膏方的临床-杨明霞课件

膏方的临床应用

乌鲁木齐市中医医院主任药师杨明霞

膏方，又称膏剂或膏滋药膏方是以中医理论为指导，辨证论治为基础，强身与疗疾相结合，作用明显、服用方便的中医特种保健品，是中医的一个鲜明特色。是一种外观粘稠，入口甘腴的药物剂型，是传统的八个剂型之一丸、散、膏、丹、汤、酒、露、锭之一。具有浓度高、体积小、易保存、服用方便等优点。

何为膏方“膏”指稠黏的糊状物，含有滋润的意思。膏方俗称“膏滋药”，是将中药加水蒸煮后滤渣，再浓缩熬成膏状制剂，具有滋补强身，延缓衰老，治病纠偏的作用。秦伯未尝谓“膏方者，盖煎熬药汁成脂溢二所以尝善五脏六腑之枯燥虚弱者，故俗亦称“膏滋药”，”“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义”，此为对膏方含义的恰当诠释。分类一般分内服及外用两种膏药：外用膏药是一重要的治疗方法之一。清‧吴尚先所撰的《理瀹骈文》，就是一部以膏药为主的外治法专书，书中介绍用膏药治疗内外伤之病，提供了不少行之有效的外治法。膏滋：内服的膏剂又称为膏滋。《灵枢‧五癃津液别》：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”可见其主要以补益为主，但膏方不完全局限于滋补，其亦能起到治疗疾病的作用。外用内服黑膏药软膏药成药：如传统的益母膏、二冬膏,十全大补膏、扶元和中膏、八珍膏、安胎膏、安神膏等。其组成单纯，药味不多，既有针对性，又有全面性。膏滋药：经医生辨证分析，给予处方，将药浓煎后去渣取汁，浓缩，再根据不同病情需要，加入适量的冰糖、饴糖或蜂蜜，并配以驴皮胶、鹿角胶等收膏。

膏方和膏剂有别传统的膏剂和膏方有一定区别，膏剂是处方固定的中成药，如夏枯草膏、龟苓膏、川贝枇杷膏等。膏方是根据人的体质、临床表现，由辨证施治、量体裁衣而确立的中药处方，经浓煎后掺入辅料而制成的稠厚状、半流质或冻状剂型膏方单纯是一种滋补营养品并不符合实际。应当说开膏方也要遵循中医治则与治法理论，也会用到中医的和、消、温、补治法汗、和、下、消、吐、清、温、补二、膏方的渊源及其发展简史名著《张聿青医案·膏方》《膏方大全》（秦伯未著1930年出版）《谦斋膏方案》（秦伯未著1930年出版）《冬令进补话膏方》（叶熙春）《颜德馨膏方真迹》名方琼玉膏铁瓮先生神仙秘法琼玉膏（陈晦叔服此药有验。）新罗人参（二十四两，舂一千下，为末）生地黄（一秤十六斤，九月采，捣）雪白茯苓（四十九两，木舂千下，为末）白沙蜜（十斤）上件，人参、茯苓为细末，蜜用生绢滤过，地黄取自然汁，捣时不得用铁器，取汁尽去滓用。药一处拌，和匀，入银石器或好瓷器内封用，如器物小，分两处物盛。用净纸二三十重封闭，入汤内，以桑木柴火煮六日，如连夜火即三日夜。取出用蜡纸数重包瓶口，入井内，去火毒一伏时。取出再入旧汤内，煮一日，出水气。取出开封，取三匙，作三盏，祭天地百神，焚香设拜，至诚端心。每晨朝，以二匙温酒化服，不饮者，白汤化之。此膏填精补髓，肠化为筋，万神具足，五脏盈溢，髓实血满，发白变黑，返老还童，行如奔马，日进数食，或终日不食亦不饥，关通强记，日诵万言，神识高迈，夜无梦想。宋《洪氏集验方》三、膏方与治未病2．膏方与欲病(亚健康)关于亚健康的定义：一种说法“亚健康是一种既没有疾病，又不健康的状态，是介于健康与疾病之间的一种状态。”我认为“亚健康状态是指有疑似疾病的症状，而无明确疾病的证据。”膏方对亚健康的治疗主要从以下二个方面进行：①辨体质治其本：如阴虚体质，见自觉内热，手脚心热，口干咽燥，容易失眠，大便干结，面颊潮红，怕热，舌稍红等症状，可以用滋阴填精方药；阳虚体质，见手脚怕冷，畏寒，不耐寒冷，大便稀溏，吃凉食物胃易不舒服等症状，可以用壮阳补气方药；气虚体质，见精神疲乏无力，气短，容易感冒，出虚汗，脉搏无力等，可以用益气生血方药；血瘀体质，见皮肤干燥、粗糙，皮肤有紫斑，胸胁刺痛，面色灰暗，舌有瘀斑等，可以用活血和营方药；痰湿体质，见形体肥胖，汗多，肢体困倦沉重，口舌黏腻等，可以用祛痰化湿方药；另外有一种过敏体质，见经常感冒，鼻塞，打喷嚏，容易哮喘，皮肤过敏，一抓就红等，可以用扶正脱敏方药。至于正常体质的人，阴阳平和，气血协调，不一定服膏方。②随症治疗其标：根据亚健康的常见症状论治，如睡眠障碍，加入安神定志方药；食欲不振的，加入健脾开胃方药；经常便秘的，加入润肠通便方药；腰膝酸软的，加入补肾健腰方药等等。3．膏方与已病关于已病的传变，大致有以下几种情况：①根据五行生克规律防变，其中按相生传变，有子病及母，母病及子；按相克传变，如见肝之病，知肝传脾，当先实脾。②根据病邪由表传里规律防变，如《素问·阴阳应象大论》的由皮毛一肌肤一经脉一六腑一五脏；叶天士：“初为气结在经，久则血伤入络。”初病在经在气，久病人络在血。③根据西医关于疾病的演变规律，预防并发症和后遗症，例如：WHO关于糖尿病的慢性并发症分为5类：糖尿病性眼病、糖尿病肾病、糖尿病性神经病变、糖尿病足、心血管系统并发症。但其基础病理改变主要是微血管和大血管，微血管病变主要包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、白内障及糖尿病精神病变等；大血管病变主要包括缺血性心脏病、脑血管病变及末梢动脉病变等。膏方防其传变的原则：①按制已病，防止传变；②先安未受邪之地；③祛除影响传变的病理基础。组方原则与方剂的组方原则一样，膏方亦依君臣佐使组方。君药常以补药为主。人参、冬虫夏草、河车粉等各有其功效，须针对病机正确使用。一般来说，气血虚弱用生晒参，山参，冬虫夏草等；阴虚用西洋参，铁皮枫斗，玉竹等；阳虚用红参，高丽参，河车粉等。：辨证选用滋补之品选药原则膏方的药物组成一般药物胶类药物果品类药物调味品。胶类胶类药物一般用1－3味，多为动物类药物，如阿胶、鹿角胶、龟板胶等，气虚血虚等选用阿胶；阴虚者选用龟板胶、鄨甲胶；阳虚者选用鹿角胶。果品果品类用2－4味，现在常用的如生梨、红枣、桂圆、莲子、核桃仁、芝麻和银耳等。高脂血症、高血压等用黑芝麻；便秘用黑芝麻、蜂蜜；老年肾虚、腰膝酸软用核桃肉；气虚血少用桂圆肉。脾胃功能欠佳者用饴糖；阳虚气虚者用红糖；阴虚者用冰糖；高血压、糖尿病、高脂血症等选用木糖醇、元贞糖。糖类五、膏方的适应及禁忌对象慢性病患者；亚健康人群；意欲提高机体免役功能，延年益寿者。

