危重病人病情观察及护理共39张课件

危重病人病情观察及护理危重病人病情观察及护理危重病人病情观察及护理危重病人的观察与护理

---评判性思维的应用病情突变患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。学校德育主要任务是提高学生思想觉悟，识别是非善恶，形成一定的品德与良好道德行为，它主要是解决学生对客观事物的主观态度，即如何做人的问题。实施素质教育的根本目的，在于培养学生树立正确的人生观、价值观、世界观。全面推进以德育为核心的素质教育，必然要求学校坚持正?_的政治方向，发挥德育在素质教育中的导向、动力和保证作用。中学生正处在人生的奠基阶段，是健康人生观的可塑时期，学校理应在学生思想品德成型阶段担当重任，从素质教育的高度入手，把培育“德才兼备”的育人目标作为学校的指导思想。当前农村中学德育工作形势不容乐观，存在诸多问题。农村家庭教育中“重智育，轻德育”的片面认识依然较严重。在这种教育观念指导下，农村学生家长对子女的学习提出严格甚至苟刻的要求，至于子女有什么兴趣、爱好和能力却看不到，当行为习惯、心理健康、思想品德等方面出现问题时却视而不见、疏于引导、矫正，错过德育时机。家长过分依赖学校教育，把德育教育全推给学校，孩子在家期间放任自流。特别是近年来，农村“搓麻将”的赌博风气盛行，家长无暇顾及子女，更使家庭德育流于形式。许多家长认为只要满足孩子物质需求就行，其他的就完全交给学校，有些甚至可以说是扔给了学校。一直以来，中国人信奉古训“棍棒之下出孝子”。当子女犯错误时，农村家长往往不分青红皂白，采取简单粗暴的体罚方式，训斥一顿，棒打一通，全然不顾子女的感受。当然，农村家长有时也进行说服教育，但缺少耐心、细致的态度，未能在思想根源上去解决问题。在教育子女的方法上，农村家长还存在着重视物质给予与满足、忽略精神需求与激励。广大农村家长“望子成龙”“望女成凤”心切，不惜投入大量金钱，满足子女衣、食、玩、各方面的物质需求，借此鼓励子女积极求学，或者送子女参加数学、英语、物理等智育培训班。由于众多因素的影响和制约，导致农村中学在德育工作上成为烫手的山芋，表现出束手无策。因此我们应该着眼现实，对农村中学的德育工作有一个比较客观的思考与探索，并通过多种途径，使德育工作充分发挥传递时代精神，塑造时代品格从而为社会发展提供精神动力。一、加大班主任专业化建设力度班主任作为农村中学德育工作的骨干力量，工作压力大、待遇低，严重影响了班主任的工作稳定性、积极性；同时，对班主任的校本培训缺乏实效，班主任的班级管理水平和育人能力还与现实要求不相适应。一个优秀班主任是在实践中产生的，在活动中锻炼成长的，只有将学到的理论和实际工作相结合，才能使班主任在实践中不断发挥聪明才智，形成自己独特的工作风格和特色。抓好试点，树立榜样，以点带面，这是我们在班集体建设与班主任专业建设中的一种创新与尝试，并收到了良好的效果。二、培养一支师德师风高尚的教师队伍，增强学校德育力量学校德育工作的主要对象是全体学生，然而德育工作的主导是教师。师德如何，将直接关系德育工作的成果。所以，学校应该把针对全体教师的职业道德教育与培训纳入德育工作的范畴。有些学校的师德培训仅限于班主任等从事德育工作的专职人员；面上的学习只是流于形式的读读报纸，传达文件，很少就提高师德修养展开专题讨论与交流，更不去在典型的挖掘与培养上下功夫。需要指出的是，师德教育的目标应升华为发自内心的崇高的职业道德感、纯洁的爱心以及心灵拷问式的自省，决不能满足于遵守师德“底线”的一般要求。三、加大学生社团建设，以丰富多彩的活动促进学校德育工作共青团、少先队组织是对学生进行共产主义教育的组织，也是德育管理工作的重要组织。学生会、班委会、团支部组织开展一些有益的社会实践活动和各类竞赛，激发学生自主养成各种良好的习惯。学校要充分发挥组织的龙头作用，落实德育工作。