低钾血症诊断路径共30张课件

低钾血症诊断路径11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克低钾血症诊断路径低钾血症诊断路径11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克低钾血症鉴别诊断钾的分布总量3500mmol细胞内液98％150mmol/L细胞外液2％血清0.3%一个国家的出路在哪里？在青少年身上。百年前，梁启超说：少年富则国富，少年强则国强，少年雄于地球则国雄于地球。可见一个国家要想屹立于世界强国之林，青少年永远担当着重任。那么，作为青少年首先就要有理想有责任感，有担当才能承载重任。但是现实并不乐观。虽然我们都把希望寄托在孩子身上，可是我们却没有更好的教给他们如何才能承担责任。社会进步了，经济水平提高了，人们已经不必再为吃饭发愁。但由于人们的整体素质太低，他们只看眼前利益不看以后的发展，尤其农村的初中叛逆期的孩子，父母要出去打工，他们认为有钱就有一切，留守儿童越来越多，再有自实行计划生育后，孩子越来越少，多数家庭只有一个孩子，父母没时间管教，爷爷奶奶管不了或舍不得管，就只是一味地为孩子提供所有他想要的东西，成为无原则的溺爱，养成孩子娇纵任性的坏习惯。孩子就有了这样的认知：反正父母就是在给我挣钱，什么都会给我准备好，我怕什么，有的花就行。买衣服要名牌，不买就哭闹准成；花钱要比较，不能比别人拿的少，只会多；学习差点没关系，爸妈不会怎么着，就一个宝贝。只要需要，父母就会满足，完全不必自己去奋斗。有这样的想法怎么可能有远大的理想和目标，怎么会有责任感。而偏偏有的父母们也认为在物质上满足孩子，只要身体健康就是对孩子好。作业完成了吗？不知道；学校表现如何呢？不清楚；打架斗殴怎么处置？我的孩子没挨欺负就好；想让孩子成才吗？当然想。进行人生观价值观道德观的教育引导了吗？怎么引导？将来他差不了。可是没有父母的语言行动的引领，孩子就只满足在现状中，不思进取。因为他们为什么学习，为谁学习？将来想干什么？孩子不知道。父母不引领，认为“船到桥头自然直”，到时候再说吧，唉！有思想的人怎么能像猫狗一样只喂食就行呢？家长们没有时间考虑这些吧，交给学校就好了。但是家庭教育缺失，学校就全能弥补吗？非也。在学校中（以我校的九年级学生为例），学习好的学生毕竟是少数，百分之八九十的学生脑中是糨糊，在学校的表现各式各样，但有一点是相同的，那就是对学习都没有太大的兴趣，甚至厌学。他们把学校当做监狱。每天都处在强迫学习中，没有严格的时间观念：上课铃响了，却还在喧闹的像集市；下课铃还没响，却已经抓耳挠腮，坐立不安。那些学习成绩不好的，每天一上课，就开始犯困，头一低，眼一闭，有的就开始会周公；要不就暗中传纸条聊天或约会；还有的就偷着前呼后应的说小话。等下课了，就齐齐的排在教室外面无精打采的晒太阳，或者趴在桌子上小憩。只有几个人精神抖擞的打打羽毛球，扔扔沙包，踢踢键子。不然就趁着午间休息或早晨或晚上或课间等打架生事。但是一说看电影或干别的，学生们就像大赦天下一样，高声欢呼。“张颖，你这段时间怎么了，总是萎靡不振，恍惚发呆？”“没事呀！”“真的吗？不对吧。还想瞒着什么吗？你看你这段时间总犯困，学习成绩下降了很多。”“……我就觉得没劲，不想听课，尹老师，我不想上学了。学习又不好，再说，上出来花好多钱也不好找工作。还没有不上学的挣得多呢！”“你父母怎么看呢？”“他们不管，说这是我的事，自己看着办。”这是我和班里的一个学习较好的学生的对话。