安医大生殖医学课件08人工授精

人工授精人工授精(artificialinsemination)是指通过人工方式将丈夫或供者的精子注入到女性生殖道内，包括阴道内、宫颈内、宫腔内、输卵管内、腹腔内、甚至卵泡内，以帮助不孕不育夫妇获得妊娠的一种助孕方法。历史200年前，JohnHunter用注射器将一位尿道下裂的丈夫的精液注人妻子的阴道内怀孕，从此拉开了人工授精技术的序幕。19世纪，Sim对6名性交后实验结果不良的妇女做了人工授精，有l例妊娠。美国的William于1884年首例报道供精人工授精受孕。Bunge和Shermanl953年报告第一例冷冻精子人工授精的成功。人工授精技术一直到70年代才广泛应用于临床。在我国，首例冷冻精子人工授精、丈夫精液人工授精分别于1983年、1984年获得成功。优点对于轻度的不孕症疾病，例如轻度的精子活动力差，夫妻体内产生抗精子抗体的自身免疫性疾病，子宫颈的疾病，性交与射精障碍者，施以人工授精治疗每次有20%的妊娠率。精子经过优化处理再进入宫腔，可为精液不液化或宫颈因素等造成的不孕患者提供较合理地治疗办法。不需穿刺取卵，对部分不孕症患者不失为一种简单有效且经济的办法。欧美的人工授精已引发了一些社会问题：英国有“缺德医生、生子三千”的案例；美国也有类似案例：一医生用自己的精液给数百人授精，被判入狱二百余年。近年来，中国大陆这方面的工作也越来越多。不过，中国卫生部明确规定：医务人员不得向单身女性实施辅助生殖技术，包括利用精子库。各地的精子库都必须经过严格的检查，由国家卫生部统一审批并且定期复查。人工授精伦理问题原理性交时，精液存在于阴道穹窿，精子的活动力在阴道内一般只能保持几小时。一些精子在数分钟后便会穿透宫颈粘液到达输卵管的壶腹部，而其他的大多数射出的活跃精子穿透粘液后，在宫颈管腺体隐窝中可存活5～7天，并不断释放出来。精子在性交后48h内保持受精能力。最终到达壶腹部的精子数只是射出精子的1400万分之一，如果射出数亿个精子，而到达的精子数只有15～50个左右。人工授精的原理人工的方法帮助精子越过宫颈粘液的屏障增加女性生殖道内精子的数量、活力和形态正常的精子数，克服功能性的影响精子到达受精部位的因素。可以使宫颈或宫腔内的精子浓度大大提高，而到达输卵管壶腹部的精子数也会增多，从而增加受孕的机会。人工授精的三个条件足够数量和活力的正常精子；正常的排卵；至少一条输卵管通畅和功能正常。基本分类人工授精技术根据精子来源分为：

夫精人工授精（AIH）供精人工授精（AID）根据授精部位分：阴道内/穹窿人工授精（IVI）宫颈内人工授精（ICI）

宫腔内人工授精（IUI）输卵管内人工授精（IFI）腹腔内人工授精（IPI）卵泡内人工授精（IFI）AIH与AID夫精人工授精（AIH）:使用患者丈夫精子进行人工授精。供精人工授精（AID）：使用供者精子进行人工授精。AIH适应症1)男方精液正常，但不能将精液射入阴道，如尿道上裂、下裂，严重早泄、阳痿、逆行射精、不射精等;2)女方宫颈因素或存在影响性交与精子在女性生殖道运行障碍的因素，如性交时阴道痉挛，子宫颈管狭窄、粘连等妨碍精子上行;3)免疫性不育，夫妻一方或双方抗精子抗体阳性，性交后试验不佳者;4)精子精液异常，如精液量少、精子活力低下、精液不液化等;5)原因不明性不孕不育症AIH禁忌症男女任何一方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病；男女任何一方患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾病；男女任何一方接触致畸量的射线毒物药品并处于作用期；男女任何一方有吸毒等不良嗜好。AID适应症

1)男性绝对性不育，如无精症(睾丸活检未发现成熟精子者);双侧隐睾症;睾丸萎缩等;

2)男方有不宜生育的遗传性疾病，如精神病、癫痫、血友病及染色体异常等不宜生育者;

3)近亲结婚或已生育畸形儿，染色体检查有异常者;

4)夫妇间因特殊血型导致严重母婴血型不合，治疗无效，无法获得正常婴儿者;

5)在应用辅助生殖技术，如体外授精-胚胎移植过程中，发现男方原因导致失败者;

6)男方患者严重的性传播疾病，如艾滋病等。AID禁忌症女方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病；女方患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾病；女方接触致畸量的射线毒物药品并处于作用期；女方有吸毒等不良嗜好。供精者条件：年龄25-45岁，智力正常，各器官发育及功能正常，无全身急慢性、传染性疾病，内外生殖器官正常，无生殖炎症(如睾丸炎、前列腺炎等)，本人和直系亲属无遗传病与先天性缺陷，染色体核型检查正常，精子精液检查完全达标，与受精女性无血缘关系。IUI是将洗涤后的精子注射到子宫腔内，使其在女性生殖道内获能，沿输卵管到达壶腹部，与伞部摄取的卵子相遇，发生受精。宫腔内人工授精（IUI）IUI基础为了克服精子运输到受精部位的影响因素：