适应对象美体养颜－补瘦消胖、润泽肌肤健康保健－强身健体、预防疾病治疗疾病－治疗疾病、已病防变慢病管理－重在调理，促进康复

服用方法不要冒然使用膏方，因膏方较滋腻，容易碍脾生湿，在服用膏方前都要有开路方原则上服用膏方之前，先用二周左右开路方。开路方应用健脾利湿中药以通利肠胃，帮助膏方吸收。一些病员提供的症状以及医师收集的其他临床资料较为复杂，一时难以确定用药原则，先以试探方开路，经二周左右服用后作出调整，为正式开出膏方打下基础。部分人群胃肠功能良好，临床资料全面，处方思路清楚，可以直接开出膏方。

开路方1

服用季节

除了易于保藏等原因外，主要因为按四季的“春生、夏长、秋收、冬藏”的特点，冬季是封藏的季节，天气寒冷，食欲旺盛，腠理致密，进食的数量和质量需求方面，也较热天为多。《黄帝内经·素问·四气调神大论篇》说：“冬三月，此谓闭藏”。

《内经》有“冬不藏精,春必病温”之说，通过膏方，养精蓄锐，改善体质，更好地迎接下一年。

冬令正是及时进补的大好时机。

中医进补，四季皆宜。但服用膏滋药，则以冬季为宜。因为膏滋药比较滋腻，热天服用，不易消化吸收。同时一料膏滋药，一般要服6—7周，在气温较高时，容易变质。一般以冬至日起四十五天左右，即头九到六九为最佳时间。如果准备一冬服二料膏滋药，则可以适当提前。膏方适合空腹时服用，刚开始服用膏方多在晨起空腹时，一日一次，量约一汤匙（5～10克），其量不宜太多，可含化或温水冲服。服用者观察服用后的情况，慢慢地增加用量，改成早晚各服一次。如属治疗失眠的膏方，宜选在睡前半小时服用。孕妇；婴幼儿；肝炎、结核等活动期患者；各类疾病发作期患者；急性病、危重病患者。

