八大类高风险作业安全许可证

三河矿业动火作业审批单编号：H 20190 申请动火时间 年 月 日 时 分 部门负责人施工单位动火地点作业内容动火人动火监护人动火时间 年月 日 时 分至 年 月 日 时 分动火危害识别

车辆伤害□机械伤害□吊装伤害□触电□火灾□灼烫□物体打击□坍塌□爆炸□中毒窒息□其他伤害：序号 主要安全措施动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。断开与动火设备相连的一切管线，加好契合要求的盲板。动火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃3物，并且已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离。4 罐区内动火点同一围堰内和防火间距以内的油罐不得进行脱水作业。305火点10米范围内严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。高处作业应采取防火花飞溅措施。电焊回路线应接在焊接件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。施工前是否准备灭火器和灭火沙在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作9业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、易燃液体的作业。其他补充措施：10

选项 确认人□□□□□□□□□审批意见：主管领导作业现场结束时间： 年 月 日 时 分动火作业结束后，现场安全确认情况：现场确认人：三河矿业爆破作业审批单编号：BP 20190 作业单位部门负责人作业地点作业内容现场爆破员现场警戒人领取炸药数量公斤领取导爆管数量枚退库炸药数量火工品库管员公斤退库导爆管数量爆破工程师枚作业时间年月分至 年月日时分作业危害识别

中毒窒息□飞石伤害□物体打击□坍塌□爆炸□冲击波□其他伤害：序号 主要安全措施爆破工是否经过专门训练，并且经考核合格取得有关部门颁发的爆破证。领取、运送车辆是否经具有专业资质机构检测试验合格，分装、分运。炮孔未经验收或不能满足爆破要求的不准装药爆破，是否契合装药条件。装药时是否使用木质炮棍。起爆前是否警戒，设置标志、信号，将设备和人员转移到安全地点避炮。爆破后须是否加强通风待炮烟排除后，是否两人进入工作面进行检查。0.3米打平行眼重新装药起爆，排除盲炮。爆破工必需最后离开爆破地点。发爆器的钥匙，是否由爆破工随身携带爆破完成后是否即时解除警戒。其他安全措施：11

选项 确认人□□□□□□□□□□审批意见：主管领导爆破作业现场结束时间： 年 月 日 时 分爆破作业结束后，现场安全确认情况：现场确认人：三河矿业吊装作业审批单施工单位(部门）作业地点和内容吊装指挥现场指挥人部门负责人

操作证编号操作证编号吊装机械名称吊物质量

编号：QZ 20190 吊装作业时间吊装危害识别序号

年 日 时 分至 年月 日 时 分车辆伤害□机械伤害□吊装伤害□触电□火灾□物体打击□坍塌□其他伤害：主要安全措施 选项 确认人有吊装作业方案（措施，按规则开展了安全技术交底，作业人员应穿戴1 □合格的劳保用品。吊装操作人员经过厂区内部培训，指挥人员、司索人员持有有效的资质证书；指挥人员应佩戴鲜明的标志，并且按规则的联络信号统一指挥作业人 员应坚守岗位。作业现场应设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域。 □用定型吊装机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）进行吊装作业，遵4 □守该定型机械的操作规程。吊装作业人员应严格执行“十不吊”规则。 □□吊装机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）应保证完好状态。 □□吊装作业现场遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停滞作业。 吊装绳索缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，作业高度和转臂范围10 □应与架空线路保持安全距离。其他安全措施：11审批意见：主管领导：吊装作业现场结束时间： 年 月 日 时 吊装作业结束后，现场安全确认情况：现场确认人：三河矿业高空作业审批单编号：GC 20190 工程名称部门负责人施工单位（部门）作业地点作业内容作业类别作业高度施工单位监护人现场人员姓名施工区域监护人派工单位监护人作业时间年月 日时 分至 年月 日 时 分作业危害识别机械伤害□伤害：触电□火灾□灼烫□物体打击□坍塌□其他序号1主要安全措施作业人员身体条件契合要求。选项□确认人2作业人员着装契合要求。□3作业人员佩戴安全带。□4作业人员携带工具袋，一切工具系有安全绳。□5有毒气体环境或密闭空间高处作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。 □6现场搭设的脚手架、防护围栏契合安全规程。□7垂直分层作业时中间有隔离措施。□8梯子和绳梯契合安全规程。□9在不承重物上作业时是否搭设并且站在固定承重板上。□10高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。□1130米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。其他安全措施：□12审批意见：主管领导：高空作业现场结束时间： 年 月 日 时 高空作业结束后，现场安全确认情况：现场确认人：三河矿业设备检修作业审批单编号：JX 20190 检修设备名称部门负责人检修单位检修地点检修内容检修人员现场监护人作业时间年月日时 分至 年月 日 时 分作业危害识别车辆伤害□吊装伤害□触电□火灾□灼烫□物体打击□序号坍塌□ 爆炸□中毒窒息□其他伤害：主要安全措施选项确认人1已关于作业人员进行必要的安全教育。□2已检查使用的检修工具、安全防护用具均契合要求。□3已切断检修设备上的电源，并且在电源开关上挂“禁止合闸有人工作”标志牌，并且加锁。□4一切与检修设备有联系的阀门、管线已加盲板隔离。□5清理检修现场的杂物、物料、设备器具，保持安全通道畅通。5清理检修现场的杂物、物料、设备器具，保持安全通道畅通。□6作业现场设专职监护人，互保联保措施已落实。□7临时用电契合安全规则。□8已编制设备检修安全技术措施，并且制定检修事故应急救援预案。□9作业现场夜间有充足照明，设置夜间警示灯。□10外来施工单位已办理安全管理协议书及相关手续。□11审批意见：主管领导：设备检修开工前，生产车间或运行岗位当班班长补充意见及查验签字：年月 日 时 分工作结束，检修单位给生产运行岗位安全技术交底：完工验收： 年月 日 时 分 检修负责人签字： 生产车间负责人签字：三河矿业进入受限空间作业审批单部门负责人作业单位