阴道酸度宫颈粘液的理化形状宫颈粘液内抗精子抗体等免疫物质对精子穿透的阻碍，精子到达受精部位使卵子受精所需要的数量、活力、形态等。IUI基础IUI和控制性诱导排卵(COS)的治疗同时进行，可以明显提高临床妊娠率。优点：增加卵母细胞受精的能力；提高卵泡和黄体产生的性激素的水平，改善女

性生殖道内配子受孕的生理条件；控制排卵和精子注射的时间，提高配子在输卵

管内相遇的机会；提高输卵管局部参与受精的精子的数量和质量。IUI适应证宫颈原因的不孕（粘液分泌异常、ASAB＋）；男女性生殖道畸形及心理因素导致性交不能；轻度男性少、弱、畸精，液化不良；黄素化卵泡未破裂综合征（LUFS）；轻微子宫内膜异位症；免疫性不孕（免疫珠试验检查，80%以上活动精子表面被覆抗体，或50%以上精子头部被覆抗体。不明原因的不孕（经腹腔镜检证实）；ICI治疗3～4个周期仍未怀孕者可以改用COS+IUI。指标正常值范围体积≥2.0mlPH≥7.2精子密度≥20×106/ml精子总数≥40×106活动力≥50%（a+b）或≥25%（a）形态形态正常精子≥30%存活率≥50%白细胞＜1×106/ml免疫珠试验＜50%的活动精子与免疫珠结合混合凝集反应＜50%的活动精子粘附在乳胶颗粒上指标正常值范围体积≥1.5(1.4～1.7)mlPH≥7.2精子密度≥15(12～16)×106/ml精子总数≥39(33～46)×106活动力≥40%（PR+NP）快速向前32%（31～34）%形态形态正常精子≥4%存活率≥58%(55～63)%白细胞＜1×106/ml免疫珠试验＜50%的活动精子与免疫珠结合混合凝集反应＜50%的活动精子粘附在乳胶颗粒上治疗策略制定少精子症的分类和ART治疗方案精子浓度治疗轻度少精子症≥10，<15

X106IUI中度少精子症≥5，<10

X106IUI/IVF重度少精子症≥1，<5

X106IVF/ICSI极度少精子症<1

X106ICSI引用WHO指南畸形精子症的分类和ART治疗策略精子正常形态率治疗轻度畸形精子症≥10(3)，<15(4）

%IUI中度畸形精子症≥5(2)，<10(3）%IUI/IVF重度畸形精子症≥1，<5(2）%IVF/ICSI极度畸形精子症<1

%ICSI引用WHO指南弱精子症的分类及ART治疗策略精子活力（A+B)治疗轻度弱精子症≥20，<40X106IUI中度弱精子症≥10，<20X106IUI/IVF重度弱精子症≥1，<10

X106IVF/ICSI极度弱精子症或死精子症<1X106ICSI引用WHO指南IUI禁忌证女方因输卵管因素造成的精子和卵子结合障碍。女方有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病。女方有遗传病、严重躯体疾病、精神心理障碍。有先天缺陷婴儿出生史并证实为女方因素所致。女方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。女方具有酗酒、吸毒等不良嗜好。IUI术前准备工作体格检查排除无法耐受促排卵及妊娠的内、外科疾病，明确不孕原因，除外禁忌症。

