抗结核治疗知情同意书1docx

抗结核治疗知情同意书患者姓名

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病历号

床号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要进行 治疗。结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。治疗潜在风险和对策医生告知我抗结核治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状 态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险：1）胃肠道刺激；2）肝、肾功能损害；3）血细胞减少；4）精神兴奋；5）步态不稳6）麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；7）视神经炎、视力模糊、视力减退；8）过敏反应；9）头痛；10）发热；11）呼吸困难；12）肌肉疼痛；13）皮疹；14）周围神经炎；15）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及 家属特别注意的其他事项，如 等特殊风险或主要高危因素，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治 疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情 预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。医生签名 签名日期 年 月 日患者或患者授权人签名 签名日期 年 月 日抗结核治疗知情同意告知基本内容一、异烟肼的不良反应：1、周围神经炎，如四肢的感觉异常，无力等；2、对中枢神经系统的影响，如有欢欣，记忆力减退，注意力不集中，头痛，头晕，失眠，嗜睡甚至精神异常，有癫痫史或精神病史者可能会诱发原病；3、对肝脏的毒性作用；4、可能出现视神经炎、肌肉抽搐、排尿困难、粒细胞减少、药疹、男性乳房发育、窦性心动过速等。二、利福平的不良反应：1、肝脏损害，表现为转氨酶升高或黄疸，有肝胆疾病、老年、儿童、孕妇、酗酒、营养不良及糖尿病患者易于发生。与异烟肼或吡嗪酰胺合用更易发生。2、胃肠道反应，表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。3、皮肤综合征，表现为皮肤发红，皮疹，常有眼红和流泪，并伴有发烧。4、流感样综合征，表现为寒颤、发热、乏力、头痛及胃痛等。5、呼吸道反应，表现为气促、呼吸困难、哮喘及休克；6、肾功能衰竭、血小板减少、急性胰腺炎、出血或骨软化症，并有致畸胎的作用。三、链霉素的不良反应：1、过敏反应，表现为皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增多症，也可发生过敏性休克。2、急性毒性反应，表现为麻木、头晕、耳鸣等，还可出现舌颤、四肢抽动。较少见的毒性反应有运动失调、头痛、乏力、失眠、眼部感觉异常、恶心、呕吐、大汗、呼吸困难、意识不清等。3、慢性毒性反应，主要有：1）损害第八对颅神经产生永久性听力降低或耳聋以及眩晕、走路不稳等表现；2）损害肾脏产生管形尿和蛋白尿；3）局部刺激，肌肉注射处可有疼痛及肿胀，少数可发生无菌性脓肿；4）骨髓的抑制如粒细胞减少症、血小板减少症、再生障碍性贫血以及全血细胞减少症；5）其它如多毛证、结膜炎、唇指感觉异常、关节疼痛、欣快、精神异常、中毒性脑病、周围神经病变、发生视野缺损、中心暗点、心肌炎等。四、吡嗪酰胺的不良反应：1）肝脏损害，表现为转氨酶升高或黄疸；2）关节痛，主要发生在大关节；3）恶心、呕吐、腹部不适等胃肠道反应；4）尚可引起高尿酸血症，药物热、皮疹及感光过敏等。五、乙胺丁醇的不良反应：1）球后视神经炎，视力减退和辨色困难；2）其他如胃肠道刺激症状、头痛、血管神经性水肿、末梢神经炎增加癫痫病人的发作次数、关节痛、眼窝痛、肝功能异常、粒细胞减少及月经紊乱等。六、对氨基水杨酸的不良反应：1）胃肠道刺激症状，表现为腹部不适、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等，个别可引起胃溃疡及出血；2）肝脏损害，表现为转氨酶升高或黄疸；3）过