学校支部、德育工作领导小组要加强组织工作的领导、帮助与督查，除认真抓好学生“班会”“国旗下讲话”等常规德育活动外，还要组织学生走出校门，参加各种社会公益活动，积极进行社会实践活动，如参观、访问、社会调查、尊老爱幼、义务活动等，在多样化、丰富化、经常化的活动中，展开、充实学校德育工作。四、密切学校与家庭之间的沟通与联系定期举行家长会，开办家长学校，向家长宣传教育科学方法，对家庭德育进行指导，推动家长与学校之间的沟通，协调一致地做好学生德育工作。通过交流经验，促进家长更新教育观念，提高家长教育水平，优化家庭教育环境。积极的情感和高尚的道德情操，是构成良好品德的重要因素。因此，创设富有强烈情感色彩的教育情景，使学生在特设的道德情景中受到耳濡目染、潜移默化的熏陶，从而陶冶情操、修养品德，既是德育的重要内容，又是德育的有效方法。优良的校风、班风可以使整个学校形成一种强烈而感人的气氛，优良的校风、班风能充分地发挥情景教育的功效，对学生产生巨大而无形的“渗透性”影响，从而达到“修身养性，壮情炼志”的目的。一、英语分层次教学常见的实施方法(一)分层次教学的组织学生在入校时统一参加由学校组织的入学考试,根据学生的考试成绩,按照一定的比例,将学生划分为ABC三个层次,课时按层次依次递增,进行分层次分阶段教学。其中,对报考A级考试的资格与时间也做了相应的规定。(二)评价方法在教学过程中不设期末考试,教师可根据学生的具体情况适当安排1-2次小考,以学生的过级成绩作为本人英语课程的学分成绩。同时,对教师也设立了一系列考评措施:ABC各层次的学生英语A级考试一次性通过率分别要求达到90%,80%和60%,并建立了相应的奖惩制度。二、英语分层次教学的优势与存在的问题(一)分层次教学的优势1、理论层面上的优势。首先,分层次教学符合人在发展过程中存在个体差异的客观规律。其次,分层次教学符合学生学习心理的需要,使教学要求适合学生学习的“最近发展区”,最大限度的为不同层次的学生提供了必要的学习条件和学习机会,强调每个学生都有能力理解并掌握教学内容,使所有学生都能达到学习的目标,这必然能激发学生自主学习的积极性;更重要的是,分层次教学符合高职高专英语教学以“应用为目的,以够用为度,以实用为主”的要求。2、实际操作上的优势。第一,采取分层次教学能真正做到“因材施教”,使学生从一入学就能找准自己的位置,也使教师能找到施教的着手点。第二,分层次教学通过确定具体的过级目标,有利于过级率的提高,尤其A层次班级A级考试一次性通过率可高达90%以上。第三,分层次教学有助于实行“教考分离”,教师在教学过程中可以不断地总结反思,有助于教学水平的提高。(二)分层次教学中存在的问题1、存在于学生中的问题。其一来自学生分层的心理压力:学生在一进校就被划分为不同的层次等级,容易产生“马太效应”,各层次的学生都有一定的心理压力。尤其是规定学生必须全部完成本层次的英语课时学习后,方可报考A级英语考试,大大打消了B、C层次学生的学习积极性。其二来自于对学生的管理:分层次教学班级的学生,基本上都是由几个班级,不同专业的学生组成的,这样的英语班级缺乏凝聚力和团队协作精神,增加了管理难度。再者,需要特别引起注意的是:少数学生在本班进行了一段时间的学习后,可能会发现这个班级并不适合自己,有的已经超出了本层次的能力水平,还有的却不能胜任该层次的学习,但是也得硬着头皮坚持到最后。因此,这也使我在反思:仅凭学生刚入校的一次考试成绩,是否就决定了他们在高职英语阶段学习的命运。部分通过A级考试的学生对自己有更高的要求,他们更想提高自己运用语言的能力而不仅仅是通过四级考试。2、存在于教师中的问题。由于在教学过程中不再要求学生参加期末考试,教师从一定程度上失去了对学生的约束力,教师在教学过程中会有力不从心的感觉。此外,以学生英语的一次性过级率来衡量评价教师的最终教学效果,使得部分教师在有限的课堂教学过程中,为了保证学生的过级率,忽略了对学生综合素质地培养,又回到了英语传统教学的以教师为中心的灌输式教学模式,实施应试教育。更为重要的是期末学生的评教问题,自然班时学生评教基本可以如实反映对任课教师的满意程度,但分成A、B、C班之后,学生的打分会搀杂很多其他因素。