、认识画上的东西合计6、能画圆、竖、横、斜线四、自理动作7、注意力可集中瞬间1、开水龙头8、对通过情况的经历2、洗脸、洗手9、寻求关心表达意愿3、刷牙10、能数数和做加减法4、端碗合计5、用手或勺进食二、言语功能6、脱穿上衣1、理解如冷、热、饿7、脱穿裤子2、有沟通的愿望8、脱穿鞋袜3、能理解不人的表情动作9、解系扣子4、能表达自己的需求8、脱穿鞋袜5、能讲2～3个字的句子合计6、能模仿口部动作五、社会适应7、能发b，p，a，o，ao等音1、认识家庭成员8、能遵从简单指令2、尊敬不人，见人打招呼9、能简单复述3、参与集体性游戏10、能看图讲简单的话4、能自我称谓和表达所有关系合计5、能与母亲离开三、运动能力6、明白注意安全不动电火1、头部操纵7、认识所在环境2、翻身8、能与家人亲近3、坐9、明白得健康和生病4、爬10、能简单回答社会性问题5、跪合计总分：（1）（2）（3）功能状态总评：分标准（采纳百分制）：

（1）每项完成：2分。总分：100分（2）每项大部分完成：1.5分。总分：75分（3）每项完成一半：1分。总分：50分。（4）每项小部分完成：0.5分。总分25分。（5）未能完成：0分。总分：0分。脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM）项目得分仰卧1头在中线位，双手对称于躯体两侧，转动头部01232把手放在中线位，双手合拢01233抬头45度01234屈曲右侧髋、膝关节01235屈曲左侧髋、膝关节01236伸出右手越过中线01237伸出左手越过中线01238从右侧翻身到俯卧位01239从左侧翻身到俯卧位俯卧10抬头向上012311直臂支撑，抬头，抬起胸部012312右前臂支撑，左前臂伸直向前012313左前臂支撑，右前臂伸直向前012314从右侧翻身到仰卧位012315从左侧翻身到仰卧位012316用上肢向右水平转动90度012317用上肢向左水平转动90度0123坐位18抓住双手，从仰卧位到坐位，头与躯体呈直线012319向右侧翻身到坐位012320向左侧翻身到坐位012321检查者支撑背部，保持头直立3秒钟012322检查者支撑背部，保持头直立在中线位10秒钟012323双臂撑地坐，保持5秒钟012324双臂游离坐，保持3秒钟012325前倾，捡起玩具后恢复坐位，不用手支撑012326触到在右后方45度的玩具后恢复坐位012327触到在左后方45度的玩具后恢复坐位012328右侧坐，双臂游离，保持5秒钟012329左侧坐，双臂游离，保持5秒钟012330从坐位慢慢回到俯卧位012331从坐向右侧转到四点跪位012332从坐向左侧转到四点跪位012333不用双臂协助，向左、右水平转动90度012334坐在小凳上，不需任何关心，保持久10秒钟012335从站位到坐在小凳上012336从地上坐到小凳上012337从地上坐到高凳上012338俯卧位，向前爬行2012339手膝负重，保持四点跪位10秒钟012340从四点跪位到坐位，不用手协助012341从俯卧位到四点跪位，手膝负重012342四点跪位，右臂前伸，手比肩高012343四点跪位，左臂前伸，手比肩高012344爬行或拖行2012345交替爬行2012346用手和膝、脚爬行上4级台阶012347用手和膝、脚后退爬行下4级台阶012348用手臂协助从坐位到直跪，双手放开，保持10秒钟012349用手协助从直跪到右膝半跪，双手放开，保持10秒钟012350用手协助从直跪到左膝半跪，双手放开，保持10秒钟012351双膝行走10步，双手游离0123站立52从地上扶着高凳站起012353站立，双手游离3秒钟012354一手扶着高凳，抬起右脚3秒钟012355一手扶着高凳，抬起左脚3秒钟012356站立，双手游离20秒钟012357站立，双手游离，抬起右脚10秒钟012358站立，双手游离，抬起左脚10秒钟012359从坐在小凳上到站起，不用手协助012360从直跪通过右膝半跪到站立，不用手协助012361从直跪通过左膝半跪到站立，不用手协助012362从站立位慢慢坐回到地上，不用手协助012363从站立位蹲下，不用手协助012364从地下捡起物品后恢复站立0123走、跪、跳65双手扶着高凳，向右侧行走5步012366双手扶着高凳，向左侧行走5步012367双手扶持，前行10步012368单手扶行，前行10步012369不用扶持，前行10步012370前行10步，停下，转身180度，走回012371退行10步012372双手携带物品，前行10步012373在20厘米宽的平衡线中连续行走10012374在2厘米宽直线连续行走10012375右脚先行，跨过平膝高的障碍012376左脚先行，跨过平膝高的障碍012377前行跑5米012378右脚踢球012379左脚踢球012380双脚同时向前跳5厘米012381双脚同时向前跳30厘米012382在直径60厘米的圆圈内，右脚跳10012383在直径60厘米的圆圈内，左脚跳10012384单手扶持，上4级台阶，一步一级012385