从中可以反映出现在的学生没有学习动力，没有学习目标，没有理想源自于没有好的家庭教育。他们不知道学习到底为了什么。虽然老师们总是在给他们苦口婆心的做思想工作：你必须努力学习，学习是你自己的事，不是为了别人学习，别看你现在过得不错，实际上我们跟国外的差距还很大，将来你上了大学有个好工作也有了钱，那是你自己的生活，父母不会永远跟着你，而且不努力，你就只能出去打工，你扛着铺盖卷上车下车，而你的同学却开着车光鲜亮丽的走过，那是多大的差距啊，所以我们要努力。将来国家的强大还要靠你们呢！虽然这样劝，可语言苍白，社会现实明摆着知识太贬值了呀！一个小工每天都一百五十元左右，而老师们才五六十元。而且社会这个大染缸的魅力太大了。你看辍学的，走上社会，立刻鸟枪换炮，头发可烫可染，衣服咋穿都行，可以肆无忌惮的玩手机，骑着摩托车放着摇滚乐飞驰而过。上网吧玩惊险刺激的游戏没人管。而且随便找个活就赚两千元左右，随便自己花，又轻松又自由。如今国家提倡素质教育，就是不再只要求学生学习文化知识，让孩子们有更多的职业技能的学习，社会也给了人们很多的就业的机会，干什么都能赚钱，而且考上大学有能怎么样呢？国家已经不给分配工作，就靠自己的能力，我觉得我能找到一份工作，而且上大学花费那么大，出来之后也不见得能赚多少钱，所以我没有必要再去费那么大劲、吃那么多苦学习。学校可以把孩子走上社会的时间延后，尽可能的多学知识、多懂做人的道理，但学生没有远大的理想，就是过一天混一天，吃一天玩一天快乐一天。当然就别提他们会有责任感了，对家庭都没有责任感，认为父母就应该给他们付出，不付出就折腾父母，乃至有的人出言不逊，又何来对社会的责任感呢？综合这些现象我发现，家庭和社会都没有给孩子正确的导向，学校费再大的劲也没有用。所以学校的教育代替不了家庭的教育，更无法挡住社会大环境对学生的影响。那么青少年的教育到底靠谁？靠社会、家庭和学校三管齐下。要想担起社会的重任，首先家庭教育起着非常大的功用。父母是孩子的第一任导师，父母的一言一行直接影响着孩子对未来的态度，俗话说，龙生龙，凤生凤，老鼠的儿子会打洞。这直接就说明了父母对孩子的重要性。当孩子上学后，学校就开始发挥它的作用。学校不仅要教育学生学好文化知识，还要对他们进行道德观、人生观、价值观的教育，让孩子树立远大理想在教育中就占着很重要的地位。老师责任重大。但小学初中阶段的学生还没有一个很明确的人生认知，容易受外界的引诱，社会上很多不良因素就会使他们迷失方向，走向歧途，因此社会更应该担负起对青少年的正确的引导。家庭学校社会是环环相扣、相辅相成的，任何一个环节的教育缺失都会造成无法挽回的损失。人生教育、理想教育、责任教育都是我们应该教给他们的。我认为初中的学生最缺乏的就是理想教育，因为一个人没有理想就如大海中的航船失去方向。人生没有目标，就没有前进的动力，没有动力就没有学习下去的兴趣，因此，引导学生有正确的人生方向非常重要。只有有了理想，他才能为之努力奋斗，才能有羞耻心，责任感。英语课堂是语言实践的课堂，也是培养学生创新精神和创新能力的阵地。目前我们的英语课堂教学，师生之间缺乏实质的互动,课堂气氛不够活跃，学生的素质和创新能力与教学脱节。那么如何使一堂英语课生动、愉悦，让学生充分发挥主观能动性，让课堂始终充满乐趣，这就要求我们对英语课教学有所创新。一、英语创新教育的三个特性全体性:英语创新教育要面向每一位学生，而不是单独的或某一个。我们采取科学的策略，对他们进行适当的教育，他们的创造潜能才能得到激发，并具有创新精神和创新能力。因此，英语创新教育不应只是面对少部分精英的教育，而应当是让不同层次的学生在不同的层面上保持学习英语语言的积极性，并获得不同程度的创新才能的大众化教育。