设备名称许可证申请人监护人

编号：SX 20190 作业时间作业危害识别序号

年月 日 时 分至 年月 日 时 分机械伤害□触电□火灾□灼烫□物体打击□坍塌□爆炸□中毒窒息□其他伤害：主要安全措施 选项 确认人一切与受限空间有联系的阀门管线加契合规则要求的盲板隔离列出盲 板清单，并且落实拆装盲板责任人。设备打开通风孔进行自然通风温度适宜人员作业必要时采取强制通风 或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。设专人监护。类与该设备有关的试车试压或试验工作在同一受限空间内不应进行交 □叉作业，如必要时，必需采取避免相互影响、伤害安全措施。作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。□检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 □使用的一切电气设备必需安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安，并且做到“一机一闸一保护。 □金属容器和潮湿、工作场地狭窄的受限空间作业照明电压不大于12V；严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘□板上，同时保证金属容器接地可靠。作业监护措施：是否配备消防器材救生绳、气防设备、安全三角架。 □发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必需佩戴隔离式防护面具进行设备抢救，并且至少有一人在外部做好联络、监护工作。 □审批意见：主管领导：受限空间作业现场结束时间： 年 月 日 时 受限空间作业结束后，现场安全确认情况：现场确认人：三河矿业临时用电作业审批单编号：Y 20190 工程名称施工地点电源接人点临时用电人

施工单位工作电压电工证号从 年月日 时 分至 年月 日 时 分作业危害识别触电□火灾□灼烫□物体打击□坍塌□中毒窒息□其他伤害：序号 主要安全措施1 安装临时线路人员持有电工作业操作证在防爆场所所使用的临时电源.电气元件和线路达到相应的防爆等级要2求临时用的单相和混用线路采用五线制临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m5m暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志,电缆埋深大于60.7m现场临时用电配电盘、箱应有防防雨措施用电设备、线路容量、负荷契合要求其他安全措施：

确认人签名□□□□□□□□□审批意见：主管领导：临时用电作业现场结束时间： 年 月 日 时 临时用电作业结束后，现场安全确认情况：现场确认人：三河矿业接触危学品作业审批单申请作业单位作业内容危险化学品名称危险化学品特性

部门负责人作业负责人现场监护人设备、设施名称危险化学品确认人

编号：WH 20190 作业时间作业危害识别序号

年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止。车辆伤害□机械伤害□吊装伤害□触电□火灾□灼烫□物体打击□坍塌□爆炸□中毒窒息□其他伤害：主要的安全措施 确认及签字已关于作业人员进行必要的安全教育。 □作业人员佩戴劳动防护用品和个体安全防护用具均契合要求。 □涉及有毒、辐射的危险化学品作业，已备好防毒面具和防辐射护品。 □作业前，已了解并且确认危险化学品危害特性、注意事项及救护知识。 □作业前，已编制事故应急预案并且配备相应的救护设备、设施。 □运输、盛装、存储危险化学品的容器，已设置鲜明标志并且配备救护器材。 运输危险化学品已取得资质，运输和押运人员已经专门培训并且取得上岗资格证；运7 □输机动车辆其排气管应装阻火器，并且悬挂“危险品”标志。存储危险化学品已经过公安部门批准，不同种类危险化学品已分开存放。 □经营危险化学品已经审查合格、登记注册并且取得危险化学品经营许可证。 □已做好危险化学品泄露时进行覆盖、收容、稀释、处理等措施。 □在盛装过危险化学品的设备、容器上作业，已分析残余物含量。 □进行危险化学品检修作业，已具有国家规则的相应资质。 □在危险化学品装置上的检修施工作业，已制定检修施工方案及安全技术措施，并且由主管领导审核批准。同时进行的其他危险作业，均已办理相应的《危险作业审批单》。 □作业完毕，现场应清理干净，不得有残留，避免污染。 □现场是否配备的消防器材、救生器材、气防装备。 □其他安全措施：审批意见：主管领导危化作业现场结束时间： 年 月 日 时 分危化作业结束后，现场安全确认情况：现场确认人：浙江新龙项目部爆破作业审批单作业单位作业地点

编号：BP 20190 作业内容领取炸药数量 公斤领取导爆管数量 枚退库炸药数量 公斤退库导爆管数量 枚火工品库管员作业时间作业危害识别

爆破安全员年月日时 分至 年月 日时 分中毒窒息□飞石伤害□物体打击□坍塌□爆炸□冲击波□其他伤害：序号 主要安全措施爆破工是否经过专门训练，并且经考核合格取得有关部门颁发的爆破证。领取、运送车辆是否经具有专业资质机构检测试验合格，分装、