单手扶持，下4级台阶，一步一级012386不用扶持，上4级台阶，一步一级012387不用扶持，下4级台阶，一步一级012388双脚同时从15厘米0123本测试采纳4级计分评定：0分：完全不能做１分：开始做（完成不到１０％）２分：部分完成（完成１０％—９９％）３分：全部完成计分方法如下：A：卧位和翻身项目部分/51×100=%B：坐位项目部分/51×100=%C：爬和跪项目部分/51×100=%D：站立项目部分/51×100=%E：走、跑、跳项目部分/51×100=%⑦脑瘫儿童精细运动功能测试（FMFM）（目前尚缺）⑧日常生活活动能力（ADL）评价表日常生活活动能力（ADL)评价表动作得分动作得分月日月日月日月日月日月日一、个人卫生动作（七岁前）1洗脸、洗手1大小便会示意2刷牙2会招手招呼3梳头3能简单回答问题4使用手巾4能表达意愿5洗脚二、进食动作七、床上运动1奶瓶吸吮1翻身2用手进食2仰卧位坐位3用吸管吸引3坐位膝立位4用勺叉进食4独立坐位5端碗5爬6用茶杯饮水6物品料理7水果剥皮三、更衣动作八、移位动作1脱上衣1床、轮椅或步行器2脱裤子2轮椅具椅子或便器3穿上衣3操作手闸4穿裤子4乘轮椅开头门5穿脱袜子5移动前进轮椅6穿脱鞋6移动手动轮椅7系鞋带扣子拉锁四、排便动作九、步行动作1能操纵大小便（包括辅助具）2小便自我处理1扶站3大便自我处理2扶物或步行器行走五、器具使用3独站1电器插销使用4单脚站2电器开头使用5独行5M3开、关水龙头6蹲起4剪刀的使用7能上下台阶六、认知交流淌作8独行5M以上（七岁后）总分1书写评估大夫2与人交谈3翻书页4注意力集中评分标准：满分100分50项能独立完成每项2分能独立完成、但时刻长每项1.5分能完成，但需要关心每项1分两项中完成一项每项1分不能完成每项0分儿童感受统合能力进展评定量表从不如此5专门少如此4有时候3常常如此2总是如此1（一）1．特不爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而可不能晕。543212．喜爱旋转或绕圈子跑，而不晕不累。543213．尽管看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。543214．行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。543215．手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重543216．俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。543217．爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。543218．不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。543219．喜爱惹人，捣蛋，恶作剧。5432110．经常自言自语，重复不人的话，同时喜爱背诵广告语言。5432111．表面左撇子，事实上左右手都用，而且无固定使用哪只手。5432112．分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113．对陌生地点的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。5432114．组织力不佳，经常弄乱东西，不喜爱整理自己的环境。54321（二）15．对亲人特不暴躁，强词夺理，到陌生环境则可怕。5432116．可怕到新场合，常常不大会儿便要求离开。5432117．偏食，挑食，不吃青菜或软皮。5432118．害羞，不安，喜爱孤独，不爱和不人玩。5432119．容易粘妈妈或固定某个人，不喜爱陌生环境，喜爱被搂抱。5432120．看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，可怕恐惧镜头。5432121．严峻怕黑，不喜爱在空屋，到处要人陪。5432122．早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后不想回家。5432123．容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有缘故就拒绝上学。543215432125．换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。5432126．独占性强，不人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。5432127．不喜爱和不人谈天，不喜爱和不人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。5432128．过分爱护自己的东西，尤其讨厌不人由后面接近他。5432129．