如何有效预防DVT课件

如何有效预防DVT北大医学教授熊卓为我国优秀的八一女篮队员王凡25岁韩国前总统金大中您是否知道他们有一个共同之处？开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯2010年死于VTE2006年死于骨科手术后VTE1978年死于骨科手术后VTE2009年死于VTE2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束2009年死于VTE“经济舱综合症”？概念1、DVT（深静脉血栓形成）：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。2、PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。3、VTE（静脉血栓栓塞）：VTE=PTE+DVT，DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。DVT→PTE为何VTE总让我们猝不及防大约80%DVT临床上是无症状的70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死1GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205发病趋势美国每年有症状的DVT发生率145/100,000,肺栓塞为66/100,000，深静脉血栓引起肺栓塞而死亡的人数每年约20万，因DVT而丧失的劳动力每年约200万。在英国，每年发生这种症状的概率，根据年龄的不同，在千分之一到万分之一之间。目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料发病趋势由于ICU患者的DVT很多是无症状的，故实际发生率可能更高。在ICU中即使进行预防，DVT仍有较高的发生率5%。血流淤滞高凝状态血管壁损伤Virchow’s三要素&血栓形成RudolfVirchow(1821-1902)血流瘀滞1985年，Kakkar提出血流瘀滞可能是形成血栓形成的重要原因。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，细胞破坏释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间坐船坐飞机旅行，产程过长均可使血流滞缓，极易导致下肢DVT。静脉壁损伤

在生理条件下，静脉壁内细胞层提供最佳抗血栓表面，在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此他具有良好的抗凝作用，并能防止血小板黏附。内皮细胞表面还含有一种强烈抗凝作用的蛋白质C的存在内皮细胞中还含有核苷酸外酶，能抑制血小板凝集，本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，前列腺素具有强烈的抗血小板聚集和扩血管作用。血液高凝状态血液高凝状态分为先天性和后天性。100多年来，人们关注的重点是后天性因素，在近几十年来才对先天性的因素给予关注和研究。后天性高凝组织和细胞损伤---休克、创伤、手术、组织坏死和输血等药物所致---可见于长期使用雌激素所导致的血管内溶血，肝素治疗的病人有5%可产生肝素血小板抗体疾病所致---见于红细胞增多症、糖尿病、高脂血症、癌肿、妊娠和脓毒血症等ICU患者发生DVT的危险因素高龄既往DVT病史或DVT家族史恶性肿瘤严重创伤脓毒症急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分>12分手术(尤其急诊手术)转入ICU前住院时间长制动机械通气留置中心静脉(尤其是股静脉)导管血液净化治疗使用肌松剂、镇静药物、缩血管药物输注血小板血栓预防失败DVT临床表现和分型周围型中央型混合型股青肿VTE：深静脉血栓形成(DVT)

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肺栓塞

(PE)血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓塞假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有致命之虞。在肺血管原位形成血栓肺栓塞(PE)迁移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深静脉血栓(DVT)DVT与PE的联系DVT的临床可能性评估和诊断流程下肢DVT诊断的临床特征wells评分

DVT的可能性评估低度可能性

中度/高度可能性

D-dimer监测

下肢静脉超声检查

阳性阴性

阳性阴性下肢静脉超声检查阳性阴性

排除治疗排除

治疗下肢静脉超声复查

阳性阴性

治疗影像学检查

阳性阴性

治疗排除加强病情观察：双下肢的差异，对比肢体的肿胀程度、运动、感觉以及是否具有条索状压痛物，皮肤表面有无红肿；不明原因的突发的腹痛；突发的胸闷等观察要点对化验单的关注：血浆D-二聚体（D-dimer）-敏感性高特异性差

急性PTE时升高。若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。观察要点心电图最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1~V4的T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。观察要点DVT的预防机械性预防：压力梯度长袜(GCS)、间歇充气加压装置(IPC)

100%50%～80%20%~60%压力梯度：循序渐进抗血栓压力袜作用机理DVT机械预防方法早期频繁活动非常重要，但是很多ICU患者常无法进行早期充分的活动。机械预防方法可以增加静脉血流和(或)减少腿部静脉血流的淤滞。尤其对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科患者有效，可以减少DVT的发生。不增加出血的风险下列情况禁用机械预防措施：(1)充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿.(2)下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞.(3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等.药物性预防：普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)

维生素K拮抗剂(VKA)等。剂量与用法皮下注射速碧林方法用提供的注射器和针头，在远离伤口或压痛点外侧腹壁注入皮下组织。清洁注射点，提起皮肤形成皱折。剂量与用法皮下注射速碧林®方法保持皮肤皱折，垂直刺入针头至全部进入，回抽注射针栓，确信没有刺伤血管，然后注入速避凝持续10~15秒。保持皮肤皱折，并抽出针头。护理请一定重视患者的主诉（ICU护士要擦亮眼睛）护理正确的体位，一定避免小腿下垫枕，以免深静脉回流障碍主动运动文献支持主动踝部运动比被动运动更有效果鼓励深呼吸，有效咳嗽咳痰，能起床的尽早鼓励离床行走。保持患者大便通畅护理避免反复穿刺对输液静脉准确的选择，患肢禁止输液。遇到输液回血凝固时，一定规范操作。

中西医结合护理