不适宜人群注意事项忌口：服用含人参类膏方时一般忌食用萝卜，因为人参与萝卜相恶，食用萝卜，会削减其作用，另外亦不宜食用芥菜、绿豆等，绿豆能解药性；服用膏方时不宜用茶水送服；含有首乌的膏方要忌猪、羊血及铁剂，且不能与牛奶同服，停药：如服用膏方后自觉不适，如腹胀，纳差，及服药时感冒，突发急性疾病、腹泻，或服用膏方后舌苔厚腻者，食欲不振者应暂停服用。改用中药汤剂调理及解决当前患者的主要矛盾后再择期服用。注意事项服用膏方后出现腹泻现象，应注意膏方是否过于滋腻，或含有有通便作用的药物，可减量并改为饭后服用。必要时停服，改为健脾助运中药调理，消化功能恢复正常后再服用。服用膏方后出现上火现象，如齿龈、鼻腔出血，面赤生火，应分析患者是否属热性体质，膏方是否偏于温燥，宜减量服用，并可用清热泻火中药煎汤代饮，冲服膏方。注意事项某些常入膏方的中药，如何首乌、补骨脂、川楝子、黄药子等，对一些特殊体质的患者容易引起肝功能异常，故长期服用出现食欲减退、目黄或有药物性肝炎病史者尤要注意检查肝功能。一旦发生肝功能损害，应立即停药，并进行保肝治疗。服用膏方后出现过敏症状，如荨麻疹、皮肤瘙痒，应立即停药，并进行相应处理。膏方制作膏方的制作与加工浸泡对配好的膏方进行分拣、归类、药材和辅料投入洁净无菌布口袋中，放入洁净不锈钢桶内，贴签，加自来水，加至盖过药材约15厘米，浸泡4~6小时，其间不断翻动，使药材完全浸透。其他贵重药材及胶、糖等辅料另放。上述过程注意不宜使用铁器。煎煮一般先用武火煎煮药物，待沸后改用文火，保持微沸，约煮2－5小时，过滤取出药液，药渣续加冷水再煎，第二加水量以浸没药材即可，如法反复煎煮三次，合并药液，静置0.5~1小时，四层纱布过滤三次，袪除药渣。浓缩将上述药液再用武火煮沸，文火熬制，使药物浓稠。在煎煮的过程中，宜用木竹工具及时搅拌，以防止其烧焦及融合成块。至药液成稠膏状，用竹筷取药液滴于干燥皮纸上，以滴膏周围不见水迹为度，谓之清膏。此外，如果用人参、西洋参、冬虫夏草等贵重药品，应另用小火浓煎取汁兑入，可将其研成极细粉未，于收膏时调入，可防止浪费，更好地发挥药效。收膏将到收膏时，将胶类的药物先用黄酒烊化（如属肝病患者则不宜使用料酒），以去其腥气，并与适量的糖、蜜一起放入原先所煮的药物中，用小火熬煮并不断用筷子搅拌和匀，致“滴水成珠”则膏成。储藏以前储藏膏方都多用瓷器，现多使用洁净干燥灭菌的玻璃器具，不可用金属容器存放，以防发生化学反应。膏汁装瓶应待完全自然冷却后再加瓶盖密封，以免水蒸气冷凝后流回膏滋表面，久储后易产生霉变现象。可置紫外线消毒后放置一夜，然后放入冰箱中冷藏(0~5℃)，以利较长时间的保存。如遇冬令气温连日回升，可隔水高温蒸烊，但忌直接将膏锅置炉火上烧烊，这样会导致裂锅和焦底。不要每次更换一只汤匙去取膏，避免反复将水份带进罐里，使发霉变质。应该放一只固定的汤匙在罐里。不良反应及处理------善后方由于处方组织者的经验及膏方加工程序欠规范等，可能存在一些隐形质量问题。个别人产生腹胀、纳呆、腹泻、口腔溃疡、口鼻少量出血等，可能是由于使用滋阴、活血、祛风湿，温燥等药不当引起。可与处方医师联系，获取指导。或由处方医师开具相关小复方与膏方同时服用，解决上述弊端。不要将膏方轻易丢弃。拟膏方要点

调补五脏，独重脾肾在拟制膏方补五脏时，一般重点在于补脾肾二脏，脾肾二者为先后天之本，考前人治虚劳之经验，基本上都从脾肾方面着手，所以膏方中常用人参、西洋参、党参、白术、茯苓、山药、熟地、菟丝子、肉苁蓉、鹿角胶、黄芪等药，补先天以充养后天，补后天以滋养先天。另外补肾中之阴，可起到滋水涵木作用，补肾中之阳，又可起到补火暖土之功。动静相合，补而勿滞补以静为主，但开膏方时应动静结合，如叶熙春认为砂仁、陈皮、茯苓之属为必用之药，以防止静药过份滋腻，阻碍中焦之气的运化。补泻结合，攻补相宜服用膏方之人都以虚损为主要表现，因为虚能致邪，或邪能致虚，所以纯补的膏方相对较少，用药时应补泻结合，不能单用补药，根据病邪属性，加入适当的袪邪药物。调和气血，贵在流通开膏方时要注意调整人体阴阳气血之平衡，气血同调，以保持气血的流通，以达气机的升降出入正常。