全面性：创新是一种综合性的素质。因此，英语创新教育应成为一种全面综合性的素质教育，即在对学生进行英语语言基本知识的传授和言语技能训练的过程中，要注重智力因素与非智力因素的开发，做到与其他各门学科的相互渗透，充分挖掘学生的创新潜能，着重实践能力的培养。创新性：新教育的目的就是要培养出大批具有创新意识、创新精神和创新能力的高素质人才。要通过教育观念创新、教学内容创新、教学模式创新、教学方法创新和评价方式创新，全面实现英语学科教学目标，最终让学习者实现创造性运用英语语言进行交际的能力。二、英语创新教学的方法与措施（一）构建民主、平等、愉悦的英语课堂1．教师应敢于放下权威，转变角色。从前在课堂上我们老师是主角，然而现在倡导新的学习方式：自主的、探究的、合作的、愉快的教学模式。教师应特别注意不要顽强地表现自我，要强调让学生选择性地学习，要给学生留有空间。2．教师应大胆处理教材，开拓创新。教师的提问是按照自己对教材的思考理解、自己的思路和意愿来设计的，在这种接受性的学习方式中，学生失去了提问的权利，也失去了质疑和深层的思考，最终失去了发现问题和解决问题的能力，当然更说不上创新能力的培养了。3．教师应尽量激发学生兴趣，导演课堂。课堂40分钟是学生英语获取知识的主要渠道，有效地上好一节课就得从学生的兴趣入手，兴趣是求知的导向。相反就会感到学习是一种负担。表现在课堂上无精打采注意力分散。要取得好的教学方法进行英语教学，这就要求上课时不能单独使用一种教学法，而是要针对教学实际，综合地运用各种教学法。（二）采取培养发散思维，提高创新思维能力有位名人曾说过：“好的先生不是教书，不是教学生，乃是教学生学”。有研究表明，讨论式、质疑式的教学有利于发散思维、创新思维的发展。要让学生丰富想象，积极探索求异，坚持独立见解。这就要求我们要善于挖掘教材中蕴含的创造性因素，通过设疑创设情境，给予每位学生参与的机会。让学生积极运用所学的知识，大胆进行发散创造。如：在教“过去进行时”时，出示一幅画有关一位学生在学习的情况，而旁边有他的爸爸在看报的简笔画。在出示图画时我们可以先把这位学生在干什么遮住一半，然后问：“Whatwerethechildrendoing？Whenhisfatherwasreadinganewspaper？”那么这时同学们就会进行guess，并积极发言，从而给他们提供了发散思维的机会。（三）运用电化教具，突出听说训练使用电教手段，可以增强教学的直观性；适当运用多种教具，如图画、投影、录音、flash、录像等进行多媒体教学，不但能够引起学生的兴趣和注意，使他们能够专注的学习，而且还为他们提供语言情景，通过视听，就可达到理解语言内容的目的。学生在轻松愉快的气氛中学习，学生不仅理解得快，上口也很快。这样把视觉感受和听觉感受结合起来，把语言和形象结合起来。语言和形象两者同时作用于大脑，使逻辑思维和形象思维互相作用，从而充分发挥了学生的整个身心系统的机能，提高了学习效率。时代呼唤我们高中英语教学必须实施以创新为核心的素质教育，其效果始终要接受实践的检验，既要实现培养学生的创新精神和创新意识、发展以创造性综合运用英语进行交际的能力，又要达到全面提高学生素质的标准。（河北大名第一中学）低钾血症诊断路径11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律低钾血症诊断路径共30张课件低钾血症诊断路径共30张课件低钾血症诊断路径共30张课件低钾血症诊断路径共30张课件肾对钾的排泄K+K+