怕玩沙土，水，有洁癖倾向。5432130．不喜爱直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。5432131．对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈5432132．听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。5432133．过度安静或坚持惊奇玩法。5432134．喜爱咬人，同时常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。5432135．内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器官。54321（三）36．穿脱衣裤，纽扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。5432137．顽固，偏执，不合群，孤僻。5432138．吃饭时常掉饭粒，口水操纵不住。5432139．语言不清，发音不佳，语言能力进展缓慢。5432140．懒惰，行动慢，做事没有效率。5432141．不喜爱翻跟斗，打滚，爬高。5432142．上幼儿园，仍可不能洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。5432143．上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，可不能拿笔，攀爬或荡秋千。5432144．对小伤物不敏感，依靠他人过度照料。5432145．不善于玩积木，组合东西，排队，投球。5432146．怕爬高，拒走平衡木。5432147．到新的陌生环境专门容易迷失方向。54321（四）48．看来有正常的智慧，但学习阅读或做算术特不困难。5432149．阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。5432150．不用心，坐不住，上课常左右看。5432151．用蜡笔着色或用笔写字也写不行，写字慢而常超出格子外。5432152．看书容易眼酸，特不可怕数学。5432153．认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。5432154．混淆背景中的专门圆形，不易看出或认出。5432155．对老师的要求及作业无法有效完成，常有严峻挫折。54321（五）56．使用工具能力差，对劳作或家事均做不行。5432157．自己的桌子或周围无法保持洁净，收拾上专门困难。5432158．对情况反应过强，无法操尽情绪，容易消极。54321评定结果：原始分标准分1．前庭失调（大肌肉及平衡）2．触觉过分防备及情绪不稳3．本体感失调（本体感不佳，躯体协调不良）4．学习能力进展不足或协调不良5．大年龄的专门问题感受统合综合评定：属感受统合度失调。构音器官结构与运动功能的主观评估：结构功能下颌唇部牙齿舌部软、硬腭悬雍垂呼吸构音器官结构与运动功能的客观评估：DR(pa)DR(ta)DR(ka)DR(pataka)DR(pata)DR(paka)DR(kata)口腔轮替运动速率（DR）情况：汉语构音能力测验汉语构音清晰度（%）：\37=(%)声调清晰度：韵母清晰度：声母构音清晰度：汉语构音清晰度相对年龄：汉语构音能力测验（听觉感知分析记录表）出生年月：评估日期：记录讲明：正确“\/”;歪曲：“×”；遗漏：“—”替代：实发音的拼音序号词目标音序号词目标音序号词目标音序号词目标音S1桌zh12鸡j25菇g38拔bzhuojigubaS2象iang13七q26哭k39鹅exiangqikue1包b14吸x27壳k40一ibaoxikeyi2抛p15猪zh28纸zh41家iapaozhuzhijia3猫m16出ch29室sh42浇iaomaochushijiao4飞f17书sh30自z43乌ufeishuziwu5刀d18肉r31刺c44雨udaorouciyu6套t19紫z32蓝an45椅itaozilanyi7闹n20粗c33狼ang46鼻inaoculangbi8鹿l21四s34心in47蛙1lusixinwa9高g22杯b35星ing48娃2gaobeixingwa10拷k23泡p36船uan49瓦3kaopaochuanwa11河h24稻d37床uang50袜4Hdaochuangwa注:1.评估由康复训练人员进行。2.训练对象的初次评估需逐项评估，中期和末期要紧针对初次评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估。3.在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。4.评估时应依据儿童不同年龄时期的生长发育特点进行评分。

训练计划评估报告康复功能摘要：康复目标长期目标：短期目标：训练计划训练内容