A班学生对教师的期望值过高,而B、C班学生因对自己所在层次不满或是成绩没有提高而把责任归咎于教师,故意给老师打低分,这样会影响到师生关系的和谐,不利于教学的正常进行。四、对英语分层次教学的反思(一)学生的分班管理分层次教学就是要最大限度的为不同层次的学生提供必要的学习条件和学习机会,将“因材施教”发挥到最大极限,但是学生在学习的过程中并非一成不变,所以应该建立一系列动态的学生管理体系。学生的层次划分比例可由原来的2:6:2,调整为2:5:3或3:4:3;尤其是在以理工科专业为主的高职院校,学生英语普遍较差,并且对学习英语没有多大兴趣与信心,所以C层次的学生人数比例可适当上调,再实行“滚动制”教学。根据学生本人的意愿、参考任课教师的意见,在学生中实施细微的调整,成绩好的可进入高一层次的班级,成绩差的进入低一层次的班级。A层次的学生在A级考试未通过的情况下,跟随B层次的班级一块学习,依次类推……,成绩进步的学生可以升级,退步的学生必须降级,以此增强学生的竞争意识,形成良好的学习气氛。(二)教学目标的重新定位《高职高专教育英语课程教学基本要求》中明确提出加强学生听说能力的培养。因此,高职英语教学任务的重点是培养学生实际运用语言的能力,加强听说能力培养是应用英语专业人才培养的重要目标之一。目前学生的过级率通常是检验教师教学效果的唯一标准;教师在有限的时间内为力求达到最高的过级率,忽略了对学生的全面发展。因此,现行的教学目标应该重新调整,而且在设定目标前应该科学分析有关数据,量体裁衣,切不可揠苗助长。我们应该科学、公正地评价学生和教师:不把学生的过级率作为评价师生唯一的标准;不能把部分学生对老师的评分作为考核教师的主要部分。(三)师资力量的配备1、增设专任管理教师岗位。在实施了分层次教学的学院都有深刻的体会:教务部门工作繁杂,因为分层次授课打乱了学生原来的自然班级,教务部门在教学设施的分配,教学课程的安排和学生的考试组织,规章制度的配套等方面都无疑加大了难度,学院各级领导应该大力加强对英语教改的扶植力度。因此建议:在英语教师中选派专人负责协助教务部门,共同协调管理分层次的教学工作。一是由于实施教改,英语课时大幅度缩减,英语教师有所富余;二是专任管理人员来自英语教师队伍,对英语教学中存在的问题也比较熟悉,负责学生的分班、考核等工作会更加专业细致,并能起到很好的桥梁沟通作用。2、细化教师教学。在高职英语教学中实施分层次教学,这不仅是一种教学方法,更是一种教学理念。分层次教学符合因材施教、循序渐进的教学原则。既然学生分层分级,那么教师在教学过程中也应做到专业、细化。将英语教学按照听说读写划分为四个模块,引入“模块式教学”,安排教师负责好个人所承担的教学任务,使教学工作开展得更加专业。一方面,教师要精心地设计课堂教学活动,针对不同层次的学生选择恰当的方法和手段,了解学生的实际需求,关心他们的进步,改革课堂教学模式,充分调动学生的学习主动性,创造良好的课堂教学氛围,形成成功的激励机制,确保每一个学生都有所进步。另一方面,教师之间也要多开展同行听课,学院尽可能给教师提供更多的培训学习机会,提高教师队伍的业务能力。(四)教材的选用唯物主义辩证法:事物有其共性,也有其特殊性。一套教材,特别是英语方面的教材,不可能适用于所有院校,更不可能适合各个层次的所有学生。只有认识到共性,兼顾特性才能找到合适的教材。教学中可针对不同层次的学生,选用难易适度的教材;此外,学院还可组织自己的一线英语教师根据本院校学生的基础和特点编写自己的教材。例如,在分层次教学中,可以组织教师编写C班的教材,注重基础,循序渐进。尽管高职院校的英语教学改革是一项具体而又复杂的工作,分层次教学也仍存在一些问题,但却是一种有效解决在传统班级难以开展正常的英语教学的课堂教学模式。每个高职高专院校可根据自己的学校情况和办学特色来选用或创造适合自己的操作方法。英语教育工作者在求真务实的基础上应该积极为高职高专院校大学英语分层次教学谋求更加完善的教学思路。危重病人病情观察及护理危重病人病情观察及护理危重病人病情观察危重病人的观察与护理