肝肾功能、乙肝两对半+丙肝抗体、艾滋、梅毒、结核、血型、血常规、凝血功能、甲状腺功能、

胸片、心电图、白带常规、生殖道病原体、生殖内分泌

男方精液常规、乙肝两对半+丙肝抗体、艾滋、梅毒、结核、血型

必要时一方或双方染色体检查签署知情同意书介绍治疗过程、成功的可能性、可能的并发症及治疗方法、治疗费用等。药物促排卵和监测卵泡发育人工授精可以在自然周期或药物促排卵周期进行，多数资料显示，促排卵周期实施人工授精治疗可以取得相对较高的妊娠率。由于促排卵治疗后多胎妊娠比例明显上升，因此应严格掌握促排卵的指征和促卵泡药物的品种、剂量，控制好卵泡发育的个数，尽可能避免多胎妊娠。一旦发生多胎妊娠，及时实施选择性减胎技术。常用促排卵方案1、CC+HCG于月经周期的第5-9天口服克罗米芬（CC），每日一次，每次50-100mg，接着口服小剂量雌激素，补佳乐4mg/d，连用7-15天。自月经周期第十天开始B超监测卵泡发育，主导卵泡直径达到18mm以上时，肌肉注射HCG10000IU。2、CC+HMG+HCG于月经周期的第3-7天口服克罗米芬（CC），每日一次，每次50-100mg，月经周期第8、第10天每日注射HMG75-150IU，自月经周期第11天开始B超监测卵泡发育，根据卵泡发育情况，隔日注射HMG75-150IU，主导卵泡直径达到18mm以上时，肌肉注射HCG10000IU。3、HMG+HCG于月经周期的第5天起每日注射HMG75-150IU，自月经周期第10天开始B超监测卵泡发育，根据卵泡发育情况，可增加注射HMG75IU，，主导卵泡直径达到18mm以上时，肌肉注射HCG10000IU。卵泡发育的监测1、卵泡监测进入监测期间后可以隔天或每天进行B超监测。卵泡成熟的征象：卵泡直径>=18mm，部分卵泡内壁可见半月形的突起，称为“卵丘征”。排卵征象：成熟卵泡消失或明显缩小或形状不规则、内部结构模糊，有时子宫直肠凹内可见游离液体。2、子宫内膜监测A型子宫内膜：呈三线状，在子宫纵切面可以看到三条线形强回声。B型子宫内膜：内膜与周围肌层等回声，中线回声可见但不强。C型子宫内膜：内膜与周围肌层相比较呈均匀的强回声。A、B型子宫内膜，厚度在8mm以上时，妊娠率相对较高。3、激素测定（1）E2：卵泡发育过程中主要分泌雌二醇，循环中95%的E2来自优势卵泡，排卵前24-36小时E2达到高峰，排卵后循环中的E2迅速下降；3天时间降到最低值，约为峰值的50%，排卵后一周左右黄体形成，E2再度升高形成第二峰。LH峰之前每个直径17mm以上的卵泡E2水平平均250-500pg/ml。（2）LH测定：卵泡成熟，E2达到高峰诱导LH峰的出现，LH峰引发排卵。血LH峰的起始在排卵前32小时、顶峰在排卵前16.5小时出现，尿LH峰比血LH峰晚出现6-7小时，与血LH水平有很好的相关性且尿LH检测快捷方便。在卵泡近成熟时，每隔4-6小时测定一次，排卵一般在尿LH峰出现的14-28小时内发生。4、宫颈评分宫颈及分泌的黏液随E2水平的变化呈现周期性变化。随着卵泡的发育，体内E2分泌增加，分泌黏液量增多，清澈透明像蛋清样，宫颈口松弛张开，拉丝度增加，出现羊齿状结晶。排卵后受孕激素作用，黏液分泌量减少，变为浓稠，形成黏液栓，宫颈口闭合。综合评分在9分以上，表现反应良好。精液标本处理精液采集

采集精液前应禁欲3-5天，手淫法采集标本到无细胞毒性的无菌容器中，要标明姓名、日期和采集时间。标本采集要完整，部分前列腺炎症或白细胞精子症患者可采用分段法采集。精液标本采集后置于25-35℃环境中，待其液化后进行处理，处理前放置时间应不超过一个小时。精子制备根据精子质量决定精子处理方式1、上游法上游法利用精子可以主动游过液体界面进入不同培养液的能力，将活动精子与死亡/不动精子、凝集精子、细胞杂质分离。此方法适用于正常精液标本，精子回收率较高，回收的精子中活动精子可在90%以上。直接上游法：（1）取试管数只，每管加入3.0ml培养液；（2）每个试管底部加入0.5ml液化后的精液标本，小心不要破坏分界面；（3）将试管倾斜45°放置在37℃、5%CO2培养箱中30-60分钟；（4）收集各试管含有精子的上层培养液，200g离心5分钟；（5）去上清，加入0.5ml培养液悬浮，备用。洗涤后上游法：（1）取适量液化后的精液，加入等体积或2-3倍体积的培养液，混匀后200g离心5分钟；（2）去上清，加入3.0ml培养液悬浮，200g离心5分钟；（3）去上清，将沉淀轻轻打散，小心加入2.0ml培养液，将试管倾斜45°放置在37℃、5%CO2培养箱中30-60分钟；（4）收集含有精子的上层培养液，加入0.5ml培养液悬浮，备用。1、密度梯度离心密度梯度离心法利用不同成熟阶段的精子与精液中其他细胞成分的密度差异，在离心力的作用下，时期分别停留在不同溶液的不同密度界面上，将其进行分离，尤其对精液十分粘稠和少、弱精患者标本有较好的分离效果。（1）在离心管地不加入1.5-2.0ml高密度精子分离液，在上层再加入1.5-2.0ml低密度精子分离液，最上层再加入1.5-2.0ml精液，每层之间要与清晰的界面；（2）300g离心15-20分钟；（3）去上清，加入2.0ml培养液悬浮；（4）去上清，加入适量培养液悬浮，加入0.5ml培养液悬浮，备用。授精的时机和次数应尽量使授精的时间接近排卵的时间。在内源性或外源性(注射hCG)LH峰值后36-