98%K+

2%K+K+肾对钾的排泄K+K+98%K+2%K+K+低钾血症血清钾<3.5mmol/L>2.5mmol/L很少发生症状<2mmol/L肌无力，软瘫心电图出现异常早早期出现心率增快，房性或室性期前收缩ST段降低，T波平坦，倒置，u波出现，T波与u波相连成驼峰状出现多源性室性早搏或室性心动过速，严重者心室扑动或颤动，心跳骤停，导致阿斯综合征低钾血症血清钾<3.5mmol/L低钾血症的定义、病因定义：血清钾<3.5mmol/l。病因分类： 1.缺钾性：体内总钾缺乏导致低血钾，包括：①摄入不足；②丢失过多。 2.转移性：细胞外钾转移到细胞内。 3.稀释性：见于不适当的补液。低钾血症的定义、病因定义：血清钾<3.5mmol/l。缺钾性低钾血症－摄入不足较少作为单独病因引起低钾血症，常作为加重因素。持续2～3周每日钾摄入不足3～4克。缺钾性低钾血症－摄入不足较少作为单独病因引起低钾血症，常作为缺钾性低钾血症－丢失过多经肾失钾：★肾脏疾病（急性肾衰多尿期、肾小管酸中毒等）★内分泌疾病（醛固酮增多症、Cushing综合征等）★排钾利尿药（速尿、布美他尼、氢氯噻嗪等）★渗透性利尿剂（甘露醇、山梨醇、糖尿病等）★补钠过多（肾小管钠钾交换增强）★药物（青霉素、庆大霉素等）：机制未明，可能因改变了肾小管上皮细胞内的电位差，致排钾增加。缺钾性低钾血症－丢失过多经肾失钾：缺钾性低钾血症－丢失过多胃肠道失钾：长期大量呕吐、腹泻、胃肠引流、造瘘等。其它途径：大面积烧伤、大量出汗、放腹水、腹腔引流、腹膜透析、不适当的血液透析。缺钾性低钾血症－丢失过多胃肠道失钾：长期大量呕吐、腹泻、胃肠转移性低钾血症病因：（1）酸中毒恢复期或碱中毒，pH每升高0.1，血钾约下降 0.7mmol/l；（2）使用大量葡萄糖，特别是同时给胰岛素；（3）周期性低钾麻痹：常显遗传病；（4）急性应激（肾上腺素分泌过多，致钾进入细胞内）；（5）棉籽油、氯化钡中毒；（6）使用叶酸、维生素B12治疗贫血，新生红细胞迅速利用钾；（7）输冷存洗涤过的RBC；（8）低体温（钾进入细胞内）。转移性低钾血症病因：稀释性低钾血症见于不适当的补液。稀释性低钾血症见于不适当的补液。血清K<3.5mmol/L血清K<3.5mmol/L否是稀释性？是否转移性？是否缺钾性！尿K<20mmol/d尿K>20mmol/d经肾丢K摄入不足肾外丢K代酸代碱下消丢K•••上消丢K大量出汗•••代酸I、IIRTA酮症酸中毒乳酸酸中毒代碱血压不高BartterGitelman利尿剂醛固酮增多症血压高假性？低钾血症诊断路径★血WBC>50x10E9/L★血标本在常温下保存1h以上→大量K被WBC摄取转移性低钾血症病因：（1）酸中毒恢复期或碱中毒，pH每升高0.1，血钾约下降0.7mmol/l；（2）使用大量葡萄糖，特别是同时给胰岛素；（3）周期性低钾麻痹：常显遗传病；（4）急性应激（肾上腺素分泌过多，致钾进入细胞内）；（5）棉籽油、氯化钡中毒；（6）使用叶酸、维生素B12治疗贫血，新生红细胞迅速利用钾；（7）输冷存洗涤过的RBC；（8）低体温（钾进入细胞内）。血清K<3.5mmol/L血清K<3.5mmol/L否血皮质醇升高正常或降低Cushing综合征肾素－醛固酮高肾素＋高醛固酮继发性醛固酮增多症低肾素＋高醛固酮原发性醛固酮增多症低醛固酮Liddle综合征肾上腺酶缺陷••••••血皮质醇升高正常或降低Cushing综合征肾素－醛固酮高肾素Bartter综合征与Gitelman综合征1962年，FredericBartter首先报道2例肾小球旁器增生伴高醛固酮血症、低钾性代谢性碱中毒的病例。1966年，Gitelman报道3例高肾素、高醛固酮血症，低钾性代谢性碱中毒，低镁血症，低尿钙的病例。Bartter综合征与Gitelman综合征1962年，Fr

早期有些文献将Gitelman综合征视为Bartter综合征的一个较轻的变异型常染色体隐性遗传病，有散发性的报道早期有些文献将Gitelman综合征视为Bar发病机制髓袢升支粗段（Bartter）or远曲小管（Gitelman）离子转运蛋白异常

钠重吸收障碍

钠、水丢失血容量下降

RAAS激活

高肾素、高醛固酮血症 钾离子丢失

肾小球旁器增生髓袢升支粗段：吸收30-35％滤过的Na远曲小管：吸收5％滤过的Na发病机制髓袢升支粗段（Bartter）Batter综合征分型表现型突变基因基因位置突变蛋白蛋白位置I型出生前发病，病情严重SLC12A115q15–21Na+–K+–2Cl–

共转体,NKCC2髓袢升支粗段II型KCNJ111q24–25K+

通道,ROMKIII型经典型CLCNKB1p36Cl–通道,ClC-KbIV型Bartter综合征合并耳聋BSND1p31Barttin(ßsubunitofClC-Ka/ClC-Kb)髓袢升支粗段/内耳Gitelman综合征：突变发生在在远曲小管。－SLC12A3(16q13)钠氯共转运体TSC(NNCT)－CLCNKB(1p36)氯离子通道CIC-KbBatter综合征分型表现型突变基因基因位置突变蛋白蛋白位置流行病学患病率：Bartter1/1,000,000～1/100,000无种族倾向无性别倾向年龄： Barttersyndrome：出生前、婴幼儿，也可青春期发病，与突变严重程度相关

Gitelmansyndrome：青春期及之后发病

流行病学患病率：Bartter1/1,000,000～1/临床表现症状严重程度取决于基因变异的严重程度羊水过多、宫内生长停滞（Barttersyndrome）智力低下、生长迟缓（Barttersyndrome）多尿口渴呕吐乏力、抽搐、心悸Gitelmansyndrome症状多较轻，甚至无症状临床表现症状严重程度取决于基因变异的严重程度查体血压正常或偏低在Bartter综合征中，有佝偻病的报道。1997年，Madrigal报道了CostaRica的20例Bartter综合征，16例有特殊面容：三角形脸、大眼睛、招风耳。9例有斜视。感音神经性耳聋（Bartter综合征）查体血压正常或偏低实验室检查低血钾、高尿钾高醛固酮、高肾素血症代谢性碱中毒Barttersyndrome：高尿钙→肾结石血镁正常Gitelmansyndrome：低尿钙 低血镁肾功能不全极少见实验室检查低血钾、高尿钾比较Bartter综合征Gitelman综合征发病位置髓袢升支远端小管发病年龄出生前、婴幼儿期儿童晚期或成年人生化改变血镁可能降低血镁降低尿钙可能增高或正常尿钙减少分子机理NKCC2,ROMK,CICNKB钠氯转运体功能肾脏浓缩功能严重受损肾脏浓缩功能轻微受损GFR可以正常或降低GFR正常比较Bartter综合征Gitelman综合征发病位置髓袢升治疗补充钠、钾、钙、镁，纠正电解质紊乱醛固酮拮抗剂（螺内酯）ACEI吲哚美辛生长激素肾移植可使病情缓解治疗补充钠、钾、钙、镁，纠正电解质紊乱低血钾高血压综合征原发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症恶性高血压和肾血管性高血压肾素瘤伴有水肿的继发性醛固酮增多症如肾病综合征、肝硬化腹水、心力衰竭等Liddle综合征全身性遗传性Na转运异常的一部分，肾小管Na重吸收增加高血压、低血K、代谢性碱中毒、血尿中醛固酮不高某些药物如长期服用甘草、生胃酮、避孕药尿醛固酮和血浆肾素活性(两者均正常或降低)低血钾高血压综合征原发性醛固酮增多症低血钾高血压综合征高血压伴低血钾症群的鉴别血压血浆肾素活性尿醛固酮安体舒通试验原发性醛固酮增多症↑↓↑↑↓恶性高血压↑↑↑↑↑↓肾动脉狭窄↑↑↑↑或正常↑↓肾素瘤↑↑↑↑↑Liddle综合征↑↓↓无作用低血钾高血压综合征高血压伴低血钾症群的鉴别血压血浆肾素活性尿关于生长迟缓ANGII–inducedrenalvasoconstriction,alongwithpotassiumdeficiency,producesacounterregulatoryriseinvasodilatingprostaglandinE(PGE)levels.HighPGElevelsareassociatedwithgrowthinhibitioninchildren