---评判性思维的应用危重病人的观察与护理

---评判性思维的应用病情突变患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。病情突变患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的不少病情突变－源于我们的疏忽一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。

——评判性思维不少病情突变－源于我们的疏忽不少人和单位等待事故的发生…少见事件似乎没有趋势事情发生之前无法看到我们在“安全”方面已经很努力了但是…

依然…

你做的怎么样？不少人和单位等待事故的发生…少见事件差错事故发生的瑞士奶酪理论一些事件的组合引起了事故差错事故发生的瑞士奶酪理论一些事件的组合引起了事故追本溯源-可能存在的问题观察不到位轻视病情麻痹麻木熟视无睹基本理论不牢人员配置不够，“我很忙盲目的轻信追本溯源-可能存在的问题观察不到位为什么需要评判性思维患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。为什么需要评判性思维患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要评判性思维的发展评判性思维（CriticalThinking），也译为批判性思维，是由20世纪30年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论和思维方式。其中，Critical一词来源于希腊词：“kritikos”，意思是提出问题，弄清本质，并加以分析判断。70年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培养学生具有一种反思能力和建设性批判精神。80年代初，评判性思维理论被引入了护理领域。1989年，美国护理联明（thenationalLeagueforNursing,NLN)在护理本科认证指南中将评判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标。评判性思维的发展评判性思维（CriticalThinkin评判性思维的概念运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。从护理的角度看：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、有意义的自我调控性的判断：对事物的性质、价值、精确性、和真实性等方面反思、推理：独立的分析、判断、评价、演绎、归纳的能力决策：‘相信什么’和‘做什么’评判性思维的概念运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问提高护士的评判性思维——即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。护士应善于自我提问，学会问“为什么”，提高护士的评判性思维——即提高发现问题、分析问题，解决问题的警惕以下患者---高危患者急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全警惕以下患者---高危患者急诊入院（信息受限）观察项目急危重症的快速识要点

——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）观察项目急危重症的快速识要点

——生命“八征”

（T、P、R生命体征vitalsigns生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征。生命体征vitalsigns生命体征是标志生命活动存在与体温（bodytemperature）

正常范围体温低于35℃或突然升高达40℃以上如何正确识别发热：（热程、程度、热型）把握合理尺度——什么时候需要处理？体温（bodytemperature）正常范围脉搏（pulse）

脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等。脉搏＜60次/min或＞140次/min脉搏（pulse）脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间呼吸（respiration）

观察胸廓起伏的情况。注意频率、深度和节律。呼吸困难需要慎重处置呼吸（respiration）观察胸廓起伏的情况。血压（Bloodpressure）血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。无创血压有“正常化趋势”。警惕交感兴奋所致的血压“正常”。血压（Bloodpressure）血压指血管内的血液对于单休克指数休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常

0.5为正常＝1为轻度休克，失血20％－30％

>1为休克

>1.5为严重休克，失血30％－50％

>2为重度休克，失血>50%休克指数休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常脉搏血氧饱和度的监测监测的意义:反应患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素

急慢性患者处置不同既不能盲目相信，也不可全然不顾脉搏血氧饱和度的监测监测的意义:反应患者氧合以及心率情况心电监测心电监测的意义主要的观察指标常见的心律失常有哪几种影响心电监测的因素如何提高心电监测的准确性心电监测心电监测的意义中心静脉压（CVP）正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，负荷过大中心静脉压（CVP）神志

正常神志清楚、对答如流采用格拉斯哥评分≥9分；

休克早期：病人烦躁、紧张不安；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。神志正常神志清楚、对答如流瞳孔正常瞳孔直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；观察项目：大小、对称性、对光反射异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。瞳孔正常瞳孔直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。尿量正常＞30ml/h；皮肤黏膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。皮肤黏膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；常见症状出血缺血发绀、呼吸困难低氧血症少尿、无尿疼痛烦躁——恐惧常见症状出血常见症状－出血性疾患包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。

出血的速度、量代偿程度其他脏器的危害常见症状－出血性疾患包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。常见症状－缺血性疾患心、脑等重要脏器。肺－－呼吸困难，猝死。肠道－－腹痛、便血。高凝患者：老年，妇产，长时间卧床有异物留置尤其是股静脉房颤或高脂血症、糖尿病病情好转过程中突发常见症状－缺血性疾患心、脑等重要脏器。高凝患者：老年，妇产，常见症状－发绀和呼吸困难警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。不能麻木和麻痹。严重呼吸困难不会持久。常见症状－发绀和呼吸困难警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。低氧血症低氧血症（Hypoxemia）PaO2低于正常预测值低限成年人在海平面静息时，正常范围100－0.32×年龄±5mmHg分级 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95轻度低氧血症60～79 90～94中